胡 昊，周鴻飛（.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，遼寧 沈陽(yáng) 003；.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 003）

文章報(bào)告1例由服用秋水仙堿引起的脊髓亞聯(lián)合變性，根據(jù)患者病史、癥狀、體征、血清學(xué)及影像學(xué)檢查，進(jìn)行綜合分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病歷摘要

患者，男，51歲，因“走路不穩(wěn)4個(gè)月”入院?；颊呷朐呵?個(gè)月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)走路不穩(wěn)，感覺(jué)身體飄忽不定，有時(shí)突然加重，以至于不敢行走，必須站住不動(dòng)，約數(shù)分鐘后緩解，上述癥狀持續(xù)至今，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，但未能明確診斷，為求進(jìn)一步診治來(lái)筆者實(shí)習(xí)門(mén)診，門(mén)診以“腦血管病”收入院。病程中無(wú)發(fā)熱、頭痛，無(wú)尿便障礙，無(wú)意識(shí)障礙及肢體活動(dòng)不靈，飲食以素食為主，睡眠可。既往史：發(fā)現(xiàn)高血壓病4個(gè)月，血壓最高達(dá)170/110 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa），未規(guī)律監(jiān)控血壓，未規(guī)律治療。痛風(fēng)病史9年，未規(guī)律治療，痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)自服秋水仙堿等藥物對(duì)癥治療，有長(zhǎng)期吸煙、飲酒史。體格檢查：患者意識(shí)狀態(tài)清醒，無(wú)貧血貌，語(yǔ)言功能正常，計(jì)算力、理解判斷力、記憶力、定向能力均無(wú)異常。雙額紋對(duì)稱，口角無(wú)歪斜，伸舌居中。頸軟，雙手及雙足多處關(guān)節(jié)腫脹畸形，四肢腱反射活躍，Romberg征陽(yáng)性，跟脛膝試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，掌頜反射雙側(cè)陽(yáng)性，左側(cè)babinski征及chaddock征陽(yáng)性，四肢肌張力正常，四肢肌力正常，四肢關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)覺(jué)、位置覺(jué)及振動(dòng)覺(jué)均正常，未見(jiàn)其他有定位意義的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。輔助檢查：血常規(guī)：RBC 3.61×1012/L，Hb 125 g/L，平均紅細(xì)胞體積99.2 fl。血生化：r-GT149 U/L，高于正常，考慮與患者長(zhǎng)期飲酒有關(guān)。尿酸723 μmol/L，明顯較正常值偏高，支持患者痛風(fēng)診斷。高敏C-反應(yīng)蛋白14.44 mol/L，提示患者血管內(nèi)存在不穩(wěn)定硬化斑塊。同型半胱氨酸17.9 μmol/L，較正常值偏高。腫瘤標(biāo)志物、風(fēng)濕免疫系列未見(jiàn)明顯異常。DR（胸部后前位及左側(cè)位片）：肺內(nèi)未見(jiàn)活動(dòng)性病灶。頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈超聲：頸動(dòng)脈超聲未見(jiàn)明顯異常，鎖骨下動(dòng)脈斑塊形成。頭MRI：腦白質(zhì)脫髓鞘，右側(cè)上頜竇炎性反應(yīng)。頭CT未見(jiàn)明顯病灶。脊髓MRI：胸段背側(cè)硬模下腔局部信號(hào)欠均勻，余未見(jiàn)異常。脊髓增強(qiáng)MRI：胸段背側(cè)硬模下腔局部條片狀T2WI信號(hào)減低，考慮為腦脊液流動(dòng)偽影。泌尿系超聲、消化系統(tǒng)超聲均未見(jiàn)異常。胃鏡檢查：淺表性胃炎伴糜爛。胃竇活檢：黏膜慢性炎性反應(yīng)。入院診斷：后循環(huán)缺血。脊髓亞聯(lián)合變性。高血壓?、蠹?jí)，極高危；痛風(fēng)。遂給予奧扎格雷鈉抗血小板凝集，川芎嗪改善腦供血治療，阿托伐他汀鈣強(qiáng)化降脂治療，給予拜新同降血壓。

