潘 靜，馬 威，管競環(huán)

(武漢市中西醫(yī)結合醫(yī)院 風濕免疫科，湖北 武漢 430022)

歸經(jīng)當歸拈痛湯治療痛風性關節(jié)炎

潘 靜，馬 威，管競環(huán)

(武漢市中西醫(yī)結合醫(yī)院 風濕免疫科，湖北 武漢 430022)

目的 觀察歸經(jīng)當歸拈痛湯治療痛風性關節(jié)炎的臨床療效。方法 將78例急性痛風性關節(jié)炎患者隨機分成對照組38例,治療組40例。對照組服用當歸拈痛湯(當歸、黨參、苦參、甘草等,1劑/d)，治療組服用歸經(jīng)當歸拈痛湯(土茯苓、牛膝、柴胡、黃柏、山慈菇等，1劑/d)，療程共4周。結果 治療后2組總有效率、血尿酸下降程度比較有統(tǒng)計學意義，且治療組優(yōu)于對照組(Plt;0.05)。結論 在辨證論治基礎上，按疾病臟腑歸經(jīng)選藥治療痛風性關節(jié)炎，歸經(jīng)當歸拈痛湯較原方療效好。

管競環(huán)；歸經(jīng)理論；當歸拈痛湯；痛風性關節(jié)炎

痛風是嘌呤代謝紊亂和尿酸排泄障礙所致尿酸鹽沉積在關節(jié)囊、滑囊、骨質、腎臟、皮下及其他組織中引起相應的病損及炎性反應的一種疾病。臨床主要表現(xiàn)為反復發(fā)作的急、慢性關節(jié)炎和軟組織損傷，尿酸性腎結石所導致的痛風性腎病。調查[1-3]顯示，我國痛風患者呈逐年上升趨勢，接近歐美的發(fā)病率，痛風已成為我國的常見病之一。當歸拈痛湯是金元醫(yī)家所創(chuàng)的止痛名方，清代張石頑稱此方為治“濕熱疼痛之圣方”。當歸拈痛湯全方氣血同調，寒熱并用，內外兼治，歷代都有應用于痛風性關節(jié)炎的治療。痛風屬中醫(yī)“痹癥”范疇[4]，累及關節(jié)屬肝經(jīng)循行部位，臟腑歸經(jīng)主要為肝經(jīng)，根據(jù)管競環(huán)疾病臟腑歸經(jīng)選藥的指導思想，筆者將當歸拈痛湯調整為同功效、歸肝經(jīng)為主的藥物，組成歸經(jīng)方進行臨床觀察。

1 臨床資料

1.1 一般資料 78例患者均為我院風濕門診確診的痛風性關節(jié)炎患者，其中初發(fā)32例，復發(fā)46例，男性66例，女性12例。將78例患者隨機分為2組，對照組38例，治療組40例，2組間年齡、性別、治療前理化指標等比較，差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準依據(jù)美國風濕病協(xié)會1977年所制定的急性痛風性關節(jié)炎診斷標準。中醫(yī)證候診斷標準參照國家中醫(yī)藥管理局1994年發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]中的痛風證候分類標準。

2 治療方法

2.1 治療組 予歸經(jīng)當歸拈痛湯治療，藥物組成:當歸15 g，黨參15 g，土茯苓6 g，陳皮6 g，茵陳10 g，山慈菇10 g，黃柏10 g，澤瀉10 g，豬苓10 g，蒼術、白術各10 g，柴胡10 g，地龍10 g，獨活10 g，牛膝10 g。上肢關節(jié)腫痛甚者改獨活為桑枝。1劑/d,水煎2次混合后分早晚2次服用，療程共4周。

2.2 對照組 予當歸拈痛湯原方治療，藥物組成：當歸15 g，黨參15 g，苦參6 g，甘草6 g，茵陳10 g，知母10 g，黃芩10 g，澤瀉10 g，豬苓10 g，蒼術、白術各10 g，葛根10 g，升麻6 g，羌活10 g，防風10 g。煎服2次/d，療程共4周。

