陳 剛（陜西省榆林市第一醫(yī)院，陜西 榆林 719000）

產(chǎn)后大出血是產(chǎn)科常見的分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，其來勢(shì)兇猛，如不及時(shí)止血，可導(dǎo)致失血性休克，甚至誘發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）而危及產(chǎn)婦的生命。目前，產(chǎn)后大出血仍然為我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡原因的首位[1]。陰道復(fù)雜性裂傷是造成產(chǎn)后出血的原因之一，其中以宮頸裂傷及陰道壁裂傷、會(huì)陰裂傷最為常見，由于其術(shù)野暴露困難，縫合操作不便，難以通過縫合徹底止血[2]。為搶救患者的生命，以往臨床多采取雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)用以緊急止血，但該手術(shù)創(chuàng)傷大，且操作復(fù)雜，對(duì)術(shù)者的操作技巧要求較高，風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)大，而且療效并不理想，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道有效率僅為42%，而且術(shù)后并發(fā)癥極高，故已很少采用，或者采取次全子宮或全子宮切除術(shù)，可迅速達(dá)到止血的目的，但卻造成組織器官的缺失，生育能力喪失，給患者的身心帶來極大的影響，因此除非必要，目前一般不主張選擇子宮切除術(shù)治療產(chǎn)后大出血[3-4]。其他止血措施還包括藥物止血，亦采用宮腔內(nèi)紗布條填塞止血，但宮腔內(nèi)紗布條填塞有可能導(dǎo)致隱匿性出血或?qū)m腔感染，而且陰道動(dòng)脈位置較深，一旦出血壓力極大，僅靠紗布填塞難以奏效。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)在婦產(chǎn)科的廣泛應(yīng)用，明膠海綿顆粒動(dòng)脈栓塞術(shù)為搶救產(chǎn)后大出血開辟了一條安全有效的新途徑。

1 病歷摘要

患者，女，27歲，以“產(chǎn)后出血7 h”為主訴入院。患者于7小時(shí)前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院足月順產(chǎn)分娩，產(chǎn)后患者宮縮好，出血不多，產(chǎn)后3小時(shí)不能自解小便，給予留置尿管，陰道仍出血不多。4小時(shí)前患者漸感肛周墜漲，頭暈，突然陰道出血增多，內(nèi)有大量血塊，經(jīng)給予按摩子宮，縮宮素40 U入液靜脈滴注治療，患者宮縮可，陰道仍有出血，即轉(zhuǎn)入我院?；颊咭鸦椋韧眢w健康，否認(rèn)過敏史。查體：T 36.5℃，P 110次/min，R 30次/min，Bp 100/60 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）?；颊呱裰厩澹嫔n白，出冷汗，心肺聽診正常，肝脾未觸及異常，雙下肢無水腫。?？茩z查：外陰：略水腫。后聯(lián)合處可見絲線縫合2針，陰道血塊及暗紅色血液約300 m l。輔助檢查：B超可見：宮頸管內(nèi)及陰道上段內(nèi)可探及雜亂回聲區(qū)，范圍約124 mm×70 mm，考慮凝血塊。積極聯(lián)系血源，陰道填塞壓迫止血等治療的同時(shí)麻醉下行積血清除術(shù)及陰道裂傷修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中見陰道壁黏膜變藍(lán)，陰道后壁下段、陰道左側(cè)壁有0.5 cm裂口，可見活動(dòng)性出血，其內(nèi)有多量凝血塊，約500 m l。術(shù)后仍有出血，在腰硬聯(lián)合麻醉下行陰道探查，可見陰道內(nèi)積血塊150 m l，陰道左側(cè)壁裂傷縫合后創(chuàng)面有活動(dòng)性滲血，陰道后穹窿及兩側(cè)穹窿裂傷有活動(dòng)性出血，給予輸入紅細(xì)胞懸液4 U，血漿200 m l，決定介入下行明膠海綿顆粒動(dòng)脈栓塞術(shù)，經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺置管，插管造影見左側(cè)陰道動(dòng)脈遠(yuǎn)端出血，選擇左側(cè)陰道動(dòng)脈明膠海綿顆粒栓塞，再次雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影未見出血。栓塞后取出陰道填塞紗塊后未見出血，術(shù)后第7天治愈出院。

2 討論

該患者出血在陰道壁左側(cè)，檢查軟產(chǎn)道時(shí)忽視陰道內(nèi)部出血，而導(dǎo)致產(chǎn)婦急性失血性休克。陰道動(dòng)脈為髂內(nèi)動(dòng)脈前干分支，分布于陰道內(nèi)中下段前后壁、膀胱頂及膀胱頸。陰道動(dòng)脈與子宮動(dòng)脈陰道支和陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈分支吻合。陰道上段由子宮動(dòng)脈宮頸-陰道支供應(yīng)，陰道中段由陰道動(dòng)脈供應(yīng)，陰道下段主要由陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈和痔中動(dòng)脈供應(yīng)，利用動(dòng)脈栓塞術(shù)栓塞出血的陰道動(dòng)脈，可明顯降低出血器官內(nèi)的動(dòng)脈壓，從而減慢血流速度，促進(jìn)血栓的形成，加上陰道動(dòng)脈栓塞后減少了子宮供血量，子宮平滑肌因發(fā)生缺血缺氧收縮性加強(qiáng)，最終達(dá)到控制出血的目的[5-6]。我們對(duì)該例患者選擇性插管至髂內(nèi)動(dòng)脈， 介入下行DSA造影可清楚地看見造影劑溢出血管的位置，能正確地對(duì)出血?jiǎng)用}進(jìn)行栓塞，避免了開腹手術(shù)引起的組織創(chuàng)傷，具有迅速有效的止血效果，且可為患者保留子宮及功能，因此當(dāng)保守治療無效時(shí)，在積極補(bǔ)足血容量抗休克的同時(shí)，采取動(dòng)脈栓塞術(shù)是首選的治療方法[7]。明膠海綿用于止血?jiǎng)v史悠久，廣泛應(yīng)用于臨床，其優(yōu)點(diǎn)是可根據(jù)出血部位和血管大小制備成海綿顆粒，止血效果可靠也較經(jīng)濟(jì)實(shí)用，1周后明膠海綿可吸收，血管恢復(fù)再通，既起到動(dòng)脈結(jié)扎的效果，又可保留子宮不至于影響生育功能，明顯縮短住院時(shí)間。為避免由于交通支的開放而出現(xiàn)止血不徹底，故在栓塞后應(yīng)再次造影，檢驗(yàn)出血是否得到有效的控制。

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