余華兵

(浙江省淳安縣第二人民醫(yī)院危重病醫(yī)學(xué)科，浙江 杭州 311719)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是指機(jī)械通氣后出現(xiàn)的肺部感染，發(fā)生率為9% ～70%[1]。近年來，隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，機(jī)械通氣搶救的危重患者不斷增多，VAP出現(xiàn)的幾率逐年增多。VAP屬于難治性肺炎，可能導(dǎo)致死亡率的增高[2]，目前尚缺乏快速、理想的病原學(xué)診斷方法，治療主要依賴于經(jīng)驗(yàn)用藥。為指導(dǎo)臨床用藥，筆者對(duì)醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)收治的采用機(jī)械通氣并確診為VAP的患者進(jìn)行病原學(xué)及耐藥性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料

選取2010年1月至2012年1月我院ICU收治的采用機(jī)械通氣超過48 h的患者253例，確診為VAP的患者共53例。其中男 38例，女 15例;年齡 48～80歲，平均(61．6±12．4)歲;8例患者采用經(jīng)口氣管插管，45例患者采用氣管切開呼吸機(jī)輔助通氣;患者的基礎(chǔ)疾病分別為慢性阻塞性肺疾病急性加重期、支氣管哮喘急性發(fā)作、重型顱腦外傷、腦血管意外、多發(fā)傷、中毒、休克等。

1．2 VAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)1999年制訂的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》標(biāo)準(zhǔn)[3]。使用機(jī)械通氣48 h后或撤機(jī)拔管48 h內(nèi)，胸部X線檢查提示出現(xiàn)新的或進(jìn)展中的浸潤(rùn)病灶，肺部出現(xiàn)實(shí)變體征或可聞及濕性羅音，并具備以下條件之一:白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高大于10×109/L;體溫大于37．5℃;呼吸道出現(xiàn)膿性分泌物;支氣管分泌物分離出病原菌。

1．3 標(biāo)本采集及細(xì)菌鑒定

使用一次性無菌吸痰管從氣管插管處或氣管切開套管中吸取下呼吸道分泌物立即送檢。用法國(guó)梅里埃公司的ATB Expression半自動(dòng)動(dòng)微生物鑒定分析系統(tǒng)及常規(guī)細(xì)菌生化方法鑒定菌株，藥物敏感性試驗(yàn)采用K-B紙片法，操作及結(jié)果判讀按照美國(guó)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(NCCLS)制訂的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

2 結(jié)果

253例采用機(jī)械通氣超過48 h的患者中，共發(fā)生VAP患者53例(20．95%)。對(duì)53例VAP患者進(jìn)行病原學(xué)檢查，共培養(yǎng)出107株病原菌，其中10例(18．87%)患者為單一菌感染，43例(81．13%)患者為混合菌感染。病原菌以革蘭陰性桿菌為主，分布情況見表1。主要病原菌藥物敏感性試驗(yàn)情況結(jié)果見表2和表3?？梢?，最主要的3種革蘭陰性桿菌對(duì)亞胺培南、氨曲南、左氧氟沙星耐藥性較低，最主要的3種革蘭陽性球菌對(duì)萬古霉素、替考拉寧耐藥性最低。

3 討論

VAP是ICU使用呼吸機(jī)治療的最常見并發(fā)癥，感染后病死率高達(dá)40%[4]。VAP因高發(fā)病率及死亡率而受到臨床的廣泛關(guān)注。ICU患者高發(fā)VAP的主要原因?yàn)?，ICU患者一般存在嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病且自身抵抗能力差，使用呼吸機(jī)后破壞了正常呼吸道防御屏障，加上普通病房濫用抗生素等。本研究結(jié)果顯示，我院ICU使用呼吸機(jī)患者的VAP發(fā)生率達(dá)20．95%，感染病原菌最多的是革蘭陰性桿菌(71．03%)，其次分別為革蘭陽性球菌(24．30%)和真菌(4．67%)，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道相近[5-6]。

表1 VAP患者病原菌分布情況

表2 3種革蘭陰性桿菌耐藥情況[株(%)]

表3 3種革蘭陽性球菌耐藥情況[株(%)]

本研究中，居革蘭陰性桿菌前3位的病原菌分別為銅綠假單胞菌(20．56%)、鮑曼不動(dòng) 桿 菌 (16．82%)、肺炎克雷伯菌(12．15%)，與陳民均等[7]的報(bào)道相近。銅綠假單胞菌廣泛存在于人體的呼吸道、消化道以及醫(yī)院的環(huán)境中，常能引起院內(nèi)感染暴發(fā)，對(duì)一線抗生素的耐藥性較高。本研究中銅綠假單胞菌對(duì)頭孢菌素類抗生素、哌拉西林、環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明等的耐藥性較高(達(dá) 45．45% ～95．45%)，對(duì)亞胺培南、氨曲南、左氧氟沙星的敏感性較高。銅綠假單胞菌常呈多重耐藥，且具有獲得性耐藥的能力[8]，故應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間使用單一的抗生素。近年來，鮑曼不動(dòng)桿菌感染發(fā)生率逐年增高，占我院ICU的VAP病原菌第2位。鮑曼不動(dòng)桿菌為非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，分布廣泛，常規(guī)消毒僅能抑制其生長(zhǎng)，不能將其殺滅。鮑曼不動(dòng)桿菌具有自身耐藥及遺傳性耐藥能力[9]，耐藥性較高。本研究中鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)一線、二線抗生素耐藥性均較高，僅對(duì)頭孢哌酮舒巴坦及亞胺培南具有較高的敏感性。

VAP的革蘭陽性球菌感染雖然在本研究中所占比例不高但仍不容忽視，以金黃色葡萄球菌、腸球菌、表皮葡萄球菌為主，與國(guó)內(nèi)報(bào)道相近。金黃色葡萄球菌以耐甲氧西林金黃色葡萄球菌為主，對(duì)青霉素類藥物的耐藥性高達(dá)100%，對(duì)其他類藥物的耐藥性也較高，目前尚未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素及替考拉寧的葡萄球菌，故兩藥仍是治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的首選藥物。近年來，隨著呼吸機(jī)使用的增多，肺部真菌感染也逐漸增多，病原菌以白色念珠菌為多。治療肺部真菌感染已成為近年來醫(yī)院感染的難點(diǎn)，使用氟康唑治療具有一定的療效[10]。

總之，醫(yī)院ICU中VAP病原菌以革蘭陰性桿菌為主，呈多重耐藥性。對(duì)于VAP患者，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其病原菌及耐藥性，指導(dǎo)臨床規(guī)范用藥。有效預(yù)防和控制ICU中VAP的產(chǎn)生及其規(guī)范用藥是治療VAP的關(guān)鍵。參考文獻(xiàn):

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