周 浩，馬逸俊，高偉峰，王科益，羅國萬，徐益杰，孫麗娜，魯銀煥

(浙江省慈溪市人民醫(yī)院麻醉科，浙江 寧波 315300)

控制性降壓技術(shù)可有效地減少手術(shù)出血，提供良好的術(shù)野清晰度，縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)并發(fā)癥，在鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)中應(yīng)用廣泛。右美托咪定(dexmedetomodine，DEX)是一種新型高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，能抑制交感神經(jīng)活性，具有劑量依賴性降低血壓和減慢心率的作用，提高血液動力學(xué)的穩(wěn)定性[1－2]。筆者采用右美托咪定聯(lián)合七氟醚控制性降壓用于鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)，以評價其可行性和安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選擇因慢性鼻竇炎或鼻息肉擬于全身麻醉下行鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)患者50例，年齡18～65歲，體重43～85 kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級;術(shù)前心、肺、肝、腎功能均未見異常，均無中樞神經(jīng)系統(tǒng)及精神疾病，無凝血功能障礙，無藥物過敏史及使用血管活性藥物。采用隨機數(shù)字表法，將患者隨機分為2組，右美托咪定組(D組，n=25)和硝酸甘油組(N組，n=25)。兩組一般資料比較，差異無顯著性(P＞0．05)，具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者一般情況比較(X±s)

1．2 方法

入室后建立外周靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)和呼氣末二氧化碳分壓(PCO2)，局部麻醉下行橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)平均動脈壓(MAP)。麻醉誘導(dǎo)前快速靜脈輸注乳酸林格氏液5 mL/kg，輸注時間15 min，此后維持靜脈輸注乳酸林格氏液10 mL/(kg·h)，所有患者均不予輸注血漿代用品。采用腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測麻醉深度。麻醉誘導(dǎo)采用靜脈注射咪達(dá)唑侖0．05 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，維庫溴銨 0．1 mg/kg，2 min后插入氣管導(dǎo)管，行間歇正壓通氣(IPPV)，潮氣量(VT)8～10 mL/kg，呼吸頻率(RR)10 ～12次 /min，吸呼比(I∶E)1 ∶2，氧流量 2 L/min，維持 PETCO2在35～40 mmHg。麻醉維持采用吸入2% ～3%七氟醚(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格為120 mL/瓶，批號為11071831)，并調(diào)節(jié)其吸入濃度維持BIS 40～60。手術(shù)開始時靜脈注射芬太尼1 μg/kg，術(shù)中按需間斷靜脈注射維庫溴銨。手術(shù)開始消毒時實施控制性降壓，D組予右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20090248，規(guī)格為 200 μg/2 mL，批號為12052334)0．5 μg/kg 靜脈注射，5 min 后以 0．2 ～0．5 μg/(kg·h)速率微泵注射維持;N組予硝酸甘油10 μg/kg靜脈注射，5 min后以3～6 μg/(kg·min)速率微泵注射維持，目標(biāo)使MAP控制于60～70 mmHg。手術(shù)結(jié)束時停止靜脈輸注藥物和關(guān)閉七氟醚揮發(fā)罐，氧流量調(diào)至6 L/min。監(jiān)測并分別記錄控制性降壓開始前(T0)，血壓降至靶目標(biāo)后 5 min(T1)，10 min(T2)，20 min(T3)，停藥后 5 min(T4)，10 min(T5)，20 min(T6)各時點的 HR，MAP。由同一術(shù)者根據(jù)Fromme術(shù)野質(zhì)量評分表[3]在T1，T2，T33個時點對術(shù)野出血情況進(jìn)行評級，分為1～5級(1級:術(shù)野輕微出血，不需要吸引;2級:術(shù)野輕微出血，偶爾吸引，不妨礙術(shù)野;3級:術(shù)野輕微出血，需要經(jīng)常吸引，停止吸引后幾秒鐘出血，妨礙術(shù)野;4級:術(shù)野中度出血，需要經(jīng)常吸引，停止吸引后妨礙術(shù)野;5級:術(shù)野嚴(yán)重出血，需要持續(xù)吸引，出血妨礙術(shù)野)。記錄控制性降壓時間、呼吸恢復(fù)時間(停用七氟醚至呼吸恢復(fù)時間)、睜眼時間(停用七氟醚至呼喚姓名即可睜眼時間)及拔管時間(停用七氟醚至拔管的時間)。

1．3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17．0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(X±s)表示，組間比較采用配對 t檢驗，計數(shù)資料比較采用秩和檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表4。

表2 兩組患者各時點HR、MAP比較(n=25，X±s)

表3 兩組患者各時點術(shù)野出血分級的比較(例)

表4 兩組患者麻醉蘇醒時間的比較(min，X±s)

