郝曉寧　劉建春　薄　濤　吳　敬　徐　敏　張振忠　劉　志　徐龍彪

1.衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心　北京　100191 2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院　黑龍江哈爾濱　150086 3.青島市衛(wèi)生局　山東青島　266071 4.國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)　北京　100044

近年來(lái)，突發(fā)公共衛(wèi)生事件在全球各地頻繁發(fā)生，建立健全突發(fā)公共事件的應(yīng)急系統(tǒng)已成為一個(gè)世界性的課題，受到了各國(guó)政府的高度重視。[1]從SARS到禽流感以及近期的H7N9，我國(guó)在應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的實(shí)踐中，無(wú)論是 “一案三制”、技術(shù)規(guī)范、人員培訓(xùn)等軟件能力建設(shè)，還是在基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備資源等硬件建設(shè)方面都取得了長(zhǎng)足發(fā)展，但隨著整個(gè)社會(huì)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急需求的提高，我國(guó)現(xiàn)有的監(jiān)測(cè)預(yù)警系統(tǒng)暴露出許多規(guī)范性和適應(yīng)性方面的問(wèn)題。[2]因此，加強(qiáng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測(cè)預(yù)警研究工作，對(duì)完善公共衛(wèi)生體系建設(shè)，建立合理有效的疾病流行早期控制機(jī)制和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急機(jī)制具有重要意義。本文通過(guò)全國(guó)范圍內(nèi)橫斷面調(diào)查，了解我國(guó)突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測(cè)預(yù)警開(kāi)展情況及其影響因素，分析我國(guó)監(jiān)測(cè)預(yù)警系統(tǒng)存在的問(wèn)題和原因，并針對(duì)這些問(wèn)題提出一些政策建議。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象與方法

本次調(diào)查采用橫斷面調(diào)查方法。研究樣本的選取采用整群隨機(jī)抽樣的方法。在全國(guó)每個(gè)省(市、自治區(qū))按照經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和地理位置分布，分別選擇5個(gè)具有代表性的地市(包括1個(gè)省會(huì)城市或副省級(jí)城市)、每個(gè)地市選擇5個(gè)縣區(qū)作為調(diào)查單位(不夠5個(gè)縣區(qū)的地市調(diào)查所轄全部縣區(qū))，對(duì)各省、選定的市及縣三級(jí)衛(wèi)生行政部門、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等部門中承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置職責(zé)的工作人員進(jìn)行調(diào)查。共計(jì)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷6 018份，回收問(wèn)卷5 920份，回收率98.37%，其中有效問(wèn)卷5 646份，有效率95.37%。

1.2 數(shù)據(jù)處理

運(yùn)用Epidata3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，平行雙錄入問(wèn)卷資料并進(jìn)行邏輯審核。采用Spss17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行描述與分析，統(tǒng)計(jì)方法為卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

本次研究在全國(guó)范圍內(nèi)調(diào)查不同機(jī)構(gòu)、不同層級(jí)的衛(wèi)生應(yīng)急人員共計(jì)5 646人。其中按行政區(qū)域來(lái)劃分，東部、中部、西部被調(diào)查者分別為1 960人(34.7%)、2 270人(40.2%)、1 416人(25.1%)；按所在單位的機(jī)構(gòu)類別劃分，衛(wèi)生行政管理、疾控、監(jiān)督、醫(yī)療機(jī)構(gòu)人數(shù)分別為1 324人(23.4%)、1 713人(30.3%)、1 026人(18.2%)、1 530人(27.1%)；從調(diào)查對(duì)象所在單位級(jí)別來(lái)看，省、市、縣各級(jí)公共衛(wèi)生應(yīng)急人數(shù)分別為433人(7.7%)、1 277人(22.6%)、3 785人(67.0%)(表1)。

表1　調(diào)查對(duì)象基本情況(%)

注：*包含國(guó)家級(jí)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)

參與本次調(diào)查的人員對(duì)監(jiān)測(cè)預(yù)警工作熟悉度較高，非常熟悉達(dá)到69.0%，一般熟悉的為27.6%，只有3.4%的應(yīng)答人員不熟悉監(jiān)測(cè)預(yù)警工作?？傮w上看，調(diào)查結(jié)果基本可以反映全國(guó)衛(wèi)生應(yīng)急人員總體水平，具有很好的代表性，對(duì)這些人員進(jìn)行調(diào)查可以反映出目前監(jiān)測(cè)預(yù)警的現(xiàn)狀。

