吳國(guó)榮 鄭晉偉 陳駿萍 吳超雙 施忠華

糖尿病患者血漿同型半胱氨酸與圍術(shù)期心血管事件的相關(guān)性分析

吳國(guó)榮 鄭晉偉 陳駿萍 吳超雙 施忠華

目的 探討糖尿病患者血漿同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平與圍術(shù)期心血管事件（PCE）的相關(guān)性。方法2011年10月至2012年10月，合并糖尿病的擇期非心臟手術(shù)患者300例，根據(jù)Hcy水平分為N組（Hcy＜15.4μmol/L，217例）和H組（Hcy≥15.4μmol/L，83例）。記錄患者一般臨床資料及心血管危險(xiǎn)因素，通過動(dòng)態(tài)心電圖（DCG）持續(xù)監(jiān)測(cè)術(shù)后48h的PCE發(fā)生情況。 結(jié)果 59例發(fā)生PCE，發(fā)生率為19.7%；其中，N組PCE的發(fā)生率為15.7%，H組PCE的發(fā)生率為30.1%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.937，P=0.005）；兩組患者h(yuǎn)s-CRP、LDL、TG濃度和ECG異常比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)論 糖尿病患者Hcy水平與PCE的發(fā)生率及心血管危險(xiǎn)因素的控制密切相關(guān)。

糖尿病 高同種半胱氨酸血癥 圍手術(shù)期并發(fā)癥 心血管疾病

糖尿病是非心臟手術(shù)患者發(fā)生圍術(shù)期心血管事件（Perioperative cardiovascular events，PCE）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]，高同型半胱氨酸（hHcy）血癥是罹患心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。現(xiàn)已證實(shí)Hcy水平與糖尿病患者血管病變、血管內(nèi)皮損傷之間密切相關(guān)，筆者通過研究不同Hcy水平糖尿病患者PCE的發(fā)生情況，探討Hcy與PCE及其危險(xiǎn)因素的相關(guān)性。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或其家屬簽署知情同意書。收集2011年10月至2012年10月?lián)衿谛蟹切呐K手術(shù)的糖尿病患者300例，根據(jù)Hcy水平分為N組（Hcy＜15.4μmol/L，217例）和H組（Hcy≥15.4μmol/L，83例）。符合1999年WHO專家委員會(huì)公布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡18～89歲，性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腎功能嚴(yán)重異?；颊撸唬?）近期服用可能影響Hcy水平的藥物（如氨甲蝶呤、抗癲癇藥物、維生素等）患者；（3）安裝臨時(shí)或永久起搏器以及手術(shù)野影響動(dòng)態(tài)心電圖（DCG）監(jiān)測(cè)電極位置的患者。

1.2 麻醉方法 全身麻醉或局部麻醉（包括腰麻、脊椎-硬膜外聯(lián)合麻醉、硬膜外麻醉和臂叢阻滯）。全身麻醉采用咪達(dá)唑侖、舒芬太尼、異丙酚、羅庫(kù)溴銨誘導(dǎo)麻醉，異丙酚、瑞芬太尼、羅庫(kù)溴銨和七氟醚維持麻醉。局部麻醉藥物應(yīng)用利多卡因或羅哌卡因。術(shù)中根據(jù)情況可采用血管活性藥物去氧腎上腺素、艾司洛爾及阿托品等。術(shù)中監(jiān)測(cè)：常規(guī)心電圖、無創(chuàng)血壓、心率、脈搏血氧飽和度，必要時(shí)行血?dú)夥治?、有?chuàng)動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓、中心靜脈穿刺置管測(cè)壓，全身麻醉患者行呼氣末二氧化碳分壓、麻醉氣體濃度監(jiān)測(cè)，入手術(shù)室后開始DCG監(jiān)測(cè)并持續(xù)至術(shù)后48h。

1.3 項(xiàng)目記錄 （1）圍術(shù)期患者一般資料：性別、年齡、身高、體重、ASA分級(jí)、糖尿病病程、空腹血糖水平及血糖控制情況、Hcy水平、血脂水平、hs-CRP水平、合并癥、吸煙史、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間等；（2）記錄（術(shù)前30min～術(shù)后48h）PCE的發(fā)生情況：包括心肌缺血、非致命性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、急性心力衰竭、嚴(yán)重心律失常和心源性死亡。

1.4 PCE判斷標(biāo)準(zhǔn) （1）心肌缺血的DCG：1×1×1標(biāo)準(zhǔn)：相鄰2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平或下斜型壓低≥0.1mv（J點(diǎn)后持續(xù)80ms），持續(xù)時(shí)間≥1min，下次發(fā)作需在前次ST段恢復(fù)基線后至少1min。排除靜息DCG有左心室肥厚、傳導(dǎo)阻滯、心房顫動(dòng)、洋地黃藥物影響ST段移位等影響因素者；（2）非致命性心肌梗死：有相關(guān)臨床癥狀，DCG示心律失常，以室性心律失常為主。ECG示ST段抬高弓背向上型，新的病理性Q波出現(xiàn)伴T波倒置；血cTnI濃度＞0.1ng/ml；血CK-MB活性＞20U/L；（3）不穩(wěn)定性心絞痛：包括初發(fā)型、惡化型和靜息型心絞痛，靜息DCG出現(xiàn)2個(gè)或更多的相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段下移≥0.1mV；（4）急性心力衰竭：有肺部充血的臨床表現(xiàn)，呼吸困難、雙肺滿布濕性啰音和哮鳴音。有肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血及組織血液灌注不足等左心功能或右心功能不全的體征；（5）嚴(yán)重心律失常：有明顯癥狀或影響血流動(dòng)力學(xué)并需要藥物治療的心律失常。如快速心室率的房顫、房撲、Lown氏分級(jí)Ⅳ級(jí)以上的室性早搏等；（6）心源性死亡：因室顫、心跳驟?；蚶^發(fā)心肌梗死或心力衰竭而發(fā)生低心排綜合征誘發(fā)的死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

