劉　志　郝曉寧　薄　濤　吳　敬　徐　敏　張振忠　劉建春　徐龍彪　塔　娜

1.衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心　北京　100191 2.青島市衛(wèi)生局　山東青島　266071 3.國家衛(wèi)生和計劃生育委員會衛(wèi)生應(yīng)急辦公室　北京　100044 4.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院　黑龍江哈爾濱　150086

突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件。[1]突發(fā)公共衛(wèi)生事件是導(dǎo)致社會危機產(chǎn)生的重要原因之一，監(jiān)測與預(yù)警是控制、降低及減少突發(fā)事件危害的關(guān)鍵所在，是從源頭上防范與治理危機的重要措施，而監(jiān)測預(yù)警制度則是保證監(jiān)測預(yù)警工作科學(xué)開展的重要手段。SARS、甲流等事件的爆發(fā)，暴露出在應(yīng)對突發(fā)性公共衛(wèi)生事件時，監(jiān)測預(yù)警方面存在著制度滯后的問題，也凸顯了建立與完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急法律機制的必要性和緊迫性。[2-3]本研究主要任務(wù)是研發(fā)設(shè)計國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測預(yù)警制度體系，為完善我國突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測預(yù)警機制提供技術(shù)支撐，為建立和完善我國突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測預(yù)警制度與法律提供決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1專家遴選辦法

Delphi 法在選擇專家時不是采用隨機樣本的方法，而是通過有目的的程序進行選擇。[4]因此，從國家衛(wèi)生應(yīng)急管理專家咨詢庫中，按照衛(wèi)生行政管理、技術(shù)支持與高校學(xué)者三個層面共選擇了20名長期從事應(yīng)急工作或相關(guān)理論研究的專家參與咨詢活動，所選的各專家經(jīng)驗豐富并有相當(dāng)?shù)闹取?/p>

1.2專家咨詢表的設(shè)計

在文獻復(fù)習(xí)的基礎(chǔ)上，結(jié)合小組研討結(jié)果，從監(jiān)測預(yù)警的核心要素、流程以及支持要素(信息流、隊伍流、物資流、權(quán)限設(shè)置等)方面分析確定監(jiān)測預(yù)警制度框架模塊，并建立專家咨詢量表。咨詢量表分為監(jiān)測預(yù)警制度的概念模塊、關(guān)鍵要素、核心環(huán)節(jié)三個層級，涵蓋了監(jiān)測預(yù)警相關(guān)定義、范圍、途徑、方法、職責(zé)、保障等方面的內(nèi)容。第一輪專家咨詢表設(shè)計了4個概念模塊、16項關(guān)鍵要素、46項核心環(huán)節(jié)。各指標(biāo)均從重要性與可行性兩個方面進行五等級(量化值分別為5，4，3，2，1)評價。

1.3專家咨詢的實施

分別于2011年5月和7月開展了專家咨詢，通過電子郵件發(fā)放和回收專家咨詢量表。專家咨詢量表包括專家基本信息、監(jiān)測預(yù)警制度框架體系的主體內(nèi)容、專家熟悉程度與判斷依據(jù)三個部分。要求專家對咨詢表中所列各框架體系條目的重要性和可操作性做出評價，并同時填寫對框架內(nèi)容的熟悉程度及判斷依據(jù)。對收回的第一輪專家咨詢表進行統(tǒng)計處理與分析，結(jié)果反饋專家。并根據(jù)第一輪結(jié)果和專家意見調(diào)整咨詢表，進行第二輪專家咨詢。

1.4資料整理和分析

2結(jié)果

2.1專家及專家咨詢情況

2.1.1 專家基本情況

參與專家咨詢的專家從事衛(wèi)生應(yīng)急工作的平均年限為19.1±9.9年。參加首輪專家咨詢的有17名專家，其中16名專家繼續(xù)參加了第二輪專家咨詢。參與兩輪專家咨詢的專家，75%以上具有副高級及以上職稱，學(xué)歷均在本科及以上，從衛(wèi)生應(yīng)急管理、傳染病防控、政策研究等專業(yè)領(lǐng)域為本研究提供了眾多的經(jīng)驗和寶貴建議(表1)。

