楊　睿

中國中醫(yī)科學(xué)院　北京　100700

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，我國逐步建立了以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡稱“新農(nóng)合”)為主，醫(yī)療救助和商業(yè)保險為補充的國家基本醫(yī)療保障制度。從覆蓋范圍看，截至2012年，我國的基本醫(yī)療保障制度已經(jīng)覆蓋了95%人口，城鄉(xiāng)參保人數(shù)達(dá)12.95億，已建成世界上最大的基本醫(yī)療保障安全網(wǎng)[1]。從保障水平來看，三項基本醫(yī)療保險制度最高支付限額均達(dá)相應(yīng)人群年均收入的6倍以上且不低于5萬元，一定程度上緩解了居民看病就醫(yī)的負(fù)擔(dān)。隨著群眾看病就醫(yī)需求的不斷增加，建立在一般性普惠報銷水平基礎(chǔ)上的保障制度難以有效地解決居民重特大疾病的醫(yī)療保障問題，加之較低的報銷比例以及起付線、封頂線等政策設(shè)計，居民因重特大疾病致貧、返貧的問題依然突出。為分擔(dān)大病醫(yī)療費用風(fēng)險、減輕大病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，國家在基本醫(yī)療保障制度之上增設(shè)了大病醫(yī)療保險，作為提升基本醫(yī)療保障水平的一項重要制度安排。本文對我國不同類型的大病醫(yī)療保險制度進(jìn)行了梳理，并提出了進(jìn)一步完善大病醫(yī)療保險制度的政策建議。

1 我國大病醫(yī)療保險的主要形式

目前我國實行的大病醫(yī)療保險并不是單一的制度，而是新農(nóng)合大病醫(yī)療保障、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險以及商業(yè)大病補充醫(yī)療保險的統(tǒng)稱。

新農(nóng)合大病醫(yī)療保障是在新農(nóng)合制度框架內(nèi)，衛(wèi)生部、民政部和財政部等有關(guān)部門針對特定重特大疾病，通過實行按病種付費和提高報銷水平等措施，為參合者建立的醫(yī)療保障機(jī)制。2010年首先啟動了提高農(nóng)村兒童先天性心臟病和急性白血病的醫(yī)療保障試點工作，2011年以省為單位全面實行農(nóng)村兒童兩病保障，并在全國范圍內(nèi)推廣終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機(jī)會性感染、耐多藥肺結(jié)核6類重大疾病醫(yī)療保障工作。2012年又將肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂12類疾病納入重大疾病保障試點范圍。

2012年，國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保監(jiān)會聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(發(fā)改社會〔2012〕2605號)，則是城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險實施的起點。城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險是針對城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合參保(合)者發(fā)生的大額醫(yī)療費用等情況，利用部分新農(nóng)合基金、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金，向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險，在參(保)合群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補償后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。[2]

商業(yè)大病醫(yī)療保險是在基本醫(yī)療保險之外，完全依靠單位和個人意愿自愿參加的一種保險。商業(yè)大病醫(yī)療保險通常依照個人患病的風(fēng)險情況繳納保費，遇重大疾病時可以從保險公司獲得一定數(shù)額的醫(yī)療費用。目前商業(yè)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)中已經(jīng)普遍開展了商業(yè)大病醫(yī)療保險。

此外，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險中也有相應(yīng)的補充保險形式。國務(wù)院在1998年《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)中指出，為了不降低一些特定行業(yè)職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費水平，在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上,作為過渡措施,允許建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。超過最高支付限額的醫(yī)療費用,可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。

2 大病醫(yī)療保險的屬性

針對大病醫(yī)療保險的屬性，目前有兩種觀點：一是認(rèn)為大病醫(yī)療保險是一種在基本醫(yī)療保險制度之上的補充保險。[3]補充醫(yī)療保險是泛指對某一主體醫(yī)療保險的各種補充形式。[4]對城鄉(xiāng)居民而言，無論參與城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合等社會保險，都可視為其主體保險，在此基礎(chǔ)之上自愿參與的其他補償形式，都可被納入補充醫(yī)療保險范疇。它既可以是非營利性的醫(yī)療保險組織形式,如社會性醫(yī)療保險、企業(yè)(行業(yè))互助醫(yī)療保險；也可以是營利性的商業(yè)醫(yī)療保險。補充醫(yī)療保險不僅是滿足城鎮(zhèn)職工對不同層次醫(yī)療服務(wù)需求的重要籌資機(jī)制，而且也是提高醫(yī)療費用風(fēng)險共擔(dān)與控制道德?lián)p害的平衡機(jī)制。主體醫(yī)療保險著重于關(guān)注衛(wèi)生服務(wù)的公平性，而補充醫(yī)療保險強調(diào)衛(wèi)生服務(wù)的效率。補充醫(yī)療保險應(yīng)該體現(xiàn)自愿性與選擇性原則，更多地依賴于市場機(jī)制，通過需方選擇與市場競爭，達(dá)到其最有效率地提高衛(wèi)生服務(wù)可及性的目標(biāo)。因此，城鎮(zhèn)職工的補充醫(yī)療保險和商業(yè)大病保險更符合補充醫(yī)療保險的性質(zhì)。

