毛阿燕　胡紅濮　周穎萍　李亞子

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所/衛(wèi)生政策與管理研究中心　北京　100020

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡稱“新農(nóng)合”)作為一種由政府組織、引導(dǎo)、支持，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民互助共濟(jì)制度，在設(shè)立之初就強(qiáng)調(diào)了對農(nóng)民高額醫(yī)療費(fèi)用的分?jǐn)傃a(bǔ)償作用。[1-3]隨著新農(nóng)合籌資水平的逐漸提高，政策覆蓋范圍的迅速擴(kuò)大，有必要以病種為基礎(chǔ)，對費(fèi)用相對較高且治療愈后效果好的特殊疾病建立大病保障。[4]2010年6月，衛(wèi)生部出臺《關(guān)于開展提高農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障水平試點(diǎn)工作的意見》，明確規(guī)定以兒童先心病、急性白血病為切入點(diǎn)探索建立農(nóng)村居民大病保障和救助機(jī)制工作；2012年以省(區(qū)、市)為單位全面推開兒童白血病、先心病、終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染8 類重大疾病保障工作，并規(guī)定“原則上，新農(nóng)合對相關(guān)病種的實(shí)際補(bǔ)償比例應(yīng)達(dá)到本省份限定費(fèi)用的70%左右”。近年來針對新農(nóng)合大病保障開展情況及其效果的分析多以絕對數(shù)量統(tǒng)計(jì)為主，包括救治患者的數(shù)量、資金的投入以及補(bǔ)償比等[5-7]，較少涉及大病政策覆蓋范圍的量化分析，也缺乏對患者年度治療費(fèi)用補(bǔ)償情況的描述。本研究從患者角度對新農(nóng)合大病保障政策實(shí)施情況進(jìn)行評價(jià)，揭示患者保障需求滿足程度，描述政策對患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響，為完善新農(nóng)合大病保障政策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取北京市和海南省作為樣本地區(qū)，政策文件來源于國家及省級層面公布的新農(nóng)合大病保障相關(guān)政策及工作文件，患者數(shù)據(jù)來源于2012年兩地新農(nóng)合省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上報(bào)的患者住院登記信息。選取國家要求各省2012年全面推開的8類大病中的5種以住院治療為主的疾?。喊籽?、先天性心臟病、乳腺癌、宮頸癌和重性精神病。終末期腎病由于需要統(tǒng)計(jì)門診透析治療數(shù)據(jù)，艾滋病機(jī)會(huì)性感染以及耐多藥肺結(jié)核病例較少，因此這3類疾病未納入研究。5種重大疾病采用主要診斷符合相應(yīng)ICD-10編碼的方式確定(表1)，共提取6 772名患者的1 660余條住院記錄，然后將個(gè)人基本情況、就診基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、費(fèi)用及報(bào)銷情況等信息納入分析。

表1　5種疾病主要診斷的ICD-10編碼

1.2 研究方法

1.2.1 相關(guān)概念界定

大病患者：就診患者的主要診斷對應(yīng)的ICD-10編碼符合疾病編碼范圍，其中“主要診斷”以健康威脅最大、消耗醫(yī)療資源最多以及影響住院時(shí)間最長為確定原則。

大病保障政策覆蓋率：新農(nóng)合大病補(bǔ)償政策對就診患者的覆蓋情況，其中被政策覆蓋的患者人數(shù)來源于各地統(tǒng)計(jì)的報(bào)銷人數(shù)；患者人數(shù)是當(dāng)?shù)厝昃驮\患者中符合“大病患者”定義的總?cè)藬?shù)。

大病患者年度實(shí)際補(bǔ)償比：新農(nóng)合對大病患者年度發(fā)生的門診或住院治療費(fèi)用的實(shí)際補(bǔ)償情況，年度費(fèi)用包括年內(nèi)符合新農(nóng)合大病范疇的門診或住院治療費(fèi)用，不包括大病患者因其他疾病發(fā)生的費(fèi)用?；颊吣甓葍?nèi)實(shí)際的新農(nóng)合補(bǔ)償金額與其門診或住院總費(fèi)用之比即為大病患者年度實(shí)際補(bǔ)償比。

大病患者年度補(bǔ)償比例=

其中i為年度內(nèi)患者門診或住院次數(shù)。

1.2.2 資料處理方法

運(yùn)用SPSS13.0軟件，采用均數(shù)、中位數(shù)、率等指標(biāo)分地區(qū)、病種進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 北京市和海南省新農(nóng)合大病保障工作的基本情況

