葛　敏　江　萍　趙曉鳴　徐　蕾　馬周理　蘆　煒

1.上海市長寧區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會　上?！?00050 2.復(fù)旦大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院　上?！?00433

國家新醫(yī)改方案要求各地探索建立城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的分工協(xié)作機制，加快建設(shè)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。圍繞國家和上海市新醫(yī)改的重點工作方案，上海市長寧區(qū)在整合區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源、建立區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體、構(gòu)建分級診療的協(xié)同服務(wù)模式方面開展了一些探索和實踐，努力構(gòu)建政府滿意、群眾受益、機構(gòu)充滿活力的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。本文介紹了長寧區(qū)探索建立區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的背景意義、基礎(chǔ)條件、制度設(shè)計和實施路徑，以期為其他地區(qū)提供參考。

1 建立區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的背景與意義

2010年李克強總理在全國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會議上強調(diào)“要把?；?、強基層、建機制作為醫(yī)改工作的重心”。[1]國內(nèi)部分省市——如上海、北京[2]、深圳[3]、青島[4]等地區(qū)，開始逐步探索深化全科醫(yī)生服務(wù)模式改革的試點工作，嘗試以常住或戶籍居民為范圍，通過政策手段建立與居民簽約的機制，引導(dǎo)居民下沉社區(qū)，通過預(yù)約提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和指導(dǎo)轉(zhuǎn)診等服務(wù)[5]。根據(jù)2011年《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》的要求，“積極探索建立分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診機制，逐步建立基層首診和分級醫(yī)療管理制度，明確各級醫(yī)院出入院標(biāo)準(zhǔn)和雙向轉(zhuǎn)診機制”，各地也加快了二、三級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的協(xié)同合作模式研究，上海市“瑞金—盧灣醫(yī)療聯(lián)合體”[6]、湖北省十堰市“城北區(qū)域醫(yī)療協(xié)作體”[7]等都做出了一系列的創(chuàng)新實踐，但如何切實將醫(yī)療聯(lián)合體與全科醫(yī)生制度建設(shè)以及構(gòu)建新型城市衛(wèi)生服務(wù)體系緊密結(jié)合起來，仍需要各地加強探索和研究，完善醫(yī)療聯(lián)合體的制度設(shè)計與模式創(chuàng)新[8]。

長寧區(qū)位于上海市中心城區(qū)西部，面積38平方公里，轄9個街道1個鎮(zhèn)，常住人口約71萬，流動人口10余萬，是上海市首批社區(qū)衛(wèi)生綜合改革試點區(qū)和衛(wèi)生部社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)重點聯(lián)系城市(區(qū))，也是國務(wù)院醫(yī)改辦“全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式與服務(wù)模式改革”試點區(qū)之一。[9]2009年長寧區(qū)在全區(qū)范圍內(nèi)推廣建立家庭責(zé)任醫(yī)生制度，探索建立起家庭醫(yī)生服務(wù)模式和工作機制，長寧區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革走在全國前列，對我國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的創(chuàng)建有著引領(lǐng)作用。根據(jù)國家和上海市新醫(yī)改的重點工作方案，為進一步落實全科醫(yī)生的“健康守護人”職責(zé)，切實為居民提供更為合理、有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，2012年上海市長寧區(qū)制定了探索家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度改革的試點工作方案，探索通過開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，為居民提供連續(xù)性、個性化的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。結(jié)合長寧當(dāng)前的家庭醫(yī)生改革現(xiàn)狀，探索建立區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體具有重要意義，開展聯(lián)合體內(nèi)分級診療、資源共享、集約化檢驗等活動是提供優(yōu)質(zhì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的重要組成部分，同時也為提供和開展有效、有價值的家庭醫(yī)生服務(wù)創(chuàng)造便捷條件、提供技術(shù)支撐，是長寧區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制改革的保障。

2 長寧區(qū)建立區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的基礎(chǔ)條件

長寧區(qū)作為我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的先行試點區(qū)，其社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展與完善始終堅持以公益性為核心，在健全鞏固全科服務(wù)團隊模式的基礎(chǔ)上，積極實施家庭醫(yī)生簽約制服務(wù)，不斷提高服務(wù)質(zhì)量、降低服務(wù)費用，在社區(qū)居民中擁有良好的口碑和群眾基礎(chǔ)，為當(dāng)前探索建立區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體創(chuàng)造了良好的基礎(chǔ)和條件。