2組均以清熱利濕，祛風止痛為治則，急性期盡量臥床休息，抬高患肢，避免關節(jié)負重，多喝水(每日可飲2 000 mL以上)，低嘌呤飲食。

3 結果

3.1 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]中痛風的療效標準擬定。臨床治愈：癥狀完全消失，關節(jié)功能恢復正常，主要理化檢查指標正常；顯效：主要癥狀消失，關節(jié)功能基本恢復，主要理化檢查指標基本正常；有效：主要癥狀基本消失，主要關節(jié)功能及主要理化指標有所改善；無效：與治療前相比，各方面均無顯著改善。

3.2 治療結果

3.2.1 2組臨床療效結果比較 見表1。

表1 2組臨床療效結果比較 例(%)

注：與對照組比較，#Plt;0.05。

3.2.2 2組治療后生化指標比較 見表2。

表2 2組治療后生化指標比較

注：與本組治療前比較，#Plt;0.05，與對照組比較，△Plt;0.05。

4 討論

痛風與中醫(yī)學中的“歷節(jié)”“腳氣”“痛風”“痰火毒”等相類似。現(xiàn)代中醫(yī)學者對本病的認識亦不斷深化且漸趨一致[7-11]。一般認為痛風多因肝失疏泄,脾失運化，腎精虧虛，復因多食膏梁厚味，使?jié)駶醿壬?，聚而成痰，阻礙血行，血不行則瘀，濕、痰、瘀相結，滯留骨節(jié)筋膜，蘊久化熱而發(fā)為本病。其中肝臟主疏泄，能通暢三焦的氣機，促進脾、腎二臟機能，在痛風發(fā)病中占主要地位[7]。痛風侵犯關節(jié)的好發(fā)部位主要是第一跖趾關節(jié)，其次為踝關節(jié)、膝關節(jié)等，第一跖趾關節(jié)是足厥陰肝經(jīng)的起始部位，踝與膝均為足厥陰肝經(jīng)經(jīng)脈流經(jīng)之處，由此可見痛風臟腑定位主要為肝臟，疾病臟腑歸經(jīng)為肝經(jīng)。

中藥歸經(jīng)理論以臟腑經(jīng)絡理論為基礎，是中藥藥性理論的一個重要組成部分，但目前對疾病臟腑歸經(jīng)與藥物歸經(jīng)的關系進行系統(tǒng)研究較少。管競環(huán)對《方劑學》[12]中224首方劑統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)方解中未提藥物歸經(jīng)的有176首，占78.6%。雖然四性、五味、歸經(jīng)是最重要的藥性理論，但在臨床實踐中，歸經(jīng)的重要性往往被忽略[13]。管老曾以《中醫(yī)內科學》[14]下篇各論中，心、肝、脾、肺、腎五大系列疾病為對象，分別統(tǒng)計各系列疾病論治分類中的代表方劑的藥物歸經(jīng)[15]，藥物歸經(jīng)以《中藥學》[16]為準，只取藥物的第一歸經(jīng)，統(tǒng)計結果顯示除腎系疾病外，心、肝、脾、肺系疾病用藥歸經(jīng)，均以歸本經(jīng)藥物為主。

臨床臟腑辨證一般以臟腑歸經(jīng)來選藥配伍。一般而言，專歸或主歸某臟(腑)的藥物，大多為治療該臟(腑)疾病的主要藥物。每種疾病雖有不同辨證分型，但每型代表方中的多數(shù)藥物歸經(jīng)，應該始終與疾病歸經(jīng)保持一致[13]。任何疾病侵犯人體，必有對應臟腑經(jīng)絡之表征，辨證論治必先明辨臟腑經(jīng)絡，確定病位，根據(jù)臟腑歸經(jīng)用藥，方能藥效確切。由此管老提出根據(jù)疾病臟腑歸經(jīng)理論[17-19]組方：以辨證論治為基礎，根據(jù)每種疾病臟腑歸經(jīng)，選取同功效歸本經(jīng)的藥物，篩選出高效方劑，提高臨床療效。