2.2 我國(guó)突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測(cè)預(yù)警工作開(kāi)展現(xiàn)狀

2.2.1 不同地區(qū)開(kāi)展突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測(cè)工作的差異情況

從我國(guó)各地已開(kāi)展的監(jiān)測(cè)工作情況來(lái)看，目前開(kāi)展最多的兩項(xiàng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測(cè)工作是傳染病疫情信息直報(bào)和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告工作，全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展比例分別達(dá)到95.8%和93.8%。其中，傳染病疫情信息直報(bào)，東、中、西部地區(qū)開(kāi)展比例分別達(dá)到95.9%、95.2%、96.6%，地區(qū)間無(wú)差異(P>0.05)；突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告工作在東、中、西部地區(qū)開(kāi)展的水平有差異(P<0.01)，東部(94.8%)開(kāi)展水平略高于中部(92.4%)和西部(94.6%)。

不明原因肺炎監(jiān)測(cè)工作開(kāi)展比例在全國(guó)范圍內(nèi)為66.2%，其中，東部(73.2%)高于西部(64.9%)和中部(60.8%)地區(qū)(P<0.001)。值班或咨詢電話方式在全國(guó)開(kāi)展比例達(dá)到56.1%，地區(qū)分布上，同樣是東部(59.2%)開(kāi)展情況比西部(54.1%)和中部(54.6%)稍好(P<0.001)。臨床異常癥狀監(jiān)測(cè)這一主動(dòng)監(jiān)測(cè)工作已經(jīng)在我國(guó)42.2%的地區(qū)開(kāi)展，且東(47.2%)、中(37.6%)、西(42.4%)部開(kāi)展比例之間存在一定的差異(P<0.001)。12320電話熱線國(guó)開(kāi)展比例僅為19.2%，其中、東、中、西部分別為25.3%、16.3%、15.4%，有顯著性差異(P<0.001)。

此外，群眾舉報(bào)工作開(kāi)展比例為43.6%，輿情監(jiān)測(cè)為27.2%，其他規(guī)定但未納入法定報(bào)告系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)、非衛(wèi)生部門通報(bào)及國(guó)際組織、其他國(guó)家/地區(qū)的通報(bào)這三項(xiàng)監(jiān)測(cè)工作開(kāi)展率均小于20%(表2)。

表2　不同地區(qū)監(jiān)測(cè)工作開(kāi)展的情況(%)

注：*P<0.05，**P<0.01，***P<0.001

2.2.2 不同行政級(jí)別機(jī)構(gòu)開(kāi)展突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測(cè)的差異情況

傳染病疫情信息直報(bào)和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告這兩項(xiàng)法定的監(jiān)測(cè)工作開(kāi)展情況遠(yuǎn)好于其他項(xiàng)監(jiān)測(cè)工作，在省、市、縣三級(jí)機(jī)構(gòu)間開(kāi)展率均超過(guò)90%，實(shí)施的情況差距不大(P>0.05)。

不明原因肺炎監(jiān)測(cè)工作在省、市、縣三級(jí)開(kāi)展率分別是65.5%、70.5%和64.8%，不同層級(jí)間開(kāi)展的情況存在差異(P<0.05)，且市級(jí)開(kāi)展比例最高。值班或咨詢電話的工作開(kāi)展情況省級(jí)(63.2%)要明顯高于市級(jí)(59.2%)和縣級(jí)(54.8%)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。臨床異常癥狀監(jiān)測(cè)和群眾舉報(bào)在省、市、縣三級(jí)開(kāi)展情況大致相當(dāng)(P>0.05)，均略高于40%。12320熱線在我國(guó)省(36.8%)、市(26.8%)、縣(14.9%)三級(jí)開(kāi)展情況存在差異，省級(jí)明顯高于市、縣兩級(jí)(P<0.001)。

同樣，輿情監(jiān)測(cè)(省、市、縣開(kāi)展比例分別為36.1%、32.1%和24.5%)以及其他形式的監(jiān)測(cè)方式在省、市、縣三級(jí)開(kāi)展情況也是省級(jí)高于市、縣兩級(jí)(P<0.001)，具體見(jiàn)表3。