2012年北京市和海南參合人數(shù)分別為267.42萬人和487.48萬人；參合率分別為100.00%和98.65%；北京市人均籌資水平640元，是海南省的2.17倍。

2012年北京市新農(nóng)合大病保障政策規(guī)定：9大類病種范圍內(nèi)不包含耐多藥結(jié)核和艾滋病機(jī)會(huì)性感染這兩類傳染病，先心病和白血病沒有明確的疾病分類及年齡限制；患者需滿足參合、定點(diǎn)就醫(yī)以及符合大病范圍等三項(xiàng)條件方可獲得補(bǔ)償；補(bǔ)償政策與新農(nóng)合普通患者相同，仍然延續(xù)按項(xiàng)目付費(fèi)并設(shè)起付線和封頂線，政策內(nèi)的補(bǔ)償比提高至70%。

表2　2012年北京市和海南省新農(nóng)合大病保障工作情況

注：北京市的9個(gè)病種分別為惡性腫瘤、終末期腎病(腎透析)、重性精神病、I型糖尿病、先天性心臟病、白血病、血友病、再生障礙性貧血、重大器官移植；海南省的20個(gè)病種分別是：白血病(包括：兒童急性淋巴細(xì)胞白血病和急性早幼粒細(xì)胞白血病)、先心病(對兒童先心病規(guī)定的病種范圍：房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、肺動(dòng)脈瓣狹窄、先天性法魯氏四聯(lián)癥；14歲以上兒童先心病無特殊病種限制)、乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、終末期腎病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗塞、血友病、I型糖尿病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、唇腭裂。

2012年海南省新農(nóng)合大病保障政策規(guī)定了20種重大疾病，其中白血病限定為“兒童急性淋巴細(xì)胞白血病”和“兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病”，對慢性粒細(xì)胞白血病沒有年齡限制；兒童先心病僅限于“房間隔缺損”、“室間隔缺損”、“動(dòng)脈導(dǎo)管未閉”、“肺動(dòng)脈瓣狹窄”和“先天性法魯氏四聯(lián)癥”，14歲以上兒童先心病無特殊限制。海南省補(bǔ)償基本資格要求與北京類似，但是對因“非規(guī)定內(nèi)治療方案”、“強(qiáng)化維持治療”、“同病程再次手術(shù)”以及“精神病患者非精神疾病門診或住院”等造成的費(fèi)用不予報(bào)銷。費(fèi)用報(bào)銷按分類病種實(shí)行限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分級定比例支付，不設(shè)起付線，超出部分醫(yī)院和患者按照1∶1比例承擔(dān)，患者承擔(dān)部分可按新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案規(guī)定報(bào)銷支付(表2)。

2.2 大病患者一般情況

北京市5類大病中診療人次數(shù)較多的是乳腺癌和重性精神病，分別為3 146人次和1 771人次；其次是白血病746人次；先心病診療人次數(shù)最少，僅為38人次。除先心病和重型精神病以外，患者年人均住院次數(shù)均在2次以上，兒童白血病最多，達(dá)到5.36次。海南省與北京市類似，重性精神病診療人次最多，為7 730人次，其次為乳腺癌，為1 302人次，兒童白血病患者共診療214人次，數(shù)量最少。海南省除先心病外，年人均住院次數(shù)均在2次以上，白血病最多，為3.14次(表3)。

表3　2012年兩省份5類大病患者一般情況

2.3 大病保障政策實(shí)際覆蓋

北京市獲得補(bǔ)償?shù)娜橄侔┗颊邤?shù)量最多，為1 154人，兒童兩病補(bǔ)償人數(shù)最少，均不足10例；海南省獲得補(bǔ)償?shù)闹匦跃癫『腿橄侔┑幕颊邤?shù)量超過600人，宮頸癌和先心病為280人左右，白血病最少，為148人。北京市和海南省5種大的政策覆蓋情況類似，先心病是覆蓋率最高的病種，超過了70%，白血病的覆蓋率超過了60%；而北京市宮頸癌的政策覆蓋率達(dá)到70.21%；兩地的重性精神病均是政策覆蓋較低的病種，其余疾病的政策覆蓋均在40%左右(表4)。