表1　專家基本情況

2.1.2專家對相關(guān)知識的熟悉程度

專家對危機或突發(fā)事件理論、風(fēng)險評估理論、突發(fā)公共衛(wèi)生事件預(yù)防處理、突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測預(yù)警工作和風(fēng)險評估相關(guān)法律法規(guī)5類知識掌握程度為“較熟悉”及以上者分別占88.2%、76.5%、70.6%、64.8%和82.3%，說明參加咨詢的專家對本研究內(nèi)容比較熟悉，所做出判斷比較有說服力。

2.1.3問卷填寫判斷依據(jù)

專家對評價內(nèi)容的判斷依據(jù)構(gòu)成如表2所示，

絕大多數(shù)內(nèi)容的判斷依據(jù)的是理論分析、工作實踐經(jīng)驗和參考國內(nèi)外文獻，很少一部分是通過個人直觀感覺來判斷的，因此，咨詢結(jié)果比較可靠。

表2　專家的判斷依據(jù)，n(%)

2.1.4 專家的積極系數(shù)

以專家咨詢量表的回收率來表示專家的積極參與程度，其大小說明專家對該研究的關(guān)心程度。其中第一輪通過電子郵件的方式發(fā)出20份咨詢量表，共收到17位專家的回信，專家積極系數(shù)為85.0%；第二輪發(fā)出20份咨詢表，共收到16位專家的回信，專家積極系數(shù)為80.0%(表3)。

表3　二輪專家咨詢問卷回收情況

2.1.5專家意見協(xié)調(diào)程度

專家意見的協(xié)調(diào)程度以協(xié)調(diào)系數(shù)W表示，可以評價各專家對各條目內(nèi)容的評價是否存在較大分歧。協(xié)調(diào)系數(shù)W在0～1之間，數(shù)值越大，表示協(xié)調(diào)程度越好。反之，意味著專家意見協(xié)調(diào)程度較低。已有研究證據(jù)表明，協(xié)調(diào)系數(shù)一般在0.4～0.5范圍波動時，專家意見的協(xié)調(diào)性好，結(jié)果可取。[5]從分析結(jié)果可以看出，首輪專家咨詢結(jié)果的協(xié)調(diào)系數(shù)較低，W值在0.3左右，通過第二輪專家咨詢，專家協(xié)調(diào)系數(shù)得到較大的提高，概念模塊和關(guān)鍵要素的W值基本大于0.5(P<0.05)，顯示專家的意見相對較一致，具有統(tǒng)計學(xué)意義，咨詢結(jié)果可取(表4)。

表4　兩輪專家咨詢專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)

2.1.6專家對制度模塊的重要性和可操作性評分情況

以總分100分為標(biāo)尺，在監(jiān)測預(yù)警制度建設(shè)中，專家對制度模塊的重要性和可操作性進行了打分賦值(表5)。從兩輪的專家賦值情況可以看出，專家對制度中的各模塊的可操作性賦值要比重要性高，其中衛(wèi)生行政部門的專家更加注重制度的可操作性，這提示我們在制度制定過程中，在重要性與可操作性并重的前提下，優(yōu)先和重點考慮各模塊的可操作性。

表5　制度模塊重要性和可操作性的評價結(jié)果

2.2監(jiān)測預(yù)警制度框架體系核心要素篩選情況

首輪專家咨詢量表中的突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測預(yù)警制度體系框架包括三個層級，即概念模塊4項，關(guān)鍵要素16項，核心環(huán)節(jié)46項。通過專家對三級體系的重要性和可操作性進行評價，按照專家對各層級條目的評分結(jié)果，綜合加權(quán)重要性和可操作性，分別計算均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)，以及專家自評權(quán)威系數(shù)，以均值得分<4，變異系數(shù)>0.25，專家認可度低于80%為主要衡量標(biāo)準(zhǔn)，以此來調(diào)整和優(yōu)化制度框架體系各層級的內(nèi)容。

