谷麗緊　羅　榮　金　曦　杜立燕　胡文玲

中國(guó)疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心　北京　100089

隨著經(jīng)濟(jì)水平和醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源和醫(yī)療服務(wù)水平大幅度提高，兒童醫(yī)療保健服務(wù)能力明顯改善，兒童健康水平不斷提高，嬰兒死亡率從2005年的19.0‰下降到了2010年的13.1‰，5歲以下兒童死亡率從2005年的22.5‰下降到了2010年的16.4‰。[1]但是，近年來(lái)社會(huì)對(duì)兒科醫(yī)療服務(wù)資源缺乏，兒童就醫(yī)難的呼聲越來(lái)越高。[2]兒科醫(yī)療服務(wù)資源的發(fā)展落后于醫(yī)療服務(wù)資源的總體水平,兒科床位增長(zhǎng)速度相對(duì)緩慢。[3]目前，對(duì)于兒科床位配置的研究相對(duì)較少，國(guó)內(nèi)尚缺乏全國(guó)性的調(diào)查研究。因此，為了解我國(guó)不同地區(qū)兒科服務(wù)資源及服務(wù)狀況，本研究對(duì)全國(guó)兒科醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行了調(diào)查，對(duì)兒科床位配置情況進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)不同地區(qū)兒科床位數(shù)量是否滿(mǎn)足服務(wù)需求，以及兒科床位設(shè)置的公平性和合理性，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，為完善我國(guó)兒科床位配置提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

在全國(guó)范圍內(nèi)按照每個(gè)省(自治區(qū))盡可能抽取一個(gè)地市的原則，采用系統(tǒng)隨機(jī)抽樣方法共抽取29個(gè)省的44個(gè)地市，調(diào)查對(duì)象為被抽取的地市中所有提供兒科服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

1.2 調(diào)查方法與內(nèi)容

設(shè)計(jì)調(diào)查表，舉辦培訓(xùn)班，在每個(gè)省級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)和樣本地市的衛(wèi)生行政部門(mén)分別指定一位課題負(fù)責(zé)人，并對(duì)課題負(fù)責(zé)人進(jìn)行培訓(xùn)。由課題負(fù)責(zé)人培訓(xùn)和指導(dǎo)本地市被調(diào)查機(jī)構(gòu)的調(diào)查負(fù)責(zé)人填寫(xiě)調(diào)查表，并負(fù)責(zé)質(zhì)量控制。調(diào)查內(nèi)容包括被調(diào)查機(jī)構(gòu)2008—2010年兒科床位數(shù)量、兒科服務(wù)提供和服務(wù)利用情況。

1.3 數(shù)據(jù)分析方法

為了減少因?yàn)槌闃釉斐傻牡貐^(qū)差異，根據(jù)抽樣方法和抽樣比例分別對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行加權(quán)處理(文中數(shù)據(jù)均為加權(quán)后的數(shù)據(jù))。采用Excel 2007 建立數(shù)據(jù)庫(kù)，SPSS17.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

泰爾指數(shù)的計(jì)算方法[4]：設(shè)E、C、W分別代表東部、中部和西部地區(qū)，G代表人口，T代表床位。以東部為例，設(shè)Ti代表東部地區(qū)第i省醫(yī)院床位數(shù)占我國(guó)醫(yī)院床位總數(shù)的比例，Gi代表東部地區(qū)第i省市區(qū)的人口數(shù)占我國(guó)人口總數(shù)的比例；設(shè)TE代表東部地區(qū)醫(yī)院床位數(shù)占我國(guó)醫(yī)院床位總數(shù)的比例，GE代表東部地區(qū)人口數(shù)占我國(guó)人口總數(shù)的比例，WE和Wi分別表示東部地區(qū)和i省市區(qū)的床位與人口的比例。則各地區(qū)的不公平指數(shù)：TE=ΣETi,GE=ΣEGi,IE=ΣEgEilog(WE/Wi)；地區(qū)間的不公平指數(shù)是：IL=GElog(GE/TE)+Gclog(GC/TC)+GWlog(GW/TW)；總的不公平指數(shù)是：I=IL+GEIE+GCIC+GWIW。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