另一種觀點認(rèn)為，近年來實行的大病醫(yī)療保險是基本醫(yī)療保險的延伸。[5]在新農(nóng)合制度和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度下開展的大病保險，從性質(zhì)來看，由政府部門制定大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)、報銷范圍、最低補償比例以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求，并通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)。從建立基礎(chǔ)看，從基本醫(yī)療保險基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，而不是參保者自愿投保，以合同契約形式形成保險基金。從參保對象看，參加基本醫(yī)療保險的人都必須辦理大病保險，而不是參保者自愿投保并愿意履行合同條款即可。從資金來源看，大病補充保險的資金大部分來自國家基本醫(yī)療保險，而不同于一般補充保險的個人或單位。從上述特點看，在新農(nóng)合制度和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度下開展的大病保險應(yīng)屬于國家基本醫(yī)療保險的重要組成部分。

3 不同模式大病保險的政策要點

不同類型大病保險在實施主體、對大病的判斷標(biāo)準(zhǔn)以及具體操作等方面均不相同(表1)。具體表現(xiàn)在：一是保障的主體范圍不同。城鄉(xiāng)居民大病保險覆蓋全體城鄉(xiāng)居民，而新農(nóng)合大病保障僅限于參合的農(nóng)村居民，商業(yè)大病保險針對是自愿選擇該險種的參保人；二是對大病的判斷標(biāo)準(zhǔn)不同，新農(nóng)合大病保障是以病種作為切入點，從流行病學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)的專業(yè)角度出發(fā)，選擇患病率高、費用高的疾病，通過實行按病種付費和提高報銷比例的方式實現(xiàn)費用控制，而城鄉(xiāng)居民大病保險和商業(yè)保險均以發(fā)生大額醫(yī)療費用為基礎(chǔ)；三是報銷的具體比例和實施時機(jī)不同。新農(nóng)合大病保障先判斷患者病癥是否符合大病條件，如符合直接進(jìn)入新農(nóng)合大病保障政策，按照定額或限額支付，報銷比例不低于70%，剩余部分患者自付；城鄉(xiāng)居民大病保險需要參保人先按照所參加的基本醫(yī)療保險險種的各項政策進(jìn)行補償，超過補償標(biāo)準(zhǔn)的部分，再由大病保險按照不低于50%的比例給予補償。

不同大病保險間的聯(lián)系主要表現(xiàn)在不同制度的銜接上。如在已開展大病保險試點的地區(qū)，優(yōu)先將20種重大疾病納入大病保險范圍，對自付部分超過城鄉(xiāng)居民大病保險標(biāo)準(zhǔn)的部分，再按照政策規(guī)定給予不低于50%的補償，有效實現(xiàn)對大病風(fēng)險的分擔(dān)。

表1　不同類型大病醫(yī)療保險政策的不同點

4 大病醫(yī)療保險的管理經(jīng)辦

我國現(xiàn)有的大病醫(yī)療保險，尤其是具有社會醫(yī)療保險屬性的大病保險主要有兩種經(jīng)辦模式：一是由基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接經(jīng)辦大病醫(yī)療保險；另一種是由商業(yè)保險公司承辦大病醫(yī)療保險。政府基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可確?；鸢踩?，也有利于基本醫(yī)療保險政策的有效延續(xù)。而商業(yè)保險機(jī)構(gòu)擁有專業(yè)化的組織機(jī)構(gòu)，在精算定價、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)方面具有專業(yè)優(yōu)勢，可建立單獨財務(wù)核算體系，提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持。而從國際經(jīng)驗看，不同類型經(jīng)辦機(jī)構(gòu)均可以承辦補充醫(yī)療保險。有的是政府直接舉辦，如新加坡的健保雙全計劃和增值健保雙全計劃，由中央公積金局承辦[6]；有的是非營利機(jī)構(gòu)舉辦，如澳大利亞、法國等國家均有大量非營利的社會合作團(tuán)體、互助會以及互濟(jì)基金會等非營利性的醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)，提供全民醫(yī)療保障制度未覆蓋的醫(yī)療服務(wù)項目[7]；還有很多國家的補充保險直接由商業(yè)保險公司舉辦，如英國、德國均有商業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)辦補充醫(yī)療保險[8]。

值得注意的是，大病醫(yī)療保險的經(jīng)辦選擇與對大病醫(yī)療保險性質(zhì)和未來發(fā)展走向的認(rèn)定有緊密聯(lián)系。如果認(rèn)為大病醫(yī)療保險是基本醫(yī)療保障制度的延伸，其籌資與支付方式與社會基本醫(yī)療保險并無實質(zhì)性區(qū)別，從確?；踞t(yī)療保險基金安全的角度出發(fā)，更傾向于選擇政府的基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。但也有觀點認(rèn)為，目前的大病醫(yī)療保險并沒有體現(xiàn)補充醫(yī)療保險的自愿性與選擇性，如果附加醫(yī)療保險基金不能與基本醫(yī)療保險基金獨立核算，補充醫(yī)療保險基金的風(fēng)險控制能力將會降低，從而難以保證基本醫(yī)療保險基金的收支平衡，因此建議由商業(yè)機(jī)構(gòu)獨立經(jīng)營管理。無論是由哪個機(jī)構(gòu)進(jìn)行經(jīng)辦管理，實際保費都要取決于社會保障部門與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對保險標(biāo)的、費用風(fēng)險、增長趨勢等技術(shù)指標(biāo)的具體界定商討。為控制管理成本、提高保障效率，目前許多地方仍選擇由政府的基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接管理大病醫(yī)療保險基金。

