張英軍，王 軍

(1.天津中醫(yī)藥大學研究生學院，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300193)

王軍治療糖尿病足壞疽

張英軍1，王 軍2

(1.天津中醫(yī)藥大學研究生學院，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300193)

王軍教授對糖尿病足壞疽的病變特點、致病機理、內(nèi)服外敷中藥的合理使用等諸多方面有著獨特的認識和深入研究。王軍對典型糖尿病足壞疽的診治過程，闡釋了王軍教授“固本箍毒、祛腐生新”治療糖尿病足壞疽之思想內(nèi)涵。

消渴；固本箍毒；祛腐生新

糖尿病足(diabeticb foot)指糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及不同程度的血管病變而導致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的損傷。全球約15%糖尿病患者中在其生活的某一時間發(fā)生過足潰瘍或壞疽，糖尿病足造成的截肢是非糖尿病患者的15倍[1]。王軍教授，從事糖尿病足壞疽的中西醫(yī)結(jié)合診治及研究二十余年，強調(diào)以辨證論治為基礎(chǔ)，注重繼承創(chuàng)新，在遵循張庚揚[2]老主任的“全身綜合治療與及時局部處理相結(jié)合的中西醫(yī)結(jié)合療法”，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學和中醫(yī)學對糖尿病足病機、病理的認識和治療的基礎(chǔ)上，提出糖尿病足以“本虛標實、毒浸迅速、腐肉難去、新肌難生”為特點，以“固本箍毒、祛腐生新”為治療原則[3]。注重疾病的臨床分期，綜合運用中醫(yī)中藥，內(nèi)外兼治，方法多樣獨特，通變相宜，屢起沉疴。現(xiàn)以恩師診治思想為指導，經(jīng)治1例糖尿病足壞疽患者，最終患者痊愈出院，有所體會，簡述如下。

1 病案舉例

袁某，女，66歲，2012年10月以“右足第四趾發(fā)黑半月”收入院。糖尿病病史10年，高血壓病史7年，高脂血癥病史6年。入院時患者神志清晰，發(fā)熱無畏寒，體溫38.8 ℃，口渴煩躁，抱膝而坐，便秘溲赤，舌暗紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。右足全足發(fā)紅腫脹，皮溫高，皮質(zhì)光亮，毛發(fā)變細稀疏，趾甲增厚有甲脊，足背脛后動脈搏動微弱。第四趾發(fā)黑壞死，足背可見約2 cm×2 cm壞死區(qū)，瘡面滲出物較多，膿液黏稠呈咖啡色、有異味，跖趾關(guān)節(jié)處觸痛明顯，有波動感，按之應(yīng)指。完善檢查示：白細胞12.6×109/L，空腹血糖14.6 mmol/L，三酰甘油4.7 mmol/L，ABI比值0.3，分泌物培養(yǎng)銅綠假單胞菌，右下肢血管彩超提示股、動脈不全閉塞，斑塊形成，血流減慢，脛前、脛后動脈血流信號微弱。

基礎(chǔ)治療：以相應(yīng)藥物控制血糖、血壓及血脂；根據(jù)創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)結(jié)果選用敏感的抗生素；靜滴銀杏達莫注射液、前列地爾注射液以改善微循環(huán)。

治療第1周 內(nèi)治法：消疽Ⅱ號方。外治法:予以神經(jīng)阻滯麻醉，在右足第四趾足底跖趾關(guān)節(jié)處做“Ⅴ”型切口，排出膿液，傷口撒布五虎丹，填塞黃連膏紗條引流，壞死足趾及趾縫外敷地榆油，足背箍圍金黃膏，每日1次。

治療第2周 患者低熱，體溫37～37.5 ℃。全足腫脹減輕,足背皮膚顏色暗紅，傷口滲液減少，但引流不暢，遂行祛腐清創(chuàng)術(shù)。行“Ⅴ”型切口切除第四趾及跖趾關(guān)節(jié)，創(chuàng)面3 cm×3 cm×2 cm大小，修整斷端骨面，清除皮下壞死組織、壞死肌腱。創(chuàng)面用丹黃消炎液熏洗傷口，每日1次，外敷黃連消腫膏紗條，摻入八二丹。繼服消疽Ⅱ號。