一是強化政府主導(dǎo)，健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。長寧區(qū)將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和服務(wù)站的建設(shè)連續(xù)數(shù)年列為區(qū)政府實事工程，10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全部由政府舉辦，街道(鎮(zhèn))解決業(yè)務(wù)用房，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站40個，實行中心和站一體化管理，建立健全了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。

二是加大政府投入，建立多渠道補償機制。加大政府經(jīng)費投入，保障社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)有效運行；實施醫(yī)保預(yù)付制，控制醫(yī)保費用的無序增長，并降低醫(yī)保資金風(fēng)險；引導(dǎo)各部門利用社區(qū)衛(wèi)生平臺，投入資金開展合作項目，為特殊群體提供全方位的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。

三是創(chuàng)新服務(wù)模式，實施家庭醫(yī)生簽約制服務(wù)。自2004年起，長寧區(qū)率先組建40支全科服務(wù)團隊，每個團隊負責(zé)管理3～5個居委會的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生問題，實行“條塊結(jié)合、以塊為主”的網(wǎng)格化管理。2008年起，長寧區(qū)以居委會為單位將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本醫(yī)療和慢病防治等健康管理工作逐步落實到全科醫(yī)生團隊，并細化全科醫(yī)生團隊內(nèi)部的分工，明確了全科醫(yī)生的服務(wù)內(nèi)容和責(zé)任范圍，依托家庭醫(yī)生工作室，探索實施家庭醫(yī)生服務(wù)模式，全科醫(yī)生開始向服務(wù)有限責(zé)任人口的家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)變，通過家庭醫(yī)生和責(zé)任區(qū)內(nèi)的居民建立長期穩(wěn)定的伙伴關(guān)系實現(xiàn)軟性簽約，下沉社區(qū)。

3 長寧區(qū)建立區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的制度目標(biāo)

探索建立區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制改革的保障，是建立有序、有效的新型醫(yī)療服務(wù)體系的關(guān)鍵。長寧區(qū)構(gòu)建區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的制度目標(biāo)是在分級診療為主要內(nèi)容的醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)同服務(wù)體系和機制基礎(chǔ)上，以家庭醫(yī)生為核心，搭建更為廣闊的醫(yī)療衛(wèi)生聯(lián)合服務(wù)平臺，構(gòu)建更為完善的醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)同服務(wù)體系，創(chuàng)建更為健全的醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)同服務(wù)機制。具體來看，制度目標(biāo)包括以下三個方面：

3.1 建立以家庭醫(yī)生為基礎(chǔ)的多渠道分級診療機制

通過和區(qū)域內(nèi)二級醫(yī)療機構(gòu)以及上海市部分三級綜合性醫(yī)療機構(gòu)或其重點?？拼罱?lián)合服務(wù)平臺，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與二、三級醫(yī)院之間的協(xié)同服務(wù)體系，搭建便捷、有效的轉(zhuǎn)診平臺，規(guī)范簡化轉(zhuǎn)診流程，滿足簽約居民的醫(yī)療服務(wù)需求，實現(xiàn)患者診療服務(wù)與診療信息的全程性和連續(xù)性。

3.2 提升社區(qū)衛(wèi)生的服務(wù)能級和醫(yī)護人員的業(yè)務(wù)水準(zhǔn)

通過醫(yī)療聯(lián)合體的縱向資源整合機制，二、三級醫(yī)療機構(gòu)向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供人才培養(yǎng)、技能培訓(xùn)的多項支持工作，有針對、有側(cè)重的實施社區(qū)家庭醫(yī)生人才培養(yǎng)計劃，提升社區(qū)衛(wèi)生的服務(wù)能級和社區(qū)人員的業(yè)務(wù)水平，為家庭醫(yī)生保駕護航，成為家庭醫(yī)生的有力支撐。