3 討論

鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于慢性鼻竇炎和鼻息肉等疾病的治療，由于鼻腔狹窄，血管豐富，術(shù)中出血量較大，影響術(shù)野清晰度，妨礙手術(shù)操作，并增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。因此通過控制性降壓技術(shù)減少手術(shù)出血，有利于提高鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)質(zhì)量，縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。目前，臨床上多采用全身麻醉聯(lián)合血管活性藥物進(jìn)行控制性降壓[4－5]。硝酸甘油是常用的控制性降壓藥物，通過松弛血管平滑肌，主要為擴張容量血管，使回心血量減少，降低心臟前負(fù)荷，導(dǎo)致心輸出量減少，動脈壓降低;七氟醚對血管平滑肌具有明顯的舒張作用，通過降低外周血管阻力而降低動脈壓，同時由于氣道刺激性小，血/氣分配系數(shù)低，使得麻醉誘導(dǎo)和蘇醒迅速平穩(wěn)，麻醉深度容易控制。因此，通過硝酸甘油聯(lián)合七氟醚全身麻醉進(jìn)行控制性降壓具有協(xié)同作用，可減少兩者的用藥劑量和藥物不良反應(yīng)。鞠學(xué)軍等[6]在鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)中采用硝酸甘油聯(lián)合七氟醚進(jìn)行控制性降壓，發(fā)現(xiàn)術(shù)中出血量明顯減少，術(shù)野清晰，手術(shù)時間明顯縮短，并可減少手術(shù)并發(fā)癥。因此，本試驗也采用硝酸甘油聯(lián)合七氟醚控制性降壓作為對照組。

右美托咪定是一種新型高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，通過興奮中樞和外周交感神經(jīng)末梢的突觸前α2腎上腺素受體，抑制交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，并能夠加強迷走神經(jīng)心臟反射，從而降低外周血管阻力，減慢心率，心輸出量減少，動脈壓降低。右美托咪定具有中樞性抗交感和增加迷走神經(jīng)活性的作用，發(fā)揮類似外周神經(jīng)節(jié)阻滯劑的作用;還可通過有效的鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛作用，減少各種刺激導(dǎo)致的不良反應(yīng)[7]。本試驗中采用右美托咪定聯(lián)合七氟醚全身麻醉進(jìn)行控制性降壓并應(yīng)用于鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)，發(fā)現(xiàn)MAP給藥后平穩(wěn)下降，達(dá)到了預(yù)期的控制性降壓效果。右美托咪定通過抑制交感神經(jīng)活性，降低血漿兒茶酚胺的水平，提高麻醉蘇醒期血流動力學(xué)穩(wěn)定性，有利于降低麻醉蘇醒期心腦血管意外等并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者預(yù)后[8]。本試驗還發(fā)現(xiàn)，在T1～T6時點，D組HR明顯低于N組(P＜0．05)，由于硝酸甘油控制性降壓時可通過壓力感應(yīng)反射機制使心率加快，增加心肌氧耗，從而增加心肌缺血的風(fēng)險。右美托咪定能減慢心率，降低心肌氧耗，并一定程度降低心臟前后負(fù)荷，使心肌氧供和氧需趨于平衡，具有心肌保護(hù)作用[9]。本試驗由同一術(shù)者根據(jù)Fromme術(shù)野質(zhì)量評分表在T1，T2，T33個時點對術(shù)野出血情況進(jìn)行評級，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。本研究中兩組患者呼吸恢復(fù)時間和拔管時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，但D組患者睜眼時間延長，可能與右美托咪定激動腦干藍(lán)斑區(qū)的α2腎上腺素受體，抑制神經(jīng)元放電，產(chǎn)生類似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用有關(guān)。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合七氟醚控制性降壓應(yīng)用于鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)是安全可行的，而且能提供圍手術(shù)期良好的血流動力學(xué)穩(wěn)定性，值得臨床推廣。

[1]Ebert TJ，Hall JE，Barney JA，et al．The effects of increasing plasma concentrations of dexmedetomidine in humans[J]．Anesthesiology，2000，93(2):383－394．

[2]Bekker A，Sturaitis M，Bloom M，et al．The effect of dexmedetomidine on perioperative hemodynamics in patients undergoing craniotomy[J]．Anesth Analg，2008，107(4):1 340 － 1 347．

[3]Fromme GA，MacKenzie RA，Gould AB Jr，et，al．Controlled hypotension for orthognathic surgery[J]．Anesth Analg，1986，65(6):683 － 686．

[4]莊心良，曾因明，陳伯鑾．現(xiàn)代麻醉學(xué)[M]．第3版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:1 689－1 709．

[5]盛卓人，王俊科．實用臨床麻醉學(xué)[M]．第4版．北京:科學(xué)出版社，2009:395－402．

[6]鞠學(xué)軍，宋文建，張小引，等．硝酸甘油復(fù)合七氟醚控制性降壓在鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J]．中國臨床研究，2010，23(2):138－139．

[7]勵玲芬．右美托咪定用于甲狀腺手術(shù)頸叢神經(jīng)阻滯麻醉40例[J]．中國藥業(yè)，2012，21(9):90 －91．

[8]Turan G，Ozgultekin A，Turan C，et al．Advantageous effects of dexmedetomidine on haemodynamic and recovery responses during extubation for intracranial surgery[J]．Eur J Anaesthesiol，2008，25(10):816 － 820．

[9]Willigers HM，Prinzen FW，Roekaerts PM，et al．Dexmedetomidine decreases perioperative myocardial lactate release in dogs[J]．Anesth Analg，2003，96(3):657 － 664．