2.2.1概念模塊的咨詢過程與結(jié)果

框架中的4個概念模塊的綜合均值在4.57～4.75之間，變異系數(shù)在0.08～0.14之間，同時專家一致(100%)認為此四項在制度框架體系的范圍內(nèi)，因此保留全部4個概念模塊。而且專家對制度模塊部分自評權(quán)威系數(shù)在0.80～0.85之間(自評權(quán)威系數(shù)從0～1之間，越接近1表示權(quán)威性越高)，表明結(jié)果比較可靠。

2.2.2 關(guān)鍵要素的咨詢過程與結(jié)果

16個關(guān)鍵要素的綜合均值在4.00～4.69之間，變異系數(shù)在0.09～0.26之間，各關(guān)鍵要素是否在該框架體系的專家認可度在88%～100%之間，專家自評權(quán)威系數(shù)在0.78～0.80之間。因此，對于綜合均值較低、變異系數(shù)大于0.25、專家自評權(quán)威系數(shù)較低這類關(guān)鍵要素進一步組織專家研討，調(diào)整新增了3個關(guān)鍵要素，即規(guī)定監(jiān)測信息報告的完整性、預(yù)警的發(fā)布種類及內(nèi)容、預(yù)警終止。

2.2.3 核心環(huán)節(jié)的咨詢過程與結(jié)果

對于框架體系中的46個核心環(huán)節(jié)，得分均值在3.31～4.88之間(其中有5個指標(biāo)得分小于4分)；變異系數(shù)在0.06～0.34之間(其中3個值大于0.25)；是否在該框架體系的專家認可度在71%～100%之間(2個低于80%)；專家自評權(quán)威系數(shù)在0.72～0.81之間。結(jié)合數(shù)據(jù)分析結(jié)果和專家的意見，對相應(yīng)的核心環(huán)節(jié)進行刪減、合并等調(diào)整，并新增了“對監(jiān)測制度、組織形式等的過程評估”、“建立全國統(tǒng)一的預(yù)警信息發(fā)布平臺”、“明確預(yù)警信息的種類及其發(fā)布要求”、“明確預(yù)警的發(fā)布內(nèi)容”4項核心環(huán)節(jié)。

2.3 突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測預(yù)警制度的框架結(jié)構(gòu)

根據(jù)第一輪專家咨詢的分析結(jié)果，形成第二輪專家咨詢表。經(jīng)過兩輪專家咨詢，并對第二輪咨詢結(jié)果進行分析，結(jié)合專家研討的意見，最終形成了包括4個概念模塊、19個關(guān)鍵要素以及39個核心環(huán)節(jié)的突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測預(yù)警制度框架結(jié)構(gòu)(表7)。

3 討論

3.1 本研究Delphi方法實施的可靠性

Delphi法的成敗關(guān)鍵在于遴選的專家的代表性。本研究中，所選擇的專家是具有多年從事應(yīng)急工作或相關(guān)理論研究的國家級專家，在衛(wèi)生應(yīng)急有著豐富的理論和實踐經(jīng)驗，來自衛(wèi)生行政部門的管理者、疾病預(yù)防控制中心的專業(yè)技術(shù)專家同時兼有從事衛(wèi)生應(yīng)急、衛(wèi)生政策研究的專家學(xué)者，從不同的角度對本研究的主題進行了評價，且專家對于相關(guān)領(lǐng)域知識的熟悉程度均較高，回答的依據(jù)也是以理論分析、工作實踐經(jīng)驗和參考國內(nèi)外文獻，使得咨詢結(jié)果能夠更加全面、客觀。

