王 燕，侯松萍，王先文（吉林大學(xué)，吉林 長春 130021）

抗心磷脂抗體綜合征（Antiphospholipid antibody syndrome，APS）的病因和發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，國際上將不伴有自身免疫性、感染性和腫瘤性疾病的APS稱為原發(fā)性APS（primary APS，PAPS），否則稱為繼發(fā)性APS（secondary APS，SAPS）。其作為引起肺栓塞的原發(fā)病并不少見，但臨床醫(yī)生對此病診治認(rèn)識不足，很容易被臨床漏診、誤診。近期收治1例，現(xiàn)報告如下。

1 病歷摘要

患者，女，21歲，于10 d前無明顯誘因出現(xiàn)暈厥，持續(xù)約15 m in，意識恢復(fù)后自覺氣短，未進(jìn)行診治。1周前氣短加重，伴右側(cè)前胸部刺痛，呈持續(xù)性，無放散痛，伴干咳，伴咯血，為整口新鮮血，每天量約20 m l左右，近2 d咯血量減少，每天約5～10口，伴發(fā)熱，具體體溫不詳。于我院門診行胸部正位片檢查示：右肺中野片狀高密度影；血常規(guī)：WBC 12.42×109/L，中性粒細(xì)胞為81.1%，PLT 81×109/L。門診以“右肺肺炎”收入我科進(jìn)一步診治。入院查體：T 37.5℃，P 120次/min，R 24次/min，Bp 90/60 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及額外心音與雜音。胸部CT檢查示：雙肺散在斑片狀影，右下肺為楔形影，尖端指向肺門。肺灌注顯像示：雙肺多個肺段的放射性分布異常減低區(qū)；SPECT/CT融合顯像示：雙肺有多個片狀密度增高影（以右肺下葉為著），伴放射性分布稍減低；雙下肢靜脈彩超示：雙側(cè)腘靜脈擴(kuò)張，內(nèi)可見低回聲血栓，血栓間未見明顯血流信號，雙小腿肌間靜脈部分?jǐn)U張，內(nèi)有低回聲血栓，血栓間無明顯血流信號。心電圖示：竇性心動過速。心臟彩超示：EF為59.8%，e/a為1.6。肺動脈瓣反流面積1.3 cm2，速度2.6 m/s，PG 27 mm Hg，估測肺動脈平均壓27 mm Hg； 三尖瓣反流面積4.5 cm2，速度3.66 m/s，PG 54 mm Hg，估測肺動脈收縮壓64 mm Hg。血氣分析：PaO2為48 mm Hg，PaCO2為30 mm Hg。D-二聚體示：4 522 ng/m l。兩次抗心磷脂抗體：抗心磷脂抗體IgG抗體（+），抗心磷脂抗體IgA抗體（-），抗心磷脂抗體IgM抗體（+）。ANA譜：dsDNA、SM、RNP、SSA、SSB、Sc1-70、Jo-1、Rib、ANA均為陰性。既往妊娠2次，順產(chǎn)0次，流產(chǎn)2次（孕＞10周）。結(jié)合患者病史、癥狀、體征及輔助檢查考慮肺血栓栓塞癥診斷成立，其原發(fā)病為抗心磷脂抗體綜合征。給予低分子肝素鈣及華法林抗凝、免疫抑制及支持對癥治療，患者病情穩(wěn)定后出院。