本次調(diào)查2 221所提供兒科住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中東部地區(qū)有617所，占27.8%，中部地區(qū)有898所，占40.4%，西部地區(qū)有706所，占31.8%；市級(jí)及以上的機(jī)構(gòu)有167所，占7.5%；縣區(qū)級(jí)機(jī)構(gòu)有513所，占23.1%，鄉(xiāng)級(jí)機(jī)構(gòu)數(shù)量最多，為1 541所，占69.4%。全國(guó)平均每千人口擁有兒科床位0.20張，西部地區(qū)為0.25張，高于東部(0.16張)和中部(0.20張)。

2.2 不同級(jí)別機(jī)構(gòu)兒科床位配置

2010年全國(guó)兒科總床位是27 185張，其中縣區(qū)級(jí)所占的比例最高，為44.9%；其次是鄉(xiāng)級(jí)機(jī)構(gòu)，為29.4%；市級(jí)及以上機(jī)構(gòu)所占比例最低，為25.7%(表1)。

表1　2010年不同地區(qū)不同級(jí)別兒科服務(wù)機(jī)構(gòu)兒科床位數(shù)

2.3 兒科床位數(shù)變化趨勢(shì)

2008—2010年，不同地區(qū)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科床位數(shù)量均呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，中部地區(qū)增長(zhǎng)最快，市級(jí)及以上機(jī)構(gòu)和縣區(qū)級(jí)機(jī)構(gòu)的增長(zhǎng)幅度明顯高于鄉(xiāng)級(jí)機(jī)構(gòu)。其中，中部地區(qū)縣區(qū)級(jí)機(jī)構(gòu)床位數(shù)增長(zhǎng)幅度最大，2010年比2008年增長(zhǎng)了18.6%(表2)。

表2　2008—2010年不同地區(qū)不同級(jí)別兒科服務(wù)機(jī)構(gòu)兒科床位數(shù)情況

2.4 兒科床位使用效率

市級(jí)及以上機(jī)構(gòu)中，東部地區(qū)三年的床位利用率均超過(guò)了100%，中部地區(qū)在90%左右，西部地區(qū)在95%以上；縣區(qū)級(jí)機(jī)構(gòu)中，東中西部地區(qū)的床位利用率均超過(guò)80%，東部和西部床位利用率逐年上升；鄉(xiāng)級(jí)機(jī)構(gòu)中，西部床位利用率較高，在75%以上，中部床位利用率較低，約55%左右(表3)。2008、2009、2010年全國(guó)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)床位利用率分別是74.6%、77.7%、79.0%[1]，而這三年醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科床位利用率分別為82.3%、84.5%、84.9%，均高于床位利用率總體水平。

2008—2010年，不同地區(qū)的市級(jí)及以上機(jī)構(gòu)平均住院日為6～8天，縣級(jí)機(jī)構(gòu)為4～5天，鄉(xiāng)級(jí)機(jī)構(gòu)為3～4天，不同年份之間變化不大(表4)。

表3　2008—2010年不同地區(qū)不同級(jí)別兒科服務(wù)機(jī)構(gòu)兒科床位利用率(%)

表4　2008—2010年不同地區(qū)不同級(jí)別兒科服務(wù)機(jī)構(gòu)兒科平均住院日(天)

2.5 兒科床位配置公平性

泰爾指數(shù)是反應(yīng)衛(wèi)生資源配置公平性的指標(biāo)，泰爾指數(shù)越接近于0，表示分配越接近于均等。全國(guó)兒科床位配置泰爾指數(shù)為0.077 5，各地區(qū)之間兒科床位配置泰爾指數(shù)為0.016 4，東部、中部、西部地區(qū)內(nèi)部?jī)嚎拼参慌渲锰栔笖?shù)分別為0.103 0、0.031 7、0.033 2，均比較接近于0。