患者入院后多次出現(xiàn)痛風(fēng)急性發(fā)作，雖請(qǐng)內(nèi)分泌醫(yī)師會(huì)診后給予相應(yīng)處置，但患者仍自行服用秋水仙堿，約3～5片/次，3次/d。入院10 d后新增神經(jīng)查體陽(yáng)性體征：雙下肢大關(guān)節(jié)位置覺(jué)、運(yùn)動(dòng)覺(jué)及振動(dòng)覺(jué)減弱，雙側(cè)babinski及chaddock征陽(yáng)性，慮病變已經(jīng)累及雙側(cè)錐體束和脊髓后索。復(fù)查血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.85×1012/L，血紅蛋白94 g/L，平均紅細(xì)胞體積95.9 fl，支持巨幼紅細(xì)胞性貧血診斷?？紤]入院后疾病成進(jìn)行性加重與患者過(guò)多服用秋水仙堿有關(guān)。根據(jù)患者中年起病，起病呈亞急性，漸進(jìn)性加重，先后出現(xiàn)脊髓后索及側(cè)索損傷的癥狀及體征，且伴發(fā)巨幼紅細(xì)胞性貧血，考慮由體內(nèi)Vit B12不足引起。雖然脊髓MRI檢查未見(jiàn)異常，仍考慮脊髓亞聯(lián)合變性診斷成立。遂在原來(lái)治療基礎(chǔ)上加用葉酸5 mg，3次/d口服，Vit B12500 μg，2次/d靜脈推注。但患者及家屬對(duì)治療依從性差，堅(jiān)決要求出院，后續(xù)治療不詳。

2 討論

脊髓亞急性聯(lián)合變性（Subacute combined degeneration of the spinal cord）是由于Vit B12缺乏導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)變性，病變主要累計(jì)脊髓后索、側(cè)索及周?chē)窠?jīng)，大腦白質(zhì)也可受累，臨床表現(xiàn)為貧血、深感覺(jué)缺失、感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)及痙攣性癱瘓，常伴有周?chē)窠?jīng)感覺(jué)障礙。體內(nèi)Vit B12缺乏，導(dǎo)致其依賴酶缺陷，引起S腺苷蛋氨酸降低，使多方面甲基化反應(yīng)受阻，核糖核酸（RNA）減少，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不足產(chǎn)生神經(jīng)軸突變性；Vit B12缺乏，磷脂代謝障礙，脊髓髓鞘蛋白甲基化降低，使神經(jīng)髓鞘腫脹、斷裂、脫落；Vit B12缺乏，L-甲基丙二酰CoA大量堆積，抑制甲基丙二酰CoA變位酶，使L-甲基丙二酰CoA轉(zhuǎn)化發(fā)生障礙，而后者結(jié)構(gòu)與脂肪酸合成的中間產(chǎn)物丙二酰CoA相似，從而影響脂肪酸正常合成，導(dǎo)致髓鞘變性，出現(xiàn)進(jìn)行性脫髓鞘。根據(jù)相關(guān)報(bào)道，Vit B12缺乏多因吸收不良所致（如胃大部切除術(shù)后），極少數(shù)為攝入不足引起的。

國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道血清Vit B12水平不能反映機(jī)體Vit B12水平及組織對(duì)Vit B12的儲(chǔ)備能力，換言之，即使明確診斷為脊髓亞聯(lián)合變性的患者的血清Vit B12水平可以再正常范圍內(nèi)[1-2]。血清Vit B12水平在脊髓亞聯(lián)合變性診斷中的意義不大，僅可以作為參考。

本例患者既往無(wú)手術(shù)史和消化系統(tǒng)疾病史，胃鏡檢查結(jié)果未見(jiàn)明顯異常，基本可排除吸收障礙；患者長(zhǎng)期素食，導(dǎo)致體內(nèi)Vit B12含量減少，入院時(shí)即有脊髓后索損害引起的babinski征陽(yáng)性及Romberg征陽(yáng)性，且患者入院后病情進(jìn)展性加重，逐步出現(xiàn)了雙下肢大關(guān)節(jié)位置覺(jué)、運(yùn)動(dòng)覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)減弱，右側(cè)出現(xiàn)babinski征陽(yáng)性。且新發(fā)巨幼紅細(xì)胞貧血。追問(wèn)病史得知患者入院期間因痛風(fēng)急性發(fā)作多次大量服用秋水仙堿，查閱相關(guān)文獻(xiàn)示秋水仙堿可以抑制Vit B12在腸道的吸收，且可以抑制骨髓造血細(xì)胞的有絲分裂功能，并可以損傷外周神經(jīng)?？紤]大量服用秋水仙堿為SCD的誘發(fā)加重因素，因此脊髓亞聯(lián)合變性診斷明確。但仍需與以下疾病相鑒別：①脊髓多發(fā)性硬化；②脊髓壓迫癥（包括髓外腫瘤、椎間盤(pán)突出、脊髓空洞癥等）；③脊髓缺血性血管?。虎芏喟l(fā)性神經(jīng)?。ㄥF體束征陰性，腱反射低下）[3-4]。

脊髓亞聯(lián)合變性在臨床上并不少見(jiàn)，但是由大量服用秋水仙堿引起該病的報(bào)道還不多，應(yīng)引起重視。

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