黃志強

肝癌治療在近年來取得了明顯進步，表現(xiàn)為多種治療方法的介入，手術并發(fā)癥和病死率降低等，但目前手術切除仍然是肝癌治療的主要手段。然而，適于手術切除的病例仍屬少數(shù)。20世紀90年代出現(xiàn)了肝細胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)的射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)技術，用于不能手術或等待肝臟移植病例的局部治療，因其療效良好，且能用于第一線治療，迅速得到推廣。

我國的肝臟外科是和肝癌的治療同步發(fā)展起來的，因為當時手術切除是治療肝癌的唯一選擇，但同時肝切除是一種復雜的手術，并發(fā)癥多、病死率高，能獲得長期治愈的患者微乎其微。我國肝癌患者人數(shù)眾多，且高達80%～90%是發(fā)生在慢性肝病肝硬化基礎上的，所以很多患者在臨床發(fā)現(xiàn)時已屬晚期，無法施行手術切除，同時手術切除的死亡率亦過高，達到30%。20世紀50～60年代國內(nèi)即已明確肝癌的治療效果并不與肝切除的范圍成比例，對伴有肝硬化的患者，肝切除不宜超過50%。就世界范圍而言，直至20世紀90年代，肝切除手術的死亡率仍停留在10%左右。因而對不能切除的肝癌，各種局部治療方法逐漸出現(xiàn)，其中最值得注意的就是射頻消融治療。

1992年Rossi等首次報道了經(jīng)皮射頻消融治療技術，因其安全、有效和可重復，迅速得到了認可和發(fā)展，甚至還作為小肝癌的一線治療手段應用到可以手術切除的小肝癌的治療上。與其他局部治療方法相比較，射頻消融治療具有諸多優(yōu)點，如更完全的腫瘤壞死和更低的局部復發(fā)率等，尤其是對3cm以下的HCC，射頻消融還可能獲得與手術切除相當?shù)倪h期效果。因此，在許多情況下，面對肝腫瘤患者，外科醫(yī)生如何選擇最佳的治療手段已成為成功的關鍵。

肝癌的外科治療目前已有很大進步。上海中山醫(yī)院肝癌研究所近20年來對7566例肝癌進行治療，其3、5、10年生存率達到了56.29%、41.76%、26.70%，無復發(fā)生存率達到了63.92%、56.12%、42.97%，圍術期死亡率為1.54%[1]。巨大型肝癌手術切除亦獲得較好療效，例如解放軍總醫(yī)院對127例10cm以上巨大型肝癌行手術切除，其1、3、5年生存率分別為59.2%、42.1%和27.9%[2-3]。至于射頻消融的治療效果，西南醫(yī)院1999－2009年間對776例HCC行射頻消融治療，其1、2、3、5年生存率分別為76.8%、61.4%、43.5%、30.7%，對單發(fā)直徑＜3cm者則分別為82.7%、68.9%、62.6%、51.8%。文獻報道，射頻消融治療肝惡性腫瘤的1、2、3、4、5年總體生存率分別為81%～96%、64%～77%、46%～54%、37%～52%和18%～36%[4]。總之，大量文獻均提示，用于治療直徑3cm以下的HCC時，射頻消融可獲得接近手術切除的遠期效果，而且由于其安全性、微創(chuàng)性、美觀性和可重復性，更容易為患者所接受。目前射頻消融已不僅用于不能手術或手術后復發(fā)的HCC患者，還更廣泛地應用于能夠手術或等待肝移植患者的一線治療，施行手術切除的患者反而逐漸減少。

當然，射頻消融治療亦有限制，例如腫瘤體積的影響。直徑在2cm以內(nèi)的腫瘤，1次射頻可以達到完全覆蓋，獲得最好效果，但如果肝腫瘤直徑＞2cm，則效果欠理想。又如在特殊部位如肝表面、膈頂、大血管旁、大膽管旁、尾狀葉、膽囊旁等位置的腫瘤，也會影響治療的實施和效果。肝臟是一個血管密集的器官，血流對熱量的沉降作用是導致消融不完全和治療后癌復發(fā)的最常見原因。近年來出現(xiàn)的小肝癌射頻消融治療與常規(guī)手術切除后的遠期效果對比研究，幾乎一致提示雖然總生存率可能接近，但射頻消融治療有著更高的后期腫瘤復發(fā)率。日本長崎大學醫(yī)院的Nanashima等[5]于2010年報道對直徑＜3cm或＜3個結節(jié)的小肝癌施行肝切除144例，熱消融56例，結果顯示，肝切除的1、3、5、8年生存率分別為72%、47%、33%、15%，復發(fā)率62.5%，熱消融則分別為72%、48%、18%、0%，復發(fā)率51.8%，即單個結節(jié)的治療，切除與消融效果相當，而有2～3個病灶的小肝癌宜首選肝切除治療。國內(nèi)四川大學華西醫(yī)院的Huang等[6]于2010年將230例符合米蘭標準的HCC患者隨機分為射頻消融組和手術切除組，結果5年總生存率射頻消融組為54.78%，手術切除組為75.65%，無復發(fā)生存率射頻消融組為28.69%，手術切除組為51.30%，5年總復發(fā)率射頻消融組為63.48%，手術切除組為41.74%(P=0.0248)，結論是對符合米蘭標準的HCC，手術切除可提供更高的生存率和更低的復發(fā)率。一篇針對2000－2003年日本的全國性調查顯示，＜2cm單個結節(jié)切除1235例，消融1315例，中位隨訪期37個月，行切除和消融患者的1年和2年無瘤生存比例分別為91%、87%和46%、25%[7]，雖然觀察時間尚短，但外科醫(yī)生的觀點是趨向于手術切除。為何會出現(xiàn)這種狀況？對等候肝移植患者施行消融治療后移除肝臟的病理學研究顯示，在30例移除肝臟中，53.3%為消融不完全，在大的和中等大的血管周圍有一層尚存活的肝組織，血管壁完整，在冷灌注的膽管周圍亦有同樣改變。影響消融的主要危險因素是門靜脈支或腫瘤旁有直徑＞3mm的血管，會導致消融不完全[8]。這是當前常規(guī)介入消融治療的共同特點，而對于多個結節(jié)的HCC，現(xiàn)行的肝段和亞肝段切除能夠消除更多的癌旁結節(jié)而致較低的復發(fā)率。