3.3 促進區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源的合理配置與協(xié)同共享

通過長寧區(qū)衛(wèi)生局進一步完善轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，重新規(guī)劃和部署體系內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人力資源和技術(shù)資源，強化區(qū)域內(nèi)資源配置和協(xié)同共享。同時通過提高資源的配置效率，減少浪費，從而為提高醫(yī)?？冃?gòu)筑基礎(chǔ)。

4 長寧區(qū)雙向轉(zhuǎn)診協(xié)同服務(wù)模式的制度設(shè)計

目前長寧區(qū)正在探索實踐三種雙向默認的協(xié)同服務(wù)模式。分別是“社區(qū)—二級醫(yī)院”、“社區(qū)—三級醫(yī)院”以及“社區(qū)全科—三級全科”的雙向轉(zhuǎn)診模式。

4.1 三種雙向轉(zhuǎn)診模式概述

“社區(qū)—二級醫(yī)院”雙向轉(zhuǎn)診模式，也稱“3—2—1”雙向轉(zhuǎn)診模式。自2005年起，長寧區(qū)一家區(qū)屬二級醫(yī)療機構(gòu)——同仁醫(yī)院結(jié)合自身業(yè)務(wù)發(fā)展的需要和區(qū)域二級綜合性醫(yī)院的功能定位，同周邊江蘇、華陽、新華、遵義*遵義社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心于2008年分為天山和虹橋兩家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。、周橋五家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立合

作關(guān)系，并依托上海交通大學(xué)附屬仁濟醫(yī)院(三級醫(yī)療機構(gòu))建立長寧分院的友好關(guān)系，探索實踐了“3—2—1”雙向轉(zhuǎn)診協(xié)同服務(wù)模式。該模式強調(diào)二級醫(yī)療機構(gòu)在雙向轉(zhuǎn)診中所起到的區(qū)域醫(yī)療中心的作用，凸顯層級屬性與逐級轉(zhuǎn)診秩序。

“社區(qū)—三級醫(yī)院”雙向轉(zhuǎn)診模式。2006年起，復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院(三級醫(yī)院)攜手長寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，探索社區(qū)—三級醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診分級診療模式，以項目化運作的方式推進縱向醫(yī)療資源整合機制的構(gòu)建。

“全科—全科”雙向轉(zhuǎn)診模式。隨著長寧區(qū)家庭醫(yī)生制度試點工作的深入推進，2012年起，長寧區(qū)與復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科搭建“全科—全科”的新型轉(zhuǎn)診平臺，以新華、虹橋和周橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為試點，在試點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生與中山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科之間開展雙向轉(zhuǎn)診工作。

4.2 搭建組織平臺，確定雙向轉(zhuǎn)診的分工性與協(xié)作性

為切實落實雙向轉(zhuǎn)診協(xié)同服務(wù)，長寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和同仁醫(yī)院、華東醫(yī)院、中山醫(yī)院之間建立雙向轉(zhuǎn)診組織管理網(wǎng)絡(luò)，確定職責(zé)、分工，有力、 有序推進雙向轉(zhuǎn)診工作。長寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生管理中心組織社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和幾家對口合作單位協(xié)商一致后簽訂相關(guān)合作協(xié)議，制定雙向轉(zhuǎn)診工作實施方案，明確轉(zhuǎn)診指征與轉(zhuǎn)診流程，并建立一系列的配套保障措施，確定各方在雙向轉(zhuǎn)診工作中的功能定位和具體分工，以保證雙向轉(zhuǎn)診工作的分工與協(xié)作(圖1)。

圖1　長寧區(qū)雙向轉(zhuǎn)診協(xié)同服務(wù)模式的組織架構(gòu)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)的轉(zhuǎn)診工作主要由中心領(lǐng)導(dǎo)和質(zhì)控部門負責(zé)組織協(xié)調(diào)，同時承接二、三級醫(yī)院反饋的接診和下轉(zhuǎn)信息，落實轉(zhuǎn)診患者的社區(qū)康復(fù)和慢病管理工作。