表5　不同地區(qū)兒科床位供需比值

注：床位需要量=人口數(shù)×需要住院率×平均住院天數(shù)/平均年開(kāi)放床日；平均年開(kāi)放床日=365(天)×病床使用率。

2.6 不同地區(qū)兒科床位供需比值

由于我國(guó)目前沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的兒科平均住院床日，而兒童肺炎是兒科住院的主要疾病[5]，占到兒科住院疾病的64.4%[1]，故以?xún)和窝椎钠骄≡捍踩沾韮嚎破骄≡捍踩?。假定?biāo)準(zhǔn)床位使用率分別為85%、80%、75%、70%，分別測(cè)算不同地區(qū)所需要床位數(shù)，并與現(xiàn)有的床位數(shù)進(jìn)行比較，計(jì)算供需比值。不同地區(qū)的供需比值在0.54～1.04之間(表5)。

3 討論

3.1 兒科床位數(shù)量總體不足，不同地區(qū)的供需平衡存在差異

2008—2010年間，不同地區(qū)不同級(jí)別的兒科服務(wù)機(jī)構(gòu)床位數(shù)都有不同程度的增長(zhǎng)，中部地區(qū)增長(zhǎng)最快，尤其是縣區(qū)級(jí)機(jī)構(gòu)，到2010年增長(zhǎng)率已經(jīng)達(dá)到了18.6%。但是整體兒科床位仍顯不足。據(jù)我國(guó)2011年衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)年鑒顯示，我國(guó)千人口總床位為3.56張。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)千人口兒科床位為0.20張，兒科床位數(shù)僅占總床位數(shù)的9.3%，而我國(guó)0～14歲兒童為2.23億，占全國(guó)總?cè)丝诘?6.6%。

2008—2010年，全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的床位利用率分別是74.6%、77.7%和79.0%，本次調(diào)查的市級(jí)及以上機(jī)構(gòu)和縣區(qū)級(jí)機(jī)構(gòu)的兒科床位利用率均超過(guò)了全國(guó)整體水平。2008—2010年市級(jí)及以上機(jī)構(gòu)的兒科床位利用率分別為96.7%、100.5%和99.1%，縣級(jí)機(jī)構(gòu)床位利用率均在85%左右。

相關(guān)研究顯示[6-7]，我國(guó)綜合性醫(yī)院的兒科經(jīng)濟(jì)效益差，醫(yī)院不重視兒科的發(fā)展，同時(shí)兒科醫(yī)生的工作量較大而收入低，兒科醫(yī)師流失現(xiàn)象嚴(yán)重，使綜合性醫(yī)院的兒科功能逐漸萎縮。全國(guó)僅有46.9%的綜合醫(yī)院設(shè)有兒科，兒科床位總數(shù)只占綜合性醫(yī)院床位總數(shù)的5.3%[1]，同時(shí)兒童專(zhuān)科醫(yī)院的發(fā)展功能受限，不能有效彌補(bǔ)綜合性醫(yī)院兒科床位不足的現(xiàn)象，使兒科病床使用率較高，兒科床位數(shù)量總體不足。

床位供需平衡評(píng)價(jià)采用供需比方法，供需比值在l±0.15范圍內(nèi)，為供需平衡；供需比值在1±0.05范圍外，但是在1±0.15范圍內(nèi)，為基本平衡；當(dāng)供需比值<1-0.15為短缺或不足。[8]從計(jì)算結(jié)果來(lái)看，東部和中部地區(qū)的兒科床位供需比最大值是0.73，表明兒科床位資源比較短缺。西部地區(qū)兒科床位資源基本可以達(dá)到供需平衡，可能因?yàn)楸狙芯績(jī)H從數(shù)量上進(jìn)行分析，沒(méi)有考慮地理和交通因素對(duì)床位數(shù)量的影響。西部人口少于東部和中部，不同地區(qū)按照同樣的床位利用率和平均住院日等標(biāo)準(zhǔn)來(lái)推算，西部所需兒科床位數(shù)量少于東中部地區(qū)，因而相對(duì)而言，床位供需矛盾較小。