專家咨詢量表的回收率越高表明專家們對該項研究的關(guān)心度越高。在本研究的兩輪專家咨詢過程中，專家咨詢表的回收率分別是85.0%和80.0%，均處于較高水平，遠遠高于已有研究提出的回收比例在50%以上即可用來分析和報告的標(biāo)準(zhǔn)。[5]專家在整個框架結(jié)構(gòu)及部分指標(biāo)提出了許多具體的修改調(diào)整建議，整個咨詢過程中的專家積極性較高，以嚴謹、認真的態(tài)度來對待本研究，提高了專家咨詢的可靠性。

表7　突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測預(yù)警制度框架結(jié)構(gòu)

續(xù)表

在德爾菲專家咨詢中，當(dāng)專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù)接近0.5且具有顯著性時，咨詢結(jié)果就比較穩(wěn)定可以結(jié)束咨詢。[6]首輪咨詢的專家意見協(xié)調(diào)性相對較差；第二輪咨詢中，各項內(nèi)容的協(xié)調(diào)系數(shù)均達到0.4以上，且P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩輪咨詢后專家的意見相對較一致，咨詢結(jié)果可取。

3.2 Delphi咨詢結(jié)果的科學(xué)性

經(jīng)過兩輪專家咨詢建立的監(jiān)測預(yù)警制度框架體系中的各條目在重要性和可操作性的得分結(jié)果均較高且變異性較小。其中4個概念模塊的重要性得分在4.63～4.75之間，變異系數(shù)在0.09～0.17之間；可操作性得分在4.13～4.56之間，變異系數(shù)在0.11～0.21之間。19個關(guān)鍵要素的重要性得分在4.21～4.88之間，變異系數(shù)在0.08～0.27之間；可操作性得分在3.69～4.63之間，變異系數(shù)在0.13～0.32之間。39個核心環(huán)節(jié)的重要性得分在4.07～5.00之間，變異系數(shù)在0.00～0.26之間；可操作性在3.94～4.88之間，變異系數(shù)在0.07～0.31之間。由此可見，專家們認為概念模塊、關(guān)鍵要素及核心環(huán)節(jié)的內(nèi)容的重要性是比較重要及非常重要的，在可操作性維度上，專家認為各項內(nèi)容的可操作性較好。由此可見，初步建立的監(jiān)測預(yù)警制度框架，滿足了現(xiàn)實工作的需求，同時具有較好的可行性。

3.3 監(jiān)測預(yù)警制度建設(shè)中的原則與核心內(nèi)容

在設(shè)計和制定監(jiān)測預(yù)警制度時，應(yīng)充分考慮制度的可操作性，專家的評分結(jié)果普遍顯示制度內(nèi)容的可操作性要重于重要性維度，而且行政部門的專家更加看中制度內(nèi)容的可操作性。應(yīng)按照制度內(nèi)容的重要性與可操作性二者并重的原則，優(yōu)先和重點考慮各模塊的可操作性的原則來設(shè)計制度內(nèi)容。在監(jiān)測預(yù)警制度的核心內(nèi)容建設(shè)上，應(yīng)以4個概念模塊為制度的“綱”、19個關(guān)鍵要素作為制度的“目”、39個核心環(huán)節(jié)為“網(wǎng)”，形成一個“綱—目—網(wǎng)”的監(jiān)測預(yù)警制度框架體系，基于監(jiān)測是預(yù)警的基礎(chǔ)，風(fēng)險評估需要大量的監(jiān)測數(shù)據(jù)，同時為預(yù)警提供決策依據(jù)；預(yù)警是根據(jù)監(jiān)測和評估的結(jié)果所做出[7-8]，這一關(guān)系流程對相關(guān)的核心內(nèi)容進行補充和界定。

在監(jiān)測部分，對監(jiān)測信息的范圍、來源、監(jiān)測頻率、報告時限、報告內(nèi)容要求以及信息復(fù)核等方面的內(nèi)容，使監(jiān)測工作從內(nèi)容、網(wǎng)絡(luò)、流程等方面有清晰的界定。風(fēng)險評估主要包括的核心內(nèi)容有評估組織、評估形式、評估內(nèi)容、評估產(chǎn)出、結(jié)果使用、職責(zé)劃分等方面。預(yù)警的核心內(nèi)容包括預(yù)警內(nèi)涵、預(yù)警的發(fā)布形式、發(fā)布主體、預(yù)警發(fā)布內(nèi)容、預(yù)警建議提出者、預(yù)警的啟動和終止程序等方面。