表4　2012年北京市和海南省5類大病患者的實(shí)際政策覆蓋情況

注：由于數(shù)據(jù)可得性，北京先心病和白血病數(shù)據(jù)僅指兒童。

2.4 大病患者人均住院總費(fèi)用及實(shí)際補(bǔ)償

2012年，5類大病中，北京市和海南省人均費(fèi)用最高的均為先心病患者,分別為3.19萬元和3.16萬元；其次是重性精神病、白血病、宮頸癌和乳腺癌，均超過了1.0萬元。以省為單位的患者住院費(fèi)用實(shí)際補(bǔ)償比多集中在了40%～60%之間，北京市兒童先心病和重型精神病的實(shí)際補(bǔ)償比在50%以上，其余病種均在50%以下；海南省的總體補(bǔ)償情況好于北京市，5種大病的實(shí)際補(bǔ)償比均在50%以上，其中重性精神病達(dá)到了71.89%。從不同病種的補(bǔ)償比來看，北京市和海南省重性精神病患者的實(shí)際補(bǔ)償比最高，其余4類疾病相對較低(表5)。

表5　2012年5類大病患者住院總費(fèi)用及實(shí)際補(bǔ)償情況

從患者費(fèi)用補(bǔ)償比的分布來看，北京市5種大病患者住院費(fèi)用的實(shí)際補(bǔ)償比主要集中在了40%～59%之間；45.1%的重性精神病患者住院費(fèi)用實(shí)際補(bǔ)償比超過60%，而只有不足30%的宮頸癌、乳腺癌和白血病患者達(dá)到此補(bǔ)償水平；實(shí)際補(bǔ)償比達(dá)到60%的先心病患者不足10%，仍有41.7%的患者其實(shí)際補(bǔ)償比低于40%。海南省55.4%的重性精神病患者和17.6%的先心病患者實(shí)際補(bǔ)償比達(dá)到了國家要求的70%以上的水平；其余3種大病患者的實(shí)際補(bǔ)償比多集中在40%～59%之間；仍然有超過20%的兒童白血病患者實(shí)際補(bǔ)償比低于40%(圖1)。

圖1　北京市和海南省5類大病患者實(shí)際補(bǔ)償比分布情況

3 討論

3.1 新農(nóng)合大病保障政策的覆蓋在病種和區(qū)域間均存在差異

2010年新農(nóng)合大病保障工作啟動(dòng)時(shí)，只涵蓋兒童先心病和兒童白血病保障，2011年以省為單位全面推開，2012年兒童兩病的政策覆蓋已達(dá)到較高水平。而其余3類大病于2011年開始試點(diǎn)，2012年全面推開，因此其政策覆蓋率相對較低。由于兩省份對大病保障的具體實(shí)施時(shí)間和病種亞分類選擇的不同，導(dǎo)致了區(qū)域間政策覆蓋率存在較大差異。此外，北京市和海南省新農(nóng)合大病保障的具體實(shí)施方案的本質(zhì)差別是兩地政策覆蓋率不同的重要原因：海南省與全國大多數(shù)省市類似，采取按病種限額付費(fèi)，患者的疾病診斷應(yīng)符合當(dāng)?shù)匾?guī)定的疾病分類、在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、醫(yī)院采用了規(guī)定的治療手段且沒有超過當(dāng)?shù)匾?guī)定的診療金額等條件均滿足后方可獲得大病補(bǔ)償；北京市仍然是在按項(xiàng)目付費(fèi)的基礎(chǔ)上提高大病患者可報(bào)銷項(xiàng)目的報(bào)銷比例，同時(shí)設(shè)立起付線和封頂線。因?yàn)闆]有治療方案和限額費(fèi)用的限制，理論上北京市大病患者的政策覆蓋應(yīng)該更高，研究結(jié)果也印證了這一點(diǎn)。

3.2 新農(nóng)合大病保障政策對減輕患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)作用明顯，但部分病種患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍然較重

重大疾病具有總額高和報(bào)銷目錄外費(fèi)用高等特點(diǎn)，因此在傳統(tǒng)新農(nóng)合按項(xiàng)目付費(fèi)補(bǔ)償方式下，患者的實(shí)際補(bǔ)償比往往大幅低于普通患者[8-9]。根據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委關(guān)于2012年新農(nóng)合運(yùn)行情況的通報(bào)，共有99萬名患者被納入了新農(nóng)合重大疾病救治保障范圍并獲得相應(yīng)的補(bǔ)償，投入了超過50億的補(bǔ)償資金。本研究測算得到2012年兩省份參合大病患者實(shí)際補(bǔ)償比基本達(dá)到了2012年參合農(nóng)民實(shí)際住院補(bǔ)償比55%的水平。因此，該政策的實(shí)施對于提高大病患者的保障待遇，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)作用顯著。但由于兩地大病補(bǔ)償方式的不同，北京市實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)，其患者的實(shí)際補(bǔ)償比明顯低于實(shí)行按病種付費(fèi)的海南省。同時(shí)，部分疾病的患者自付費(fèi)用較高，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍然較重。2012年北京市先心病患者平均自付費(fèi)用達(dá)到了1.3萬，海南省先心病和宮頸癌自付費(fèi)用分別為1.7萬和0.8萬元，而2012年北京和海南兩地的農(nóng)村居民年人均純收入分別為1.6萬和0.7萬[10-11]，患者僅用于治療此類疾病的自付費(fèi)用已經(jīng)基本達(dá)到或超過了年度收入，導(dǎo)致農(nóng)村居民的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍然較重。