入選病例中，有59例發(fā)生PCE，發(fā)生率為19.7%；其中，N組PCE的發(fā)生率為15.7%，H組PCE的發(fā)生率為30.1%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.937，P=0.005）；兩組患者h(yuǎn)s-CRP、LDL、TG濃度和DCG異常比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 與PCE發(fā)生相關(guān)的危險(xiǎn)因素[例（%）]

3 討論

血漿Hcy是一種含硫氨基酸，它通過直接影響動(dòng)脈壁細(xì)胞和組織而致動(dòng)脈粥樣斑塊形成。hHcy血癥在動(dòng)脈粥樣硬化和血栓栓塞型疾病如腦血管病、冠心病和靜脈血栓等的發(fā)病機(jī)制中起重要作用，已被認(rèn)為是獨(dú)立的危險(xiǎn)因子之一。糖尿病患者甲硫氨酸的轉(zhuǎn)甲基作用和Hcy的清除較正常對(duì)照者下降，且胰島素誘導(dǎo)的甲硫氨酸轉(zhuǎn)甲基作用和Hcy的轉(zhuǎn)硫基作用及清除顯著降低，容易發(fā)生hHcy血癥[3]。

本研究顯示，Hcy＜15.4μmol/L組，PCE的發(fā)生率為15.7%，Hcy≥15.4 μmol/L組，PCE的發(fā)生率為30.1%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.937，P=0.005）；hHcy血癥的糖尿病患者，行非心臟手術(shù)時(shí)PCE的發(fā)生率明顯增加。有研究表明，Hcy與糖尿病慢性并發(fā)癥密切相關(guān)，hHcy血癥可能參與了糖尿病大血管、微血管病變的發(fā)生、發(fā)展[4]。另外，創(chuàng)傷、手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)使機(jī)體內(nèi)分泌代謝發(fā)生明顯改變，也使PCE發(fā)生率增高。

本研究顯示，兩組患者h(yuǎn)s-CRP、LDL、TG濃度和ECG異常比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國(guó)內(nèi)研究顯示，在不穩(wěn)定型心絞痛患者中血漿Hcy與急性期蛋白質(zhì)存在明顯相關(guān)性，可能是由于Hcy造成冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)皮細(xì)胞慢性損傷及炎癥，在炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、慢性炎癥等多因素作用下使hs-CRP升高[5]。Hcy還可能是引發(fā)房顫的危險(xiǎn)因素，它可能通過炎癥反應(yīng)引發(fā)心房重塑以致心房結(jié)構(gòu)改變，從而引發(fā)房顫[6]。hHcy血癥可能與脂質(zhì)代謝有一定相關(guān)性。Hcy通過誘導(dǎo)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激，活化肝細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞中的未折疊蛋白反應(yīng)及膽固醇調(diào)節(jié)元件結(jié)合蛋白，導(dǎo)致內(nèi)源性膽固醇反應(yīng)途徑失調(diào)，同時(shí)促進(jìn)LDL氧化，使脂質(zhì)沉積于動(dòng)脈壁，進(jìn)而使泡沫細(xì)胞增加[7]。Hcy促進(jìn)LDL的自身氧化，而氧化的LDL能影響NO的合成，從而導(dǎo)致內(nèi)皮功能進(jìn)一步受損，增加血栓形成的危險(xiǎn)性。

綜上所述，糖尿病患者Hcy水平與PCE的發(fā)生率及心血管危險(xiǎn)因素的控制密切相關(guān)，術(shù)前合理控制糖尿病患者Hcy水平及相關(guān)心血管危險(xiǎn)因素可能降低PCE的發(fā)生率。

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Correlation between plasma homocysteine levels and perioperative cardiovascular events in patients with diabetes mellitus

Objective To investigate the correlation between plasma homocysteine(Hcy)levels and perioperative cardiovascular events(PCEs)in patients with diabetes mellitus undergoing non-cardial surgery.Methods From October 2011 to October 2012,300 diabetic patients underwent elective non-cardiac surgery,including 217 patients with normal plasma Hcy level (Hcy＜15.4μmol/L,group N)and 87 with high Hcy level(Hcy≥15.4μmol/L,group H).Various risk factors including gender,age, BMI,ASA classification,fasting blood glucose,HbA1c,blood lipids,Hcy and hs-CRP levels,smoking history,hypertension,preoperative ECG changes,anesthesia method and operative time were documented in all patients.PCEs were monitored by dynamic electrocardiography(DCG)for 48h after surgery.Results Perioperative PCEs developed in 59 patients(19.7%).The incidences of PCEs were 15.7%and 30.1%in N and H groups,respectively(t=7.937,P=0.005).Compared with N group,hs-CRP, LDL and TG levels and preoperative ECG changes were higher in H group(P＜0.05).Conclusion Plasma Hcy levels are closely correlated with the incidence of perioperative cardiovascular events and cardiovascular risk factors in diabetic patients undergoing non-cardiac surgery.

Diabetes mellitus Hyperhomocysteinemia Intraoperative complications Cardiovascular diseases

2013-06-03）

（本文編輯：田云鵬）

浙江省寧波市科技局課題（2011C50056）

315010 寧波市第二醫(yī)院麻醉科

陳駿萍，E-mail：junping.chen@yahoo.com.cn