同仁醫(yī)院組建了社區(qū)服務(wù)部，由醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)直接負責(zé)指揮領(lǐng)導(dǎo)，并通過社區(qū)服務(wù)部安排院內(nèi)轉(zhuǎn)診、下轉(zhuǎn)社區(qū)以及聯(lián)系仁濟醫(yī)院專家會診疑難雜癥和繼續(xù)向上轉(zhuǎn)診的工作。同仁醫(yī)院劃撥了院內(nèi)專屬區(qū)域打造雙向轉(zhuǎn)診平臺，將醫(yī)院原來的特需門診樓改建為社區(qū)專用門診樓，專門接待社區(qū)轉(zhuǎn)診患者。

華東醫(yī)院在醫(yī)院門診辦公室下設(shè)立了社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診辦公室，作為雙向轉(zhuǎn)診的聯(lián)絡(luò)中心和轉(zhuǎn)診中心，并配備專職人員和專職醫(yī)生負責(zé)接待社區(qū)轉(zhuǎn)診患者。同時由雙向轉(zhuǎn)診辦公室牽頭，組織華東醫(yī)院優(yōu)勢專科的醫(yī)生組成專家團隊，對接社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的康復(fù)病床，落實社區(qū)下轉(zhuǎn)康復(fù)工作。

中山醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行對接的是中山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，這是全國唯一一個在三級醫(yī)院成立的集醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體的全科醫(yī)學(xué)科。[10]通過全科醫(yī)學(xué)科的組織協(xié)調(diào)，完成雙向轉(zhuǎn)診工作并對社區(qū)轉(zhuǎn)診的有效性進行評估考核，提升家庭醫(yī)生的轉(zhuǎn)診水平。同時，對于全科醫(yī)學(xué)科難以診治的?？埔呻y問題聯(lián)系相關(guān)?？瓶剖覍崿F(xiàn)院內(nèi)轉(zhuǎn)診。

4.3 制定轉(zhuǎn)診方案，確保轉(zhuǎn)診流程的合理性與規(guī)范性

在制定雙向轉(zhuǎn)診方案，規(guī)范轉(zhuǎn)診流程方面，主要分為三個環(huán)節(jié)：上轉(zhuǎn)、接診和下轉(zhuǎn)。

上轉(zhuǎn)。首先，由家庭醫(yī)生首診，對患者進行分診、篩診，對符合指征的簽約對象，通過轉(zhuǎn)診系統(tǒng)提交轉(zhuǎn)診申請(中山醫(yī)院通過Email方式提交，同仁、華東通過電話、信息平臺方式提交)。之后，和患者約定轉(zhuǎn)診時間，填寫雙向轉(zhuǎn)診單交給患者保管。

接診?；颊叱謺孓D(zhuǎn)診單，按約定時間到轉(zhuǎn)診醫(yī)院掛號就診。同仁醫(yī)院和華東醫(yī)院分別通過社區(qū)服務(wù)部和雙向轉(zhuǎn)診辦公室安排患者轉(zhuǎn)診到院內(nèi)相關(guān)科室，中山醫(yī)院由全科醫(yī)學(xué)科安排高年資的全科醫(yī)生接診患者。對于需要住院治療的簽約患者，按三家醫(yī)院的院內(nèi)常規(guī)操作。此外，同仁醫(yī)院對于疑難雜癥可通過社區(qū)服務(wù)部協(xié)調(diào)繼續(xù)轉(zhuǎn)診至仁濟醫(yī)院或其他合作的三級醫(yī)院接受后續(xù)治療，而中山醫(yī)院全科對于需?？圃\治的患者，由全科醫(yī)學(xué)科分診到院內(nèi)?？疲⒏M診療過程。

下轉(zhuǎn)?；颊咴\療結(jié)束后，由轉(zhuǎn)診平臺(社區(qū)服務(wù)部、雙向轉(zhuǎn)診辦公室、全科醫(yī)學(xué)科)匯總整理院內(nèi)診療信息，通過信息平臺或電子郵箱反饋給相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以及區(qū)社區(qū)衛(wèi)生管理中心。對于需要在社區(qū)進行疾病隨訪、社區(qū)康復(fù)、慢性病管理的患者，由相應(yīng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心予以安排落實，家庭醫(yī)生開展下轉(zhuǎn)回訪和健康管理工作，同時更新相關(guān)數(shù)據(jù)，實現(xiàn)簽約對象疾病管理與診療信息的連續(xù)性。具體流程如圖2所示。