表3　不同行政級(jí)別機(jī)構(gòu)監(jiān)測(cè)工作開(kāi)展情況(%)

注：*P<0.05，**P<0.01，***P<0.001

2.2.3 不同行政級(jí)別機(jī)構(gòu)應(yīng)急人員對(duì)預(yù)警工作的認(rèn)知現(xiàn)狀

從調(diào)查結(jié)果來(lái)看，應(yīng)急人員對(duì)于預(yù)警內(nèi)容的認(rèn)知情況在省、市、縣間存在明顯差異。認(rèn)為健康提示屬于預(yù)警內(nèi)容的人員比例在省、市、縣分別為60.4%、64.0%及50.5%，三者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)；對(duì)于發(fā)布事件處置信息這種形式，省(58.5%)、市(59.0%)、縣(50.5%)級(jí)認(rèn)知比例也存在差異(P<0.001)，省、市級(jí)高于縣級(jí)。

從預(yù)警發(fā)布主體方面來(lái)看，認(rèn)為預(yù)警是由衛(wèi)生行政部門發(fā)布預(yù)警級(jí)別的方式在省級(jí)機(jī)構(gòu)的比例為57.4%，明顯高于市(55.0%)、縣(47.2%)兩級(jí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；認(rèn)為預(yù)警是由專業(yè)機(jī)構(gòu)發(fā)布事件預(yù)防和處置等相關(guān)信息在省、市、縣比例分別為56.7%、57.2%及53.0%，縣級(jí)明顯低于省、市級(jí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。從對(duì)預(yù)警執(zhí)行的認(rèn)知來(lái)看，認(rèn)可預(yù)警是由相關(guān)部門采取預(yù)警措施的比例分別為54.3%、50.2%及48.6%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

表4　不同級(jí)別機(jī)構(gòu)應(yīng)急人員對(duì)預(yù)警工作的認(rèn)知情況(%)

注：*P<0.05，**P<0.01，***P<0.001

3 討論與建議

3.1 健全常規(guī)監(jiān)測(cè)和強(qiáng)化監(jiān)測(cè)體系，提高主動(dòng)監(jiān)測(cè)能力

開(kāi)展突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的異常變化、結(jié)合疾病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的特點(diǎn)和趨勢(shì)進(jìn)行及時(shí)分析[3]，能夠及早發(fā)現(xiàn)突發(fā)公共衛(wèi)生事件苗頭及事態(tài)，評(píng)估可能的危害并提出相應(yīng)的應(yīng)對(duì)建議。同時(shí)，一個(gè)結(jié)構(gòu)完善、功能完備的監(jiān)測(cè)體系是公共衛(wèi)生體系建設(shè)不可或缺的組成部分，是制定科學(xué)、合理衛(wèi)生政策的基礎(chǔ)，也是預(yù)防突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生的基礎(chǔ)。[4]