2 討論

Graham R V Hughes1983年首次報道：抗心磷脂抗體綜合征的主要特點是反復(fù)形成動靜脈血栓、習(xí)慣性流產(chǎn)、血小板減少與抗心磷脂抗體陽性[1]。APL引起高凝狀態(tài)的機(jī)制：靜脈血栓形成有關(guān)的遺傳因素和環(huán)境因素共同決定凝血過程異常，其中，蛋白C途徑和纖維蛋白溶解作用是其重要的發(fā)病機(jī)制[2]。APS的發(fā)病機(jī)制為：aPL介導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞激活，氧化劑介導(dǎo)血管內(nèi)皮損傷；aPL通過影響或調(diào)節(jié)磷脂結(jié)合蛋白進(jìn)一步調(diào)節(jié)凝血因子Ⅱ、蛋白C、附加凝血因子Ⅴ和組織因子功能，從而影響凝血；β2GPI誘導(dǎo)凋亡細(xì)胞陰離子與膜磷脂相互結(jié)合，引起血細(xì)胞凝集，導(dǎo)致血栓的反復(fù)發(fā)作[3]。APS的國際診斷標(biāo)準(zhǔn)（至少同時滿足1項臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和1項實驗室診斷標(biāo)準(zhǔn)）如下：臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：①血管栓塞：任何器官發(fā)生至少一次靜脈、動脈或小血管血栓栓塞事件；②妊娠并發(fā)癥：1次或1次以上不能解釋的孕10周后正常胎兒流產(chǎn)；妊娠不足34周發(fā)生1次或多次不能解釋的正常胎兒早產(chǎn)；孕不到10周發(fā)生3次或以上不能解釋的連續(xù)自然流產(chǎn)。實驗室診斷標(biāo)準(zhǔn)：①2次或2次以上血清抗心磷脂抗體陽性（每次間隔至少12周）；②2次或2次以上血漿狼瘡抗凝物陽性（每次間隔至少12周）；③2次或2次以上血清抗β2糖蛋白Ⅰ抗體陽性（每次間隔至少12周）[4]。本例患者有下肢靜脈血栓形成、肺血栓栓塞，2次不能解釋的孕10周后正常胎兒流產(chǎn)史，符合2條臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；兩次抗心磷脂抗體陽性（每次間隔12周），符合1條實驗室診斷標(biāo)準(zhǔn)，免疫學(xué)指標(biāo)陰性，除肺部病變外，身體其他部位未發(fā)現(xiàn)感染灶和腫瘤病灶，故考慮該患者原發(fā)性抗心磷脂抗體綜合征診斷成立。治療上先給予低分子肝素鈣治療（4100AXaIU 皮下注射1/d，共7 d），然后華法林序貫治療，病情明顯好轉(zhuǎn)出院。出院后叮囑患者繼續(xù)口服華法林，監(jiān)測INR調(diào)節(jié)華法林的劑量。文獻(xiàn)報道APS引起的急性血栓事件處理與一般肺血栓栓塞相同，即肝素與華法林的序貫抗凝治療，長期（可能需終生）口服抗凝治療是復(fù)發(fā)性肺梗塞的最佳預(yù)防方法。關(guān)于治療水平INR的推薦值目前仍有爭論，現(xiàn)階段的推薦治療水平INR范圍是2.5～3.5[5]。

我國60家醫(yī)院歷經(jīng)10年（1997年～2008年）的肺栓塞流行病學(xué)資料顯示：其發(fā)病率有逐年上升趨勢，但臨床上漏診與誤診情況嚴(yán)重，未經(jīng)治療的肺血栓栓塞癥病死率高達(dá)25%～30%，及時診治可使住院患者病死率降至9%以下。因此，及時明確肺栓塞的診斷和發(fā)病原因，對發(fā)病高危人群早期進(jìn)行預(yù)防和診治，能有效降低其發(fā)病率和死亡率。吳慶軍等的臨床研究結(jié)果顯示：抗磷脂綜合征血栓事件以下肢深靜脈血栓（36%）、肺栓塞（30%）和腦卒中（26%）常見[6]。該結(jié)果提示我們臨床上肺栓塞或下肢深靜脈血栓診斷明確，但是，患者沒有內(nèi)科基礎(chǔ)疾病、外科手術(shù)、外傷等靜脈血栓形成高危因素，這類人群一定要注意排查抗心磷脂抗體綜合征，如果確診是APS，還要進(jìn)一步明確是原發(fā)性、還是繼發(fā)性，以便及時發(fā)現(xiàn)原發(fā)病，從源頭上對患者進(jìn)行治療，從而改善預(yù)后。

[1] Hughes GRV,Thrombosis,Abortion.Cerebral disease and the lupus anticoagulant[J].BMJ,1983,28(7):1088.

[2] Groot PG,Derksen RH.The antiphospholipid syndrome:clinical characteristics,laboratory features and pathogenesis[J].Curr Opin Infect Dis,2005,18(3):205.

[3] 林耀廣.系統(tǒng)性疾病和肺[M].北京:科學(xué)出版社,2007:690.

[4] M iyak is S,Lockshin M D,A tsum i T,et al.In ternational consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid synd rome(APS)[J].J Throm b Haemost,2006,24(2):295.

[5] 高金明.原發(fā)性抗磷脂抗體綜合征合并肺血栓栓塞[J].醫(yī)師進(jìn)修雜志,2005,28(2):7.

[6] 吳慶軍,朱燕林,唐福林.抗磷脂綜合征100例臨床特征分析[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2007,11(11):675.