圖2　長寧區(qū)雙向轉(zhuǎn)診協(xié)同模式的轉(zhuǎn)診流程設(shè)計

4.4 明確轉(zhuǎn)診指征，提高社區(qū)轉(zhuǎn)診的科學(xué)性與有效性

原則上，家庭醫(yī)生的簽約患者在診療中出現(xiàn)以下情況，可實施轉(zhuǎn)診：疾病診斷不明，需要進一步明確診斷；疾病診斷需要做進一步檢查，而檢查項目超出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)范疇；診斷明確，但病情反復(fù)、久治不愈，需要調(diào)整治療方案；診斷明確，但有并發(fā)癥或其他疾病發(fā)生，需要確定進一步治療方案；診斷明確，但疾病加重，治療無效，需要修正治療方案。[11]

通過明確轉(zhuǎn)診指征，有利于規(guī)范社區(qū)醫(yī)生的轉(zhuǎn)診行為，避免無效、低效轉(zhuǎn)診，提高轉(zhuǎn)診效率和區(qū)域衛(wèi)生資源的使用效率，加強社區(qū)醫(yī)生鞏固基層醫(yī)療的意識，引導(dǎo)患者進一步下沉社區(qū)。[12]

4.5 建立轉(zhuǎn)診機制，實現(xiàn)協(xié)同轉(zhuǎn)診的便捷性與及時性

4.5.1 上轉(zhuǎn)接診及時

在保障雙向轉(zhuǎn)診連貫性的基礎(chǔ)之上，同仁、華東和中山醫(yī)院都采取了相關(guān)措施保證患者上轉(zhuǎn)到醫(yī)院時能夠快速、及時的得到診療。

開通轉(zhuǎn)診通道。同仁醫(yī)院開辟社區(qū)專用門診樓，華東醫(yī)院設(shè)立服務(wù)專窗和診療專室，通過建立接待社區(qū)轉(zhuǎn)診患者的專屬區(qū)域，縮短了患者轉(zhuǎn)診到二、三級醫(yī)院的排隊掛號的待診時間。華東醫(yī)院還給予了社區(qū)轉(zhuǎn)診患者優(yōu)先就診等優(yōu)惠政策，通過社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診辦公室的協(xié)調(diào)，專家門診也能夠安排優(yōu)先就診。而對于有輔助檢查轉(zhuǎn)診需求的患者，家庭醫(yī)生可以幫助預(yù)約同仁醫(yī)院和華東醫(yī)院的CT、MRI等特殊檢查項目，患者可以享受先檢查后付費，一次性付費的便捷服務(wù)。

預(yù)留轉(zhuǎn)診名額。中山醫(yī)院通過明確轉(zhuǎn)診預(yù)約時間和保留轉(zhuǎn)診預(yù)留名額等措施保證社區(qū)患者上轉(zhuǎn)接診的及時性。中山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科選取每周三和周四的上午固定作為轉(zhuǎn)診患者的接診時間，同時結(jié)合社區(qū)簽約患者的轉(zhuǎn)診需求和中山醫(yī)院的實際情況，每半天預(yù)留出5個轉(zhuǎn)診名額給2家先行試點的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，接診由家庭醫(yī)生上轉(zhuǎn)的簽約患者。

依托信息化平臺。圍繞雙向轉(zhuǎn)診工作，以提高操作性和便捷性為目標(biāo)，同仁醫(yī)院、華東醫(yī)院依托長寧區(qū)信息化平臺調(diào)用患者健康檔案，實現(xiàn)檢驗結(jié)果互認和反饋制度，便捷居民的雙向轉(zhuǎn)診過程。

4.5.2 下轉(zhuǎn)社區(qū)暢通

在患者上轉(zhuǎn)至二、三級醫(yī)院進行治療、診斷并完成了雙向轉(zhuǎn)診的上轉(zhuǎn)工作后，更為重要的是實現(xiàn)下轉(zhuǎn)的暢通到位。