本次調(diào)查表明，我國(guó)目前突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測(cè)信息來(lái)源較為豐富，但從各地開(kāi)展實(shí)際來(lái)看，法定監(jiān)測(cè)工作完成較好，主動(dòng)監(jiān)測(cè)能力尚待加強(qiáng)。如近年來(lái)開(kāi)始對(duì)傳染病疫情進(jìn)行臨床癥狀監(jiān)測(cè)，但各地開(kāi)展率仍不足50%，這可能與目前投入不足、主動(dòng)監(jiān)測(cè)技術(shù)尚不成熟等多種因素有關(guān)。主動(dòng)監(jiān)測(cè)具有完整率、符合率和報(bào)告率較高，漏報(bào)率較低等優(yōu)點(diǎn)，補(bǔ)充了被動(dòng)監(jiān)測(cè)的不足。因此在實(shí)際工作中可以針對(duì)傳染性強(qiáng)的疾病進(jìn)行主動(dòng)監(jiān)測(cè)，對(duì)傳染性弱且發(fā)病率低的疾病進(jìn)行被動(dòng)監(jiān)測(cè)[5]，來(lái)推進(jìn)相關(guān)工作的開(kāi)展。而且，主動(dòng)監(jiān)測(cè)是公共衛(wèi)生危機(jī)管理的核心內(nèi)容之一，能夠?yàn)榧皶r(shí)發(fā)現(xiàn)公共衛(wèi)生突發(fā)事件、啟動(dòng)成本效益合理的應(yīng)急反應(yīng)提供重要依據(jù)。比如北京SARS流行期間對(duì)120電話記錄的監(jiān)測(cè)，為醫(yī)療資源合理配置提供了依據(jù)。[6]實(shí)踐證明，媒體獲得信息的速度經(jīng)常會(huì)略早于職能部門，通過(guò)輿情監(jiān)測(cè)可以及早發(fā)現(xiàn)可能的事件苗頭，但目前輿情監(jiān)測(cè)開(kāi)展的比例仍處在很低的水平；再如12320熱線電話咨詢方式也是衛(wèi)生部多次強(qiáng)調(diào)并當(dāng)成衛(wèi)生行業(yè)政府工作熱線主推的工作，但截至2007年底，全國(guó)僅有9省30個(gè)地級(jí)以上城市開(kāi)通了12320熱線，此項(xiàng)工作在各地開(kāi)展的仍然較差。因此，在強(qiáng)化被動(dòng)監(jiān)測(cè)的同時(shí)，必須大力加強(qiáng)我國(guó)公共衛(wèi)生突發(fā)事件主動(dòng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的研究和投入，有針對(duì)性的進(jìn)行主動(dòng)監(jiān)測(cè)，提高監(jiān)測(cè)效果。

3.2 規(guī)定和固化監(jiān)測(cè)預(yù)警機(jī)制，制定完善可操作性的制度與指南

調(diào)查結(jié)果提示，由于缺乏專門的剛性制度文件對(duì)預(yù)警工作進(jìn)行指導(dǎo)和規(guī)范，目前不同地區(qū)與不同級(jí)別機(jī)構(gòu)間對(duì)于監(jiān)測(cè)和預(yù)警工作執(zhí)行情況不一，預(yù)警工作的開(kāi)展率普遍較低，僅維持在50%左右，難以滿足衛(wèi)生應(yīng)急的需求。我國(guó)已出臺(tái)的相關(guān)法律法規(guī)等文件，在衛(wèi)生應(yīng)急相關(guān)的法律法規(guī)及規(guī)范性文件中對(duì)預(yù)警多為原則性和較籠統(tǒng)的規(guī)定，大多只是強(qiáng)調(diào)了要建立健全監(jiān)測(cè)預(yù)警制度，可操作性較差。此外，對(duì)相關(guān)概念的界定上尚不十分清晰，標(biāo)準(zhǔn)在不同文件中也有一定的差異，本次調(diào)查結(jié)果也顯示，應(yīng)急工作人員對(duì)于預(yù)警的認(rèn)知各不相同，對(duì)于預(yù)警的概念、具體內(nèi)容、發(fā)布主體的認(rèn)知存在明顯的差異，這些模糊認(rèn)識(shí)均會(huì)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的預(yù)警工作產(chǎn)生制約。

另外，因?yàn)橥话l(fā)公共衛(wèi)生事件本身的特殊性，作出預(yù)警可能會(huì)對(duì)社會(huì)公眾產(chǎn)生較大影響甚至引發(fā)不安定情緒，更需要在制度文件中進(jìn)一步細(xì)化流程和職責(zé)，使得預(yù)警建議與預(yù)警發(fā)布過(guò)程更加規(guī)范、謹(jǐn)慎、透明[7]，這樣才會(huì)更有利于突發(fā)公共衛(wèi)生事件的控制與應(yīng)急處置。因此，制定針對(duì)性強(qiáng)的具有可操作性的突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測(cè)預(yù)警制度是十分必需的，這既是現(xiàn)實(shí)工作的實(shí)際所需，更是進(jìn)一步完善我國(guó)衛(wèi)生應(yīng)急制度體系建設(shè)的必要補(bǔ)充。

3.3 加大政府公共衛(wèi)生投入，確保人財(cái)物等應(yīng)急監(jiān)測(cè)預(yù)警資源保障

近年來(lái)，我國(guó)政府對(duì)公共衛(wèi)生建設(shè)的重視程度越來(lái)越高，財(cái)政投入不斷加大，但鑒于我國(guó)公共衛(wèi)生事業(yè)近些年才逐漸發(fā)展起來(lái)，與實(shí)際需求相比在該領(lǐng)域的投入仍是捉襟見(jiàn)肘。