消融不完全、復發(fā)率高、3cm限制、重復消融、特殊部位困難可能是射頻消融作為局部治療方法的固有缺陷，若要突破此瓶頸，則必須超出局部治療的限度。但如果從觀念上改變，也可能帶來不一樣的效果。例如，不僅僅將射頻消融作為一種局部治療技術，而是作為外科醫(yī)生手中的另一把手術刀，因為外科手術刀并沒有固定不變的形狀，只是必須遵循外科治療的理念，以求達到外科手術治療所謀求的效果。姜凱[9]等就此提出了新的觀念和系統(tǒng)設想，并進行了相關的實驗及臨床研究，使這一問題得到了進一步闡明。

首先，按照外科治療原則，徹底的外科消融治療必須一次完成。以往的消融在開放手術時施行，而現(xiàn)在則常規(guī)在腹腔鏡輔助下施行，因為在全身麻醉下，患者可以耐受更高的熱消融強度和更長的消融時間，以確保能按術前的設想完成治療計劃。而且在腹腔鏡下可以即時處理可能發(fā)生的嚴重并發(fā)癥如出血、膽漏等，同時可避免毗鄰臟器的損傷，以最大可能地降低創(chuàng)傷程度，增加手術安全性，這是微創(chuàng)治療的原則。

其次，提出利用熱傳導效應(heat conduction effect，HCE)提高腫瘤邊緣的組織溫度，克服熱沉降效應(heat-sink effect，HSE)的不利影響，以此達到對毗鄰大血管處腫瘤的完全消融，并對主要膽管進行最大可能的保護。

第三，針對熱消融過程中熱量隨較粗的血管內(nèi)血流流失的現(xiàn)象，提出稱之為熱河流效應(river-flow effect，RFE)或熱灌溉效應(heat-irrigate effect，HIE)的觀點。結合門靜脈解剖學特點，提出河流效應會使熱量傳播至荷瘤區(qū)域的正常肝組織，使肝段或亞肝段的組織細胞變性、凋亡、萎縮，從而擴大熱消融的毀損范圍，并可能降低射頻消融治療后的復發(fā)率。當然，為追求對較大肝癌的一次性完全消融，局部的高溫與持續(xù)時間延長又會使這種過多的熱沉降流失熱量對區(qū)域性正常肝細胞功能造成嚴重影響，即河流效應的負面作用，尚有待進一步的實驗與臨床研究加以改善。

目前，該課題組在微創(chuàng)腹腔鏡手術輔助下選擇最適當?shù)倪M針途徑，已達到對特殊部位如尾狀葉、膽囊旁等腫瘤的一次性完全消融處理[10-11]。預計肝臟外科與消融技術的結合，有可能進一步提高HCC微創(chuàng)治療的效果。

當前隨著術前肝臟儲備功能評估在臨床的廣泛應用，以及隨著影像診斷技術的發(fā)展，多層螺旋CT的普遍使用，對發(fā)生在特殊部位的HCC術前可進行肝內(nèi)結構影像的三維立體重建，再加上術中螺旋CT與腔鏡超聲的聯(lián)合定位及監(jiān)測，使術中精準定位和射頻電極的精準置放成為可能，因而能獲得最有效的消融治療效果。

總之，將微創(chuàng)外科和外科消融兩種理念結合，有可能促使HCC的治療得到進一步的提高和發(fā)展。另外，需要特別關注的是肝內(nèi)膽管癌的問題，此類型的腫瘤在全球范圍內(nèi)有發(fā)病率增加的傾向，但其治療效果較HCC更為嚴峻，轉移發(fā)生率和復發(fā)率均較高。對于此類患者，射頻消融的作用如何，是指征或是禁忌，仍有待確定。

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