長寧區(qū)衛(wèi)生局規(guī)定，社區(qū)家庭醫(yī)生開具的到二級醫(yī)院進行門急診、住院以及輔助檢查的雙向轉(zhuǎn)診，

在治療、診斷實施完成后，二級醫(yī)院醫(yī)生都需要開具雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)單、隨訪反饋單以及相關(guān)指導(dǎo)意見(治療指導(dǎo)意見、康復(fù)指導(dǎo)意見)，通過社區(qū)服務(wù)部和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心質(zhì)控科聯(lián)系，將患者轉(zhuǎn)回社區(qū)負責(zé)的家庭醫(yī)生處進行后期的觀察、康復(fù)和隨訪。

中山醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診協(xié)同服務(wù)中，明確指出當(dāng)轉(zhuǎn)診患者在中山醫(yī)院診治結(jié)束后，由中山醫(yī)院轉(zhuǎn)診平臺(全科醫(yī)學(xué)科)將診療信息通過專用電子郵箱反饋給相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、區(qū)社區(qū)衛(wèi)生管理中心，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心質(zhì)控科每日定期登陸郵箱查看郵件，將下轉(zhuǎn)的簽約患者信息及時反饋給相應(yīng)家庭醫(yī)生，由家庭醫(yī)生落實簽約對象回歸社區(qū)后的隨訪。

4.5.3 轉(zhuǎn)診過程便捷

華東醫(yī)院和同仁醫(yī)院為了進一步提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診的效率，在雙向轉(zhuǎn)診平臺之外，還開辟了其他的轉(zhuǎn)診途徑。如同仁醫(yī)院將相關(guān)專家的信息匯編成專家指導(dǎo)手冊發(fā)放給家庭醫(yī)生，社區(qū)居民需要門急診轉(zhuǎn)診時，可以由家庭醫(yī)生直接與同仁的專家或科室聯(lián)系，為患者安排轉(zhuǎn)診綠色通道，無須通過信息系統(tǒng)經(jīng)社區(qū)服務(wù)部安排，提供了便捷的轉(zhuǎn)診途徑。

另外，通過社區(qū)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診至二、三級醫(yī)院，在一定有效期內(nèi)因同一次病程而多次到接診醫(yī)院就診者，無須到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心重復(fù)轉(zhuǎn)診，減化需要復(fù)診患者的轉(zhuǎn)診流程，提高轉(zhuǎn)診便捷性。如“全科—全科”轉(zhuǎn)診模式中自轉(zhuǎn)診單預(yù)約就診之日起2周內(nèi)，前往中山醫(yī)院就診者都不需要再次辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)；“3—2—1”轉(zhuǎn)診模式中有效期為3個月，3個月內(nèi)可以在同仁醫(yī)院就診3次。另外，在“3—2—1”模式中，長寧區(qū)“四醫(yī)聯(lián)動”患者*“四醫(yī)聯(lián)動”改革是指長寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療三醫(yī)聯(lián)動綜合改革的基礎(chǔ)上結(jié)合醫(yī)療貧困救助的進一步改革，四醫(yī)聯(lián)動對象主要是社區(qū)內(nèi)的貧困人群，通過簽約為其提供有針對性的家庭責(zé)任醫(yī)生服務(wù)的方式來保障這一特殊人群的健康。如需急診，可以直接前往區(qū)屬二級醫(yī)院接受診療，于急診后3天內(nèi)到中心補辦轉(zhuǎn)診手續(xù)。

5 長寧區(qū)構(gòu)建區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)同服務(wù)平臺的制度設(shè)計

長寧區(qū)圍繞醫(yī)療衛(wèi)生體制改革總體目標(biāo)要求，結(jié)合家庭醫(yī)生制度試點工作，從分級診療、集約化臨床檢驗與遠程醫(yī)療、信息化支撐、社區(qū)人才培養(yǎng)和技能提升等方面入手，探索構(gòu)建區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，建立區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)同服務(wù)體系，開展醫(yī)療協(xié)同服務(wù)。