3.3 疾病單次診療費(fèi)用高和補(bǔ)償政策對診療次數(shù)的限制是導(dǎo)致部分患者自付費(fèi)用較高的原因

先心病是典型的年度診療次數(shù)少但單次診療費(fèi)用高的疾病，研究結(jié)果顯示先心病患者的年度住院基本為1次，但住院費(fèi)用高達(dá)3萬元以上。因此，即使達(dá)到了政策規(guī)定的70%實(shí)際補(bǔ)償比，患者仍需負(fù)擔(dān)大約一萬元的自付費(fèi)用，而在目前實(shí)際補(bǔ)償比未達(dá)到國家要求的情況下，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更重。此外，海南省等實(shí)行重大疾病按病種付費(fèi)的省份，大病實(shí)施方案中除了將兒童白血病全程治療費(fèi)用納入保障外，其余病種患者一個(gè)參合年度內(nèi)同一種疾病僅享受一次大病報(bào)銷，對于因強(qiáng)化維持等治療再次住院(或門診)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，均不列入重大疾病按病種付費(fèi)范圍，而按新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)原補(bǔ)償方案進(jìn)行補(bǔ)償。對于宮頸癌等年內(nèi)需多次住院治療的疾病，大病補(bǔ)償外的診次報(bào)銷會(huì)受到政策范圍項(xiàng)目、起付線以及封頂線的限制，其實(shí)際報(bào)銷比例仍然較低，這都加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.4 本研究的特點(diǎn)和局限性

首先，本研究利用新農(nóng)合患者數(shù)據(jù)，在全面收集患者診斷及治療費(fèi)用信息的基礎(chǔ)上，從需方角度對新農(nóng)合大病醫(yī)療保障政策實(shí)施效果進(jìn)行了定量分析；其次，在費(fèi)用測算方面，以患者年度費(fèi)用作為測算單位，更加符合新農(nóng)合患者就診及報(bào)銷的規(guī)律，結(jié)論較為客觀；再次，對于患者自付費(fèi)用負(fù)擔(dān)的研究則從另一個(gè)角度對大病政策的實(shí)施效果進(jìn)行了分析。

同時(shí)，本研究還存在一定局限性：第一，選取北京和海南作為典型研究地區(qū)，結(jié)論的普遍性受到一定限制；第二，年度費(fèi)的確定是根據(jù)患者在當(dāng)年住院的主要診斷，有可能會(huì)納入非對癥治療的費(fèi)用信息，降低大病實(shí)際報(bào)銷的比例；第三，本研究無法獲得患大病卻未住院患者的信息，研究中可能會(huì)高估政策的覆蓋情況。在我國，經(jīng)濟(jì)原因是其未住院發(fā)生的主要原因，對于大病尤其如此，這需要在后續(xù)研究中進(jìn)行校正。

4 政策建議

4.1 提高新農(nóng)合大病政策覆蓋率，縮小地區(qū)和病種之間的差異

隨著新農(nóng)合大病政策覆蓋率逐步擴(kuò)大，不同地區(qū)具體實(shí)施方案的差別而引發(fā)的醫(yī)保待遇差異可能會(huì)導(dǎo)致患者對政策理解有偏差，不利于大病保障工作的長遠(yuǎn)發(fā)展。大病保障應(yīng)占用新農(nóng)合資金比例是一個(gè)關(guān)鍵問題，目前各地對于這一問題的理解不一[12]，這直接影響各地大病政策實(shí)施方案的制定。因此，應(yīng)在現(xiàn)有政策的基礎(chǔ)上，出臺更為明確的工作指導(dǎo)意見，在考慮各地人口、經(jīng)濟(jì)以及衛(wèi)生發(fā)展水平差異基礎(chǔ)上，分層對大病的具體分類和診療規(guī)程提出明確要求，并在適當(dāng)時(shí)候確定新農(nóng)合大病保障的資金規(guī)模與新農(nóng)合整體籌資規(guī)模的關(guān)系。