治療第3、4周 患者體溫正常，患足間歇疼痛。患足腫脹明顯好轉(zhuǎn)，皮紋皺褶，創(chuàng)面晦暗，滲液黏滯，散在腐肉軟化，散在新生肉芽，部分皮緣潛行發(fā)黑，每間隔3 d行蠶食清創(chuàng)術(shù)。用丹黃消炎液浸泡6～8層紗布濕敷創(chuàng)面，創(chuàng)面間斷撒布α-糜蛋白酶及九一丹，生肌止痛膏紗條外敷，每日1次。停用抗生素。繼服消疽Ⅱ號。

治療第5、6周 患足疼痛明顯減輕，無腫脹，皮溫微涼，創(chuàng)面2 cm×2 cm×2 cm大小，腐肉盡脫，鮮活肉芽增多，上貼一層白色薄脆偽膜，定期清除創(chuàng)面異物。足背皮緣包裹緊實完整，足底部分皮緣潛行?；颊唢嬍痴?，二便可，舌淡、苔白，脈沉細。調(diào)整內(nèi)治法：消疽Ⅲ號方。外治法：剝離創(chuàng)面?zhèn)文?，行點狀植皮術(shù)，創(chuàng)面外噴貝復劑，撒布珠母粉，外敷生肌象皮膏紗條，配合墊棉法。停靜滴液體。

治療第8周 患足皮溫、皮色明顯好轉(zhuǎn)，創(chuàng)面完全愈合。

2 體會

第1周 患者罹患日久，運化失權(quán)，氣血阻滯，濕熱蘊結(jié)，外感毒邪而發(fā)病。此時屬急性期，根據(jù)患者舌脈、表象辨證屬“脫疽”陽證，濕熱毒盛，瘀血阻絡(luò)之證，內(nèi)治需以清熱利濕、和營解毒，方用消疽Ⅱ號，方中黃柏、萆清熱利濕，知母、玄參滋陰涼血，桃仁、紅花、赤芍活血散瘀，白芍和營解毒，金銀花、連翹、紫花地丁、白花蛇舌草清熱解毒，牛膝引濕熱下行，車前子、赤苓利水消腫，生甘草清熱解毒、調(diào)和諸藥。諸藥合用，清熱利濕、和營解毒。

在此階段治療中王軍教授認為應(yīng)以“給邪以出路”為原則，盡早擴創(chuàng)切開引流，有效減低足部骨筋膜室內(nèi)壓，防止壞死蔓延是治療的關(guān)鍵。填塞黃連膏紗條既可引流，又可清熱燥濕、消腫止痛；五虎丹提膿祛腐，清熱消腫。外敷地榆油以清熱解毒、收斂濕邪；金黃膏外敷以清熱除濕、散瘀化濃、止痛消腫；諸藥共奏箍集圍聚、收束瘡毒的目的。即謂“箍毒、祛腐”。

第2周 此時箍毒以達到減毒、控毒的效果。王軍教授認為“毒在肉則割，毒在骨則切”，行祛腐清創(chuàng)術(shù)中應(yīng)以去除壞死組織為目的，盡量保護已不健康但尚未完全失活的組織，均以少量出血為宜，最大化的保留有功能的肢體。切不可過分追求清創(chuàng)效果，避免創(chuàng)面過大造成二次創(chuàng)傷。但對于感染壞死的肌腱必須做到徹底清除，以免毒素沿腱鞘快速擴散。配合外敷黃連膏以生津液、除干燥、長肌肉。黃連消腫膏消腫清火，解毒止痛；八二丹提膿祛腐；丹黃消炎液熏洗以扶正托毒，活血解毒。中醫(yī)熏蒸療法可概括為“切于皮膚，徹于肉理，攝于吸氣，融于滲液”[4]。此階段即謂“固本、祛腐”。