5.1 建設(shè)協(xié)同服務(wù)信息化技術(shù)平臺

為高效、便捷地運作分級診療、雙向轉(zhuǎn)診和遠程診療機制，長寧區(qū)非常重視醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的信息化建設(shè)。自2000年起，長寧區(qū)相繼完成了醫(yī)療信息管理系統(tǒng)(HIS)、醫(yī)療檢驗化驗信息系統(tǒng)(LIS)、醫(yī)技輔助檢查信息系統(tǒng)(RIS)等醫(yī)療信息系統(tǒng)的建設(shè)，并建立了以電子健康檔案為核心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合管理系統(tǒng)(CHSS)。2012年，長寧區(qū)全面推進社區(qū)衛(wèi)生信息化，推廣使用面向社區(qū)居民的“醫(yī)健通”平臺，大大促進了健康檔案和區(qū)域整合平臺的數(shù)據(jù)利用率，規(guī)范醫(yī)生診療流程。

長寧社區(qū)衛(wèi)生信息化系統(tǒng)充分實現(xiàn)了患者健康信息的標(biāo)準(zhǔn)化、即時化和共享化，為進一步實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)間的信息互通和共享打下了良好基礎(chǔ)，通過信息化手段支撐醫(yī)療協(xié)同服務(wù)體系之間的信息聯(lián)動。目前，長寧區(qū)已實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與區(qū)內(nèi)二級醫(yī)療機構(gòu)之間的網(wǎng)上預(yù)約轉(zhuǎn)診，相關(guān)醫(yī)生可了解患者在區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的就醫(yī)信息和就診情況，為進一步診療提供參考和依據(jù)；二級醫(yī)療機構(gòu)八大病種的出院病人信息會第一時間自動轉(zhuǎn)發(fā)到病人所在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，方便家庭醫(yī)生及時回訪，開展社區(qū)康復(fù)；借助于醫(yī)療信息化建設(shè)，臨床檢驗與遠程醫(yī)療得以實現(xiàn)，提高醫(yī)療資源的配置和使用效率。同時通過對電子健康檔案系統(tǒng)的深入開放，二、三級醫(yī)院依托社區(qū)健康檔案和慢性病管理信息聯(lián)動，開展了多項有關(guān)社區(qū)慢病防治和相關(guān)疾病的科學(xué)研究，促進了健康檔案在區(qū)域整合平臺內(nèi)的使用。

5.2 建設(shè)遠程醫(yī)療和集約化診斷中心

長寧區(qū)自2007年底開始，探索將臨床檢驗項目外包給上海蘭衛(wèi)臨床檢驗公司(以下簡稱“蘭衛(wèi)公司”)，以集約化服務(wù)方式開展醫(yī)療檢驗工作。長寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生管理中心與蘭衛(wèi)公司簽署委托協(xié)議，雙方以固定的服務(wù)收費模式進行經(jīng)費結(jié)算，蘭衛(wèi)公司按照協(xié)議落實各項服務(wù)工作，并協(xié)助安排社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心檢驗人員、配置檢驗設(shè)施設(shè)備、實現(xiàn)檢驗信息共享。區(qū)屬10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與蘭衛(wèi)公司展開全面合作，除三大常規(guī)外的其他臨床檢驗項目全面委托給蘭衛(wèi)公司管理與實施，形成集約化的臨床檢驗協(xié)同服務(wù)模式。蘭衛(wèi)公司獲得相關(guān)實驗室資質(zhì)認定，并通過統(tǒng)一配備同一國際品牌儀器、創(chuàng)新標(biāo)本實時監(jiān)控技術(shù)等措施，保障集約化服務(wù)質(zhì)量。

同時，長寧區(qū)聯(lián)合上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院、附屬第九人民醫(yī)院，建設(shè)了覆蓋全區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的遠程心電圖診斷中心、創(chuàng)面修復(fù)?？七h程醫(yī)療中心。在遠程診療初步實現(xiàn)應(yīng)用常態(tài)化、實時化的基礎(chǔ)上，聯(lián)合上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)信息遠程監(jiān)護中心，拓展遠程醫(yī)療合作項目，已建立了與上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院合作的遠程超聲診斷中心、與長寧區(qū)中心醫(yī)院合作的遠程放射診斷中心。通過遠程診斷治療中心的建設(shè)，長寧區(qū)基本實現(xiàn)了超聲影像、放射影像、創(chuàng)面修復(fù)、常規(guī)和動態(tài)心電的遠程化，遠程診療覆蓋長寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)全部常規(guī)診斷項目，初步形成了遠程醫(yī)療對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療協(xié)同服務(wù)模式。