3.4 監(jiān)測預(yù)警制度框架體系建設(shè)需關(guān)注的問題

一項制度的有效實施需要有相應(yīng)的制度保障來支持相關(guān)工作的開展。在監(jiān)測預(yù)警制度中加入制度保障內(nèi)容是必不可少的。制度保障內(nèi)容主要包括兩個方面，一是資源的配置，從人、財、物以及能力建設(shè)等方面保障開展監(jiān)測預(yù)警工作的基本需求；二是監(jiān)督和制度更新，對制度的落實情況予以考核和督導(dǎo)，實施問責(zé)機制，推動相關(guān)工作的具體落實，同時根據(jù)制度實施過程中出現(xiàn)的問題和變化，及時更新和評估制度，確保相關(guān)規(guī)定和工作的科學(xué)性。

4小結(jié)

本研究利用Delphi 法這一目前廣泛應(yīng)用于預(yù)測與決策的方法，用于確立目前尚未建立的監(jiān)測預(yù)警的制度框架結(jié)構(gòu)，通過多輪次調(diào)查專家對問卷所提問題的看法，經(jīng)過反復(fù)征詢、歸納、修改，最后匯總成專家基本一致的看法，以作為制度建設(shè)的框架結(jié)構(gòu)設(shè)計基礎(chǔ)，這在理論與實踐兩方面確保了制度框架體系的科學(xué)性和可行性。本研究中建立了包括4個概念模塊、19個關(guān)鍵要素以及39個核心環(huán)節(jié)的突發(fā)公共衛(wèi)生監(jiān)測預(yù)警制度三級結(jié)構(gòu)框架，能夠較好的反映出當(dāng)前突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測預(yù)警工作的需求以及亟需規(guī)范的內(nèi)容。所得研究成果具有較強的適用性和科學(xué)性，能夠為后期的制度建設(shè)提供參考依據(jù)。

而且，在制度建設(shè)過程中優(yōu)先考慮制度框架的設(shè)計，能夠有效避免在制度設(shè)計中漏掉核心內(nèi)容及脫離制度所包容的核心范圍。在進行制度制定前，將框架設(shè)計研究確定為合理、必要的程序，這對于整個制度研究領(lǐng)域來講是一個有意義的嘗試和探索。

[1] 《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》[EB/OL].(2005-05-20)[2013-09-25]. http://www.gov.cn/zwgk/2005-05/20/content_145.htm

[2] 魏虹, 程怡民, 陳世強, 等. 我國監(jiān)測系統(tǒng)在應(yīng)對新發(fā)感染病中的不足[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué), 2008, 35(3): 496-499.

[3] 李友衛(wèi), 王健. 從SARS到EV71:國外傳染病疫情監(jiān)測預(yù)警經(jīng)驗及其啟示[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué), 2009, 30(1): 72-74.

[4] Arnold Leving. A model for health projections using knowledgeable information. World Health Statistics Quart[C]. 1984.

[5] 曾光, 李輝. 現(xiàn)代流行病學(xué)方法與應(yīng)用[M]. 北京: 北京醫(yī)科大學(xué)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社, 1994.

[6] 郭秀花. 醫(yī)學(xué)現(xiàn)場調(diào)查技術(shù)與統(tǒng)計分析[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2009.

[7] 何焰, 由文輝. 水環(huán)境生態(tài)安全預(yù)警評價與分析——以上海市為例[J]. 安全與環(huán)境工程, 2004, 11(4): 1-4.

[8] 黃健. 城市供水水質(zhì)監(jiān)測與預(yù)警平臺構(gòu)建及關(guān)鍵技術(shù)研究[D]. 北京: 中國地質(zhì)大學(xué), 2011.