5 完善大病醫(yī)療保險制度的建議

大病醫(yī)療保險在我國實施時間還不長，其保障范圍、本質(zhì)屬性、管理經(jīng)辦等特征都需進(jìn)一步明晰，這對統(tǒng)一補償標(biāo)準(zhǔn)、指導(dǎo)各地實踐具有重要意義。未來要實現(xiàn)大病醫(yī)療保險制度的持續(xù)發(fā)展，應(yīng)從完善制度本身、提升管理能力和改善政策環(huán)境等方面加以改進(jìn)。

一是進(jìn)一步完善大病保障制度。明確大病保險的定位，實現(xiàn)基本保險的普惠性、共濟(jì)性與補充保險的自愿性和選擇性的平衡。目前的城鄉(xiāng)居民大病保險是與基本醫(yī)療保險相配套的公共產(chǎn)品，是基本醫(yī)療保險功能的拓展延伸，要堅持政府主導(dǎo)的原則，綜合考慮當(dāng)?shù)厝丝诜植肌⑨t(yī)療價格上漲、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等因素，統(tǒng)籌確定籌資方式、補償程度、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、產(chǎn)品價格等，制定科學(xué)的籌資水平，健全招標(biāo)機(jī)制，規(guī)范招標(biāo)程序，依法進(jìn)行招標(biāo)。隨著基本醫(yī)療保障制度補償水平的不斷提高，也可以考慮將大病保障的部分內(nèi)容納入基本醫(yī)療保障。對城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險和商業(yè)補充醫(yī)療保險，政府應(yīng)加強監(jiān)管，讓社會保險機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在補償經(jīng)營成本后，除了能獲得社會平均利潤外，還能提高保障水平，降低大病患者負(fù)擔(dān)，實現(xiàn)互助共濟(jì)和可持續(xù)發(fā)展。

二是要提升專業(yè)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。要建立更專業(yè)化的保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和保險專業(yè)隊伍，提供精算、財務(wù)、信息等技術(shù)支持，提供安全、高效的理賠服務(wù)，確?；鹦省Ｓ袟l件的地區(qū)還應(yīng)考慮引導(dǎo)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的溝通聯(lián)系，成立服務(wù)團(tuán)隊，不斷豐富健康管理服務(wù)內(nèi)容，幫助參保人群提升健康水平，減少基金支出，從基金管理向健康管理轉(zhuǎn)化。

三是要不斷完善大病保險的政策環(huán)境。一方面，通過信息公開、消除政策門檻等，為不同類型的保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)創(chuàng)造公平的競爭環(huán)境，提升保險基金管理水平。另一方面，政府相關(guān)部門要加強監(jiān)管，規(guī)范保險機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和被保險人行為，對服務(wù)質(zhì)量、隊伍建設(shè)方面作出要求，建立大病醫(yī)保的準(zhǔn)入和退出機(jī)制，建立以保障水平和參保人滿意度為核心的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)考核辦法，加大對違約、違規(guī)行為的查處力度，不斷提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量。

[1] 李克強：建立大病保險制度 完善全民醫(yī)保體系[EB/OL]. http://news.ifeng.com/mainland/detail_2012_07/19/16154096_0.shtml.

[2] 衛(wèi)生部. 大病保障不等同于大病保險[EB/OL].[2013-03-10]. http://www.ha.chinanews.com/html/yiliaoweisheng2012/dajiankang/2013/0219/13610.html

[3] 陳文. 我國補充醫(yī)療保險的內(nèi)涵及其運作方式比較[J]. 中華醫(yī)院管理雜志, 2004, 20(11): 653-657.

[4] 陳文. 商業(yè)醫(yī)療保險與補充保險[J]. 中國衛(wèi)生資源, 2001, 4(3): 135-137.

[5] 李文群. 大病保險屬性、供給及發(fā)展策略[J]. 經(jīng)濟(jì)研究導(dǎo)刊， 2012(36): 86-87.

[6] 陳新中. 補充醫(yī)療保險體系建設(shè)及其路徑選擇[J]. 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究, 2010 (1): 34-37.

[7] 劉璐. 法國的補充醫(yī)療保險及其借鑒意義[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)， 2007, 26(7): 61-65.

[8] 郭小沙. 德國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革及歐美醫(yī)療保障體制比較——對中國建立全面醫(yī)療保障體制的借鑒意義[J].德國研究, 2007, 22(3): 31-38.