第3、4周 此時屬遷延期?？紤]到患者病情較重，未能做到徹底清創(chuàng)，故在祛腐清創(chuàng)術(shù)的基礎(chǔ)上行蠶食清創(chuàng)術(shù)。以組織剪自間隙明顯處將軟化的壞死組織剪除以及潛行皮緣，每次的損傷盡量少，修剪的部位也是有次序的逐步進行，由淺入深，以盡量不出血為宜，不求一次務(wù)盡，并盡量保護已不健康但尚未失活的的筋膜及肌腱組織。摻入α-糜蛋白酶或九一丹提膿生肌，生肌止痛膏外敷配合丹黃消炎液濕敷以生肌、止痛、斂瘡、殺菌。即謂“固本、生肌”。

第5、6周 濕毒壅滯，熱腐成膿，日久則耗氣傷血，根據(jù)患者舌脈、表象辨證邪去正虛，屬氣血兩虛之證。治以補氣活血。消疽Ⅲ號方：方中重用生黃芪、當歸以益氣活血，川芎、赤芍活血化瘀，生地滋陰涼血，皂角刺托毒生肌，白芍和營解毒，黨參、白術(shù)健脾補中，紫花地丁、白花蛇舌草清熱解毒，生甘草清熱解毒、調(diào)和諸藥。諸藥合用，補益氣血、和營解毒。

此階段腐肉盡去，新生組織生長緩慢，在點狀植皮的基礎(chǔ)上外用貝復劑、珠母粉、生肌象皮膏以生肌斂口，既保證藥物的有效性，亦保證了創(chuàng)面的透氣性，盡量不要覆蓋創(chuàng)面周圍皮膚。配合墊棉法使皮橋與下方新鮮組織盡快貼服生長，減少創(chuàng)面。即謂“生肌”。

后期恢復治療中，除了規(guī)律服藥外，患者應(yīng)注意合理膳食，循序漸進的鍛煉下地行走。

在此例糖尿病足壞疽的治療過程中，恩師“固本箍毒、祛腐生新”之思想貫穿始終，然各個階段各有側(cè)重，通過辨證分型、分期予以相應(yīng)中醫(yī)內(nèi)治法與外治法，療效顯著。

[1]陳灝珠,林果為.實用內(nèi)科學[M].13版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:1055-1056.

[2]矯浩然,李云平.張庚揚教授診治糖尿病足經(jīng)驗[J].中國中西結(jié)合外科雜志,2003,9(4):311-313.

[3]王軍,張庚揚,侯玉芬,等.糖尿病足潰瘍期中醫(yī)綜合外治方案規(guī)范的多中心臨床研究[J].北京中醫(yī)藥大學學報,2013,20(2):15-18.

[4]徐虹,王旭.糖尿病足中醫(yī)治療研究探要[J].吉林中醫(yī)藥,2012,32(12):1216-1217.

ProfessorWANGJun’sExperienceinTreatmentofDiabeticFootGangrene

ZHANG Yingjun1,WANG Jun2

(1.Graduate School of Tianjin University of TCM,Tianjin 300193,China;2.The First Affiliated Hospital of Tianjin University of TCM,Tianjin 300193,China)

Professor WANG Jun has unique understanding and in-depth research on the features,pathogenic mechanism,the the reasonable use of internal and external TCM treatment of diabetic foot gangrene.Through the process of diagnosis and treatment of a typical example of diabetic foot gangrene,Professor WANG Jun’s thought “strengthening the body and hooping poison,removing necrosis and promoting the new” will be specifically interpreted.

Xiaoke;strengthening the body and hooping poison;removing necrosis and promoting the new

R255.4

B

1003-5699(2013)12-1286-03

十一五國家科技支撐計劃項目“糖尿病足潰瘍期中醫(yī)綜合外治方案優(yōu)化的多中心臨床研究”(2008BAI53B011)。

張英軍(1986-)，男，碩士研究生。研究方向：周圍血管病、糖尿病足及重癥瘡瘍的中西醫(yī)結(jié)合診治。

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王 軍，電話：022-27432614，電子信箱：jjss1027@sina.com。

2013-07-03)