4.2 完善新農(nóng)合大病補(bǔ)償政策，進(jìn)一步減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

本研究的5類大病中，對先心病和宮頸癌進(jìn)行補(bǔ)償后患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍然較重。因此，建議分類對大病補(bǔ)償政策進(jìn)行調(diào)整，對于以先心病為代表的單次住院費(fèi)用高的疾病，應(yīng)適當(dāng)提高補(bǔ)償水平或設(shè)立額外補(bǔ)助或救助；對于宮頸癌等年度住院次數(shù)多且強(qiáng)化治療費(fèi)用高的大病，可適當(dāng)放寬年度補(bǔ)償次數(shù)限制或者將疾病治療規(guī)范療程內(nèi)的費(fèi)用都納入補(bǔ)償范圍。

4.3 加強(qiáng)重大疾病規(guī)范化診療管理

從不同病種費(fèi)用的實(shí)際補(bǔ)償比來看，兩個(gè)省份重性精神病患者補(bǔ)償比均高于其他大病。在各省出臺的大病實(shí)施方案中，雖然并未對重型精神病的補(bǔ)償政策做出特殊規(guī)定，但各地對重性精神病的病種界定、人群排查、規(guī)范化治療、社區(qū)管理等一系列制度建設(shè)較為完善，并建立起了精神疾病信息分類報(bào)告和管理系統(tǒng)。而新農(nóng)合重大疾病保障正在普遍推行按病種付費(fèi)管理，清晰界定病種范圍、推行規(guī)范化治療和建立快速高效的病種登記和報(bào)銷信息上報(bào)系統(tǒng)正是完善制度的關(guān)鍵所在。因此，重性精神疾病管理項(xiàng)目的實(shí)施一定程度上為該病種推行大病保障工作奠定了良好的基礎(chǔ)。通過進(jìn)一步加強(qiáng)病種管理，尤其是進(jìn)一步完善病種排查和界定、規(guī)范化治療過程監(jiān)管以及信息上報(bào)系統(tǒng)等制度建設(shè)，將有利于促進(jìn)大病保障工作取得更好的效果。

[1] Yip W, Hsiao W C. Non-evidence-based policy: How effective is China’s new cooperative medical scheme in reducing medical impoverishment?[J]. Social Science & Medicine, 2009, 68(2): 201-209.

[2] You X, Kobayashi Y. The new cooperative medical scheme in China[J]. Health Policy, 2009, 91(1): 1-9.

[3] Wagstaff A, Lindelow M, Gao J, et al. Extending health insurance to the rural population: An impact evaluation of China’s new cooperative medical scheme[J]. Journal of Health Economics, 2009, 28(1): 1-19.

[4] Moreno-Serra R, Smith P C. Does progress towards universal health coverage improve population health?[J]. The Lancet, 2012, 380(9845): 917-923.

[5] 中華人民共和國衛(wèi)生部辦公廳. 新農(nóng)合工作2011年進(jìn)展和2012年重點(diǎn)[EB/OL]. (2012-02-27) [2013-06-10]. http://www.moh.gov.cn/mohbgt/s3582/201202/54209.shtml.

[6] 俆恒秋. 安徽省新農(nóng)合大病保障政策的經(jīng)驗(yàn)與挑戰(zhàn)[J]. 中國衛(wèi)生政策研究, 2012, 5(12): 1-3.

[7] 程斌, 應(yīng)亞珍. 提高農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水平策略探討[J]. 中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理, 2012, 22(6): 551-553.

[8] Kim Y, Yang B. Relationship between catastrophic health expenditures and household incomes and expenditure patterns in South Korea[J]. Health Policy, 2011, 100(2-3): 239-246.

[9] Yardim M S, Cilingiroglu N, Yardim N. Catastrophic health expenditure and impoverishment in Turkey[J]. Health Policy, 2010, 94(1): 26-33.

[10] 2013年北京市政府工作報(bào)告[R]. 2013.

[11] 海南省人民政府網(wǎng)[EB/OL]. [2013-05-24]. http://www.hainan.gov.cn/hn/zwgk/tjdc/.

[12] 董曙輝. 關(guān)于大病保險(xiǎn)籌資與保障范圍的思考[J]. 中國醫(yī)療保險(xiǎn), 2013(4): 9-11.