3.2 城鄉(xiāng)兒科床位比例不合理

在提供兒科住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，鄉(xiāng)級(jí)機(jī)構(gòu)比例最大，占到69.4%。這與鄉(xiāng)衛(wèi)生院基本都設(shè)置兒科床位，且鄉(xiāng)衛(wèi)生院數(shù)目眾多有關(guān)，但是其床位僅占29.4%，這與鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療服務(wù)水平相對(duì)較低，只能處理簡(jiǎn)單常見(jiàn)病癥相符合?？h區(qū)級(jí)機(jī)構(gòu)數(shù)量雖然僅占23.1%，但縣區(qū)級(jí)機(jī)構(gòu)兒科床位所占比例最高，占44.9%。市級(jí)及以上機(jī)構(gòu)數(shù)量占7.5%，兒科床位占25.9%。目前我國(guó)城鎮(zhèn)人口和農(nóng)村人口基本持平，分別占49.68%和50.32%，但農(nóng)村兒童比例遠(yuǎn)高于城市，分別占77.7%和22.3%。[9]但由于優(yōu)秀的兒科資源主要集中在城市，市級(jí)及以上機(jī)構(gòu)兒科的服務(wù)水平較高，疑難病例比例高于縣區(qū)級(jí)和鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。本研究結(jié)果也顯示，市級(jí)及以上機(jī)構(gòu)兒科平均住院床日和床位利用率均高于縣區(qū)級(jí)和鄉(xiāng)級(jí)的水平，應(yīng)該適當(dāng)增加市級(jí)及以上機(jī)構(gòu)兒科床位數(shù)量。

3.3 地區(qū)內(nèi)部?jī)嚎拼参环峙洳还叫愿哂诘貐^(qū)之間

結(jié)果顯示，全國(guó)兒科床位配置泰爾指數(shù)為0.077 5，國(guó)內(nèi)目前對(duì)于兒科床位配置公平性的研究較少，全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總床位配置的泰爾指數(shù)在0.01～0.1之間[10-12]，本研究結(jié)果也在此范圍之內(nèi)。東中西部地區(qū)內(nèi)部?jī)嚎拼参慌渲锰栔笖?shù)分別為0.103 0、0.031 7、0.033 2，均大于東中西部地區(qū)之間兒科床位配置泰爾指數(shù)(0.016 4)，說(shuō)明目前我國(guó)各地區(qū)內(nèi)部?jī)嚎拼参环峙洳痪葘?duì)我國(guó)兒科床位配置公平性的影響較大。[13]東部地區(qū)的泰爾指數(shù)約為0.103 0，高于中部(0.031 7)和西部(0.033 2)，可能是由于東部地區(qū)各省市間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異較大，各地區(qū)財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生支持的差異影響了以病床為代表的醫(yī)療資源配置，這也與相關(guān)研究的結(jié)果一致。[14]但是在本研究中，泰爾指數(shù)的計(jì)算僅僅考慮了按照人口計(jì)算配置兒科床位的公平性，沒(méi)有考慮不同地區(qū)的地理特征和交通狀況，一些交通不便、經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的偏遠(yuǎn)地區(qū)反而需要較多的衛(wèi)生資源，因此，在兒科資源配置時(shí)應(yīng)該考慮到這些人群的服務(wù)可及性。

4 建議

針對(duì)目前我國(guó)兒科床位數(shù)量不足的現(xiàn)狀，在各地區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃中應(yīng)該加強(qiáng)兒科床位的合理配置，適當(dāng)增加兒科尤其是中東部地區(qū)兒科床位配置數(shù)量。根據(jù)各地兒科服務(wù)機(jī)構(gòu)的種類(lèi)和地域分布特點(diǎn)，調(diào)整綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部床位設(shè)置，有針對(duì)性地加強(qiáng)兒童專(zhuān)科醫(yī)院的建設(shè)。在縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，增加兒科床位數(shù)量，降低過(guò)高的兒科病床使用率，相應(yīng)增加兒科醫(yī)務(wù)人員的配置數(shù)量，提高服務(wù)能力，保證兒科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全。同時(shí)，加強(qiáng)市級(jí)及以上、縣區(qū)級(jí)和鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的分工和協(xié)作，完善基層機(jī)構(gòu)和上級(jí)機(jī)構(gòu)之間的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，提高兒科床位資源利用效率，滿(mǎn)足兒童醫(yī)療服務(wù)需求。

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