5.3 建設(shè)家庭醫(yī)生雙向轉(zhuǎn)診聯(lián)動病房

2012年以來，長寧區(qū)衛(wèi)生局適應(yīng)家庭醫(yī)生制度的改革推進，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心探索建立家庭醫(yī)生制聯(lián)動病房。家庭醫(yī)生制聯(lián)動病房是以中心病房為主要服務(wù)場所，家庭醫(yī)生為服務(wù)主體，全科團隊為依托，以四醫(yī)聯(lián)動、慢性病、老干部、歸僑等重點服務(wù)人群為對象，以區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)同服務(wù)體系為支撐，為社區(qū)需要住院治療的患者提供服務(wù)。[13]家庭醫(yī)生制聯(lián)動病房充實了家庭醫(yī)生制工作的服務(wù)內(nèi)容，拓寬了家庭醫(yī)生開展服務(wù)的途徑，家庭醫(yī)生簽約患者同等條件下可以優(yōu)先享受到社區(qū)康復(fù)病床的服務(wù)，可以切實提高社區(qū)居民對家庭醫(yī)生的信任度和依賴度，是家庭醫(yī)生制工作不可或缺的重要組成部分。

以江蘇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例，中心有開放床位40張，除綜合康復(fù)病床13張床位外，病房主管負責(zé)7張普通床位，其余20張平均分配給4個團隊中的家庭醫(yī)生。每團隊中一名家庭醫(yī)生每三個月輪值分管床位，輪值醫(yī)生的先后順序由團隊長負責(zé)安排，并報質(zhì)控科備案，家庭醫(yī)生享有床位病人收治自主權(quán)。家庭醫(yī)生制聯(lián)動病房實行病房主管負責(zé)制，由病房主管負責(zé)日常行政工作、二級查房、病史質(zhì)量考核、突發(fā)事件的應(yīng)急處置等工作，病房住院醫(yī)師負責(zé)病房的日常醫(yī)療工作，輪值家庭醫(yī)生負責(zé)對所轄病人每日查房以及大病史、查房記錄、出院小結(jié)、轉(zhuǎn)院小結(jié)等醫(yī)療文書書寫以及和雙向轉(zhuǎn)診平臺的溝通聯(lián)系工作。

同時，依托與華東醫(yī)院之間開展的縱向醫(yī)療資源協(xié)同服務(wù)，探索在家庭醫(yī)生制聯(lián)動病房的基礎(chǔ)之上開展雙向轉(zhuǎn)診聯(lián)動病房合作，促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生及醫(yī)護人員業(yè)務(wù)水準(zhǔn)的提升，進一步完善落實雙向轉(zhuǎn)診中的下轉(zhuǎn)工作。以江蘇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例，根據(jù)與華東醫(yī)院簽訂的合作協(xié)議，江蘇中心根據(jù)實際需求和中心的發(fā)展從原有的家庭醫(yī)生制聯(lián)動病床中選出8～15張床位作為雙向轉(zhuǎn)診聯(lián)動病床，設(shè)施配置符合國家有關(guān)要求，并備有必要的搶救設(shè)備。華東醫(yī)院骨科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科、內(nèi)分泌科等科室在取得患者同意的情況下，將處于康復(fù)期、生命體征平穩(wěn)、一般情況良好的病人轉(zhuǎn)入雙向轉(zhuǎn)診聯(lián)動病房。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全面負責(zé)康復(fù)病房的日常醫(yī)療、護理以及醫(yī)療質(zhì)量和安全管理工作。華東醫(yī)院組織相關(guān)科室主治以上醫(yī)師，每周到聯(lián)動病房查房一次，指導(dǎo)社區(qū)診治，當(dāng)康復(fù)病房的患者病情反復(fù)或加重，需急診或住院時，華東醫(yī)院負責(zé)提供“綠色通道”。開展雙向轉(zhuǎn)診聯(lián)動病房使三級醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源進一步與社區(qū)病房作無縫對接，同時，通過專家指導(dǎo)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生的業(yè)務(wù)能力培養(yǎng)也起到了積極的作用。

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