調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，除了特定的幾項(xiàng)監(jiān)測(cè)工作外，省級(jí)監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)開(kāi)展的監(jiān)測(cè)工作整體上普遍要比市、縣級(jí)機(jī)構(gòu)做的范圍更廣一些，究其原因，主要是省一級(jí)機(jī)構(gòu)在技術(shù)、人員素質(zhì)和投入上均要好于市、縣兩級(jí)?；鶎訖C(jī)構(gòu)，尤其是縣級(jí)機(jī)構(gòu)，由于這種資源的限制，監(jiān)測(cè)預(yù)警工作開(kāi)展比例極為不足。值得思考的是，突發(fā)事件90%以上的發(fā)生都是以縣域?yàn)閱挝磺易钤绨l(fā)現(xiàn)[8]，作為突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生與防控的第一線，如何能夠及時(shí)掌握一線的信息，發(fā)揮出一線的監(jiān)測(cè)效能對(duì)于突發(fā)公共衛(wèi)生事件的防控顯得尤為重要。但目前的調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的監(jiān)測(cè)工作開(kāi)展情況呈現(xiàn)出倒金字塔的形狀。因此，加大政府對(duì)各級(jí)，尤其是市、縣級(jí)突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測(cè)工作的投入，提高整個(gè)監(jiān)測(cè)體系效能顯得十分迫切和重要。

3.4 突出重點(diǎn)，分類管理，全面提高監(jiān)測(cè)預(yù)警認(rèn)知與工作水平

第一，以能力建設(shè)為主，健全中、西部地區(qū)縣級(jí)機(jī)構(gòu)的監(jiān)測(cè)工作。從本次調(diào)查結(jié)果來(lái)看，東、中、西部地區(qū)的監(jiān)測(cè)工作開(kāi)展不平衡，東部地區(qū)開(kāi)展情況普遍稍好于中部和西部地區(qū)；縣級(jí)衛(wèi)生應(yīng)急機(jī)構(gòu)，在工作開(kāi)展方面明顯弱于省、市兩級(jí)，預(yù)警能力缺乏。進(jìn)一步均衡不同地區(qū)不同級(jí)別機(jī)構(gòu)開(kāi)展監(jiān)測(cè)預(yù)警工作的水平，拉近彼此之間的能力差距，逐步提升整體的工作開(kāi)展水平迫在眉睫。因此，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)縣級(jí)等基層機(jī)構(gòu)的能力建設(shè)，提升基層人員的實(shí)戰(zhàn)能力，強(qiáng)化人員培訓(xùn)演練，提高衛(wèi)生應(yīng)急人員素質(zhì)，從而推動(dòng)監(jiān)測(cè)工作的全面開(kāi)展。

第二，以制度建設(shè)為主，提高應(yīng)急人員監(jiān)測(cè)預(yù)警認(rèn)知水平，推動(dòng)全國(guó)監(jiān)測(cè)預(yù)警工作的開(kāi)展。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，各級(jí)工作人員對(duì)于監(jiān)測(cè)與預(yù)警工作的認(rèn)知上存在較大差異，尤其是對(duì)于預(yù)警工作的認(rèn)識(shí)更是極不統(tǒng)一，這也提示我們亟需制定與開(kāi)發(fā)統(tǒng)一規(guī)范的實(shí)用性技術(shù)手冊(cè)；另外，非法定的監(jiān)測(cè)工作在各地開(kāi)展情況也是參差不一，而隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，非法定監(jiān)測(cè)工作對(duì)于全面及時(shí)掌握突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)展態(tài)勢(shì)正發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用，已成為監(jiān)測(cè)系統(tǒng)建設(shè)不可或缺的重要組成部分。下一步，既要加大投入和技術(shù)指導(dǎo)，更要不斷深入探索相關(guān)技術(shù)的利用，建立規(guī)范性制度和技術(shù)文件，規(guī)范和引導(dǎo)監(jiān)測(cè)工作短板的提升，這樣，才能更好的完善監(jiān)測(cè)預(yù)警機(jī)制建設(shè)，提升整個(gè)行業(yè)的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)與處置能力。

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