當歸拈痛湯主治濕熱蘊結關節(jié)，證見關節(jié)疼痛，腳膝生瘡，舌苔白膩或微黃，脈弦數(shù)，功效通絡止痛、調和氣血、疏風清熱利濕?，F(xiàn)代研究對其治療痛風的藥理實驗表明[20-22]：該方具有抗炎鎮(zhèn)痛，降低血尿酸，調節(jié)免疫的作用。現(xiàn)代諸多醫(yī)家將當歸拈痛湯運用于痛風關節(jié)炎急性發(fā)作，取得很好臨床療效[23-25]。筆者分析當歸拈痛湯方中藥物歸經(jīng)發(fā)現(xiàn)，15味藥中歸肝經(jīng)藥僅當歸一味(占6.7%),這與痛風的臟腑歸經(jīng)不一致。根據(jù)痛風病因病機及臟腑歸經(jīng)的特點，臨床組方應以歸肝經(jīng)藥為主治療，酌情配以脾、腎經(jīng)藥物。故調整原方，除保留方中歸脾腎經(jīng)藥物外，其余藥物均換成歸肝經(jīng)同功效或具有改善嘌呤代謝作用的藥物，重組歸經(jīng)方中肝經(jīng)藥占到46.7%，脾經(jīng)藥物33.3%，腎經(jīng)藥物20%，見表3。

表3 當歸拈痛湯原方及歸經(jīng)方藥物組成及歸經(jīng)比較

藥理研究表明：獨活、牛膝、地龍、山慈菇、土茯苓等清熱化濁、消腫止痛，有促進尿酸排泄的作用[26]，其中山慈姑含有秋水仙堿成分，能抑制中性粒細胞對尿酸鹽結晶的吞噬作用，從而達到消除炎癥的效果；陳皮有堿化尿液，改善體內pH值作用；方中柴胡、牛膝、獨活引藥下行走肝經(jīng)，更有強筋健骨之效。

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TreatmentofGoutyArthritiswithGuijingDangguiNiantongDecoction(歸經(jīng)當歸拈痛湯)

PAN Jing,MA Wei,GUAN Jinghuan

(Department of Rheumatoid Immunology,Wuhan Integrated TCM amp; Western Medicine Hospital,Wuhan 430022,China)

ObjectiveThe clinical application of theGuijingDangguiNiantongDecoctionon treating gouty arthritis.Methods78 patients with gouty arthritis were randomly divided into two groups:38 patients in the control group were givenGuijingDangguiNiantongDecoction(angelica、dangshen、kushen、liquorice etc,one dose a day),40 patients in the treated group were givenGuijingDangguiNiantongDecoction(rhizoma smilacis glabrae、radix achyranthis bidentatae、radix bupleuri、golden cypress、tuber santsigu etc,one dose a day) with total course of treatment for 4 weeks.ResultsAfter treatment the total effective rate and blood uric acid level in two groups had significant statistical significance,the treatment group was better than that of control group (Plt;0.05).ConclusionBased on syndrome differentiation and treatment,the medicine (GuijingDangguiNiantongDecoction)depend on the channel tropism of zang-fu organs in the treatment of gouty arthritis and its effect was better than that of original one(GuijingDangguiNiantongDecoction).

GUAN Jinghuan;theory of channel tropism;GuijingDangguiNiantongDecoction;gouty arthritis

R589.7

A

1003-5699(2013)12-1240-03

國家“十一五”科技支撐項目(2007BAI10B01-060)。

潘 靜(1969-)，女，碩士，副主任醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結合風濕，腎病臨床。

2013-08-05)