趙 媛，馬小勇，曹耀章（陜西省延安市人民醫(yī)院感染科，陜西 延安 716000）

卡介苗是一種牛型結核桿菌減毒活疫苗，用于預防兒童結核病。兒童在接受卡介苗注射后能夠提高其對結核病產(chǎn)生足夠的抑制和抵抗能力，可以明顯降低兒童發(fā)生結核病的幾率，故而也是我國和世界上多數(shù)國家計劃免疫的疫苗之一。進行卡介苗注射的多為新出生的嬰幼兒，在BCG接種后一般不會引起嚴重反應，極少情況下，介卡苗會進入血液，發(fā)生全身性播散，?？芍滤繹1]。稱播散性卡介菌病，是嚴重的不良反應，通常會有同側腋窩淋巴結腫大，出現(xiàn)結核性淋巴結炎證問題，最后導致播散性卡介苗病。該病的發(fā)生率為0.06/1.56萬，病死率為60%?，F(xiàn)將收治的1例播散性卡介菌病報告如下。

1 病歷摘要

患兒，女，2010年5月出生后接種卡介苗，4月后發(fā)現(xiàn)接種同側腋下淋巴結腫大，破潰。2011年11月在陜西省結核病院診斷為左腋下淋巴結核，入院時左腋下膿液培養(yǎng)結核菌陽性，對ARSE敏感，于HR抗結核治療并包塊切開引流。2011年9月在西安市結核病胸部腫瘤醫(yī)院，診斷為淋巴結核并皮膚竇道，予左腋下淋巴結核病灶清除及皮膚竇道切除術。后在多家醫(yī)院就診，間斷抗結核治療?；純翰∏榧又?。2011年12月我科住院，入院時患兒左腋下竇道形成，肺門、縱膈、腸系膜淋巴結腫大并胸水、腹水、咽喉壁膿腫形成，慢性惡液質，考慮播散性卡介菌病，予抗結核及少量多次輸注血漿，丙種球蛋白沖擊治療效不佳。2011年12月建議到復旦大學附屬上海市公共衛(wèi)生臨床中心就診，在接種部位、腹水腦積液培養(yǎng)及同側腋下淋巴結穿刺培養(yǎng)到牛型結核分枝桿菌，PCR擴增介RD1區(qū)缺失，基因測序可見，PnCA缺失，免疫學檢查未發(fā)現(xiàn)有免疫缺陷，予異煙肼、利福平、乙胺丁醇、阿米卡星、對氨基水楊酸、利奈唑胺、γ干擾素治療3個月余好轉后出院。隨訪至今，病情反復。

2 討論

2.1 卡介苗及卡介苗?。嚎ń槊鐬橐环N經(jīng)過毒性緩釋的活體菌種，在新出生的嬰幼兒接種正常劑量范圍內的卡介苗后，通常會有全身或者局部的不良反應出現(xiàn)。卡介苗菌種在注入嬰幼兒體內后，能夠在局部范圍內進行分裂繁殖，這個過程將會覆蓋到接種周圍的淋巴結，進而導致結核病變發(fā)生。絕大多數(shù)的不良反應都能夠逐步緩解并消失，但是也不排除病菌進入到嬰幼兒血液的可能，一旦病菌進入到血液循環(huán)系統(tǒng)，則成為播散性卡介苗病。也有的醫(yī)學學者稱之為卡介苗組織細胞病[2]。該病癥發(fā)生的幾率極低且病例極為罕見，所以難以有統(tǒng)一的認定，筆者認為只要符合以下條件即可定性為卡介苗?。孩俨ド⑿裕诉M行接種的部位，嬰幼兒身體上有其他多處感染，判定標準是抗酸桿菌結果呈陽性；②卡介苗感染，進行接種的藥物為卡介苗；③出現(xiàn)明顯臨床癥狀例如體重減小、持續(xù)發(fā)熱等。

2.2 疾病發(fā)病率：播散性卡介菌病為罕見病，常誤診，大部分患者存在不同免疫缺陷，病死率高，治療經(jīng)驗少，預防更為重要，篩查異?；蛴锌梢擅庖呷毕菁易迨返男律鷥簯苊饨臃N卡介苗。同時對于接種卡介疫苗后出現(xiàn)異常反應的患兒嚴密追蹤監(jiān)測。據(jù)報道，自1990年～2010年，世界范圍內由于播散性卡介苗病致死的患兒共有150例，死亡比例為0.06/1.56萬。

2.3 疾病發(fā)病機理：進行卡介苗接種的嬰幼兒是否會出現(xiàn)卡介苗病很大程度上同卡介苗的藥物質量有關。有國外的學者曾經(jīng)做出相關研究，結果顯示日本株以及俄羅斯株等這些毒性最小的卡介苗也會有一定的發(fā)病幾率。同時也有研究人員發(fā)現(xiàn)，即便是使用同一批次的卡介苗疫苗，有的嬰幼兒就不會出現(xiàn)播散感染，極個別的就會出現(xiàn)，因此針對出現(xiàn)播散的患兒體內的菌株進行體外培養(yǎng)，得出的結論同未出現(xiàn)感染的無差別。該結果也顯示出嬰幼兒自身的免疫程度將對卡介苗病的發(fā)生有一定作用[3]。

在發(fā)生疾病的患兒中，有超過半數(shù)的都檢驗發(fā)現(xiàn)自身存在免疫功能的缺陷?？ń槊绮∫装l(fā)生于患有原發(fā)性或者繼發(fā)性免疫功能不足的幼兒。自身免疫正常的患兒不能解釋疾病的發(fā)生，也被稱為是特發(fā)性卡介苗病。這部分患兒自身不存在有明顯的免疫不足，但是其父母常具有免疫力低下或者家族性疾病。

2.4 卡介苗接種注意事項：筆者認為，要預防卡介苗病就要在接種時做好相關禁忌的明確，主要有相對禁忌和絕對禁忌兩個方面。相對禁忌主要是體重過輕、早產(chǎn)，接種疫苗前有發(fā)熱、皮膚病等問題。絕對禁忌主要是患有免疫力低下、對糖皮質激素過敏等。

播散性卡介苗病具有較大的治療難度，且綜合治療效果不明顯，死亡率高的特點。通常會給患兒家庭經(jīng)濟帶來沉重負擔，因此醫(yī)務工作者要做好疾病的預防，警惕進行卡介苗的接種。進行疫苗接種前要詳細了解家族病史，以及幼兒的身體情況指標。

[1] 肖 東,陳子民,李蘇伊.手術治療卡介苗反應性淋巴結炎57例療效觀察[J].臨床小兒外科雜志,2010,9(5):84.

[2] 賀建新,趙順英,江載芳.重癥卡介苗淋巴結炎與兒童X連鎖慢性肉芽腫病[J].中國當代兒科雜志,2010,12(6):59.

[3] 李惠民,趙順英,賀建新.播散性卡介苗感染18例分析[J].中華兒科雜志,2010,48(1):28.