徐亞楠，陳湘玉

（1.南京中醫(yī)藥大學 護理學院，江蘇 南京 210008；2.南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院 護理部，江蘇 南京 210008）

聚焦解決模式（solution－focused approach ）是由Steve在20世紀70年代末提出，作為一種短期心理治療技術在Milwaukee（密爾沃基）簡單家庭治療中心的基礎上逐漸發(fā)展起來的，起初用于臨床心理咨詢和治療，目前已是被廣泛應用的一種護理干預模式，近年來已在國際臨床護理領域得到越來越多的關注［1］。為促進國內護理領域對該模式的了解和應用，本文就其相關內容及其對臨床護理的意義進行總結如下。

1 聚焦解決模式概述

聚焦解決模式建立在對個體自身資源的利用上，通過充分利用個體自身的資源，把干預的關注點集中于和個體共同構建解決方案來達到個體自己期望的結果［2］。與傳統(tǒng)的問題解決模式（problem－solving approach）相比，該模式在充分尊重個體、相信個體自身資源和潛能的前提下，強調創(chuàng)造性和非理性思維在達成目標中的重要性，把解決問題的關注點集中在個體的正向方面，并且尋求最大化地挖掘個體的力量、優(yōu)勢和能力［3］，防止問題的再次出現(xiàn)，或者使情況變得更好。

2 聚焦解決模式基本過程

聚焦解決模式基于以下原則，即以人為中心，強調護理重點是在關注患者問題的同時關注患者潛在的抗病能力，并著眼于社會護理和護理文化，從而幫助患者主動提高自身的適應和康復水平［1，3］。駱宏等［1］將其概括為3個階段：（1）深入了解患者的需求以及可以利用的資源，而不僅僅是關注診斷；（2）構建和發(fā)揮患者的資源優(yōu)勢，激發(fā)患者的潛能以利于患者的康復和適應；（3）幫助患者拓展習得的技能和資源，并且學會利用更多的社會支持。聚焦解決模式具體可分為5個步驟：（1）描述問題（describing the problem）；（2）建構具體可行的目標（developing well－formed goals）；（3）探 查 例 外 （exploring for exceptions）；（4）給 予 反 饋 （end of session feed－back）；（5）評價進步（evaluating progress）。

3 聚焦解決模式國內外應用現(xiàn)狀

2002年澳大利亞護理學專家McAllister將該模式正式引入護理領域，稱為“焦點解決護理（Solution focused nursing）”，2007 年被引入中國［2］?；谄鋸椥灾委煹奶攸c［4］，已被廣泛應用到臨床心理護理、護患溝通與交流、慢性病健康教育等各個領域，具體應用如下：

3.1 緩解患者心理問題和改善心理素質 對于臨床護理工作者來說始終堅持“以人為本、以患者為中心”的工作宗旨，不僅要為治療患者生理上的疾病提供幫助，還要為減輕患者心理上的痛苦提供適宜的方法。有學者［5］通過使用聚焦解決的方法對有自殘行為的患者進行心理干預后，發(fā)現(xiàn)患者的自殘傾向顯著降低。我國的研究人員對圍術期的患者分別采用聚焦解決模式和常規(guī)心理護理方法進行干預，結果發(fā)現(xiàn)通過聚焦模式干預后的患者情緒較穩(wěn)定，更能以良好的心理狀態(tài)安全度過手術期［6］。甄巧芳［7］在手術室護理中使用聚焦解決護理模式方法對300例需手術治療的患者進行護理，有效控制了患者的緊張情緒（血壓、心率、焦慮），同時還提高了患者對護理的滿意度及護理人員自身的工作滿意情況。

3.2 提高護理人員溝通能力和工作效率 在臨床工作中護理工作者不僅是系統(tǒng)安全管理的核心，還是保證患者治療和安全的實施者和監(jiān)護者。徐鑫芬等［8］通過對護士長開展聚焦解決模式溝通訓練，并以護士長共情和賦能力作為訓練效果評價指標，結果發(fā)現(xiàn)護士長在工作中的的溝通能力顯著增強。Bowles等［9］采用聚焦解決模式對護士的溝通能力進行訓練，結果發(fā)現(xiàn)，不僅是護士在工作中能對患者充分授權，還顯著增強了護士與患者溝通的意愿以及溝通的能力和信心，提高了護理人員的工作效率。從Mcallister等［10］研究結果中發(fā)現(xiàn)，急診科的護士經(jīng)過聚焦解決模式培訓后，不僅提高了工作態(tài)度和信心，也增強了推理能力，能有效地為有自殺傾向或自殘行為的患者提供了有效的心理護理，避免了一些傷害事件的發(fā)生，提高了護理質量。

3.3 提高對慢性病患者健康教育的效果 臨床中對于慢性病的患者，我們的護理措施為出入院前的健康宣教、用藥指導、生活指導、功能鍛煉等常規(guī)的健康教育方法。蔡艷芳等［11］在常規(guī)健康教育的基礎上，對50例住院老年高血壓患者、社區(qū)高血壓患者采用聚焦解決模式的5個步驟實施健康教育發(fā)現(xiàn)，住院患者服藥依從性和高血壓知識知曉率顯著優(yōu)于常規(guī)健康教育的患者，提高了健康教育效果，增強了患者服藥依從性，有效控制了血壓水平，從而提高了患者的生活質量。對于社區(qū)高血壓患者在同樣的方式干預6個月后發(fā)現(xiàn)，患者與醫(yī)護人員的溝通良好，利于知、信、行的社區(qū)高血壓健康教育模式的建立，提高了患者的生活質量。金環(huán)等［12］將50例老年慢性阻塞性肺疾病患者隨機分為對照組和觀察組各25例，分別進行常規(guī)健康教育和依照聚焦解決模式進行健康教育，結果發(fā)現(xiàn)，聚焦解決模式健康教育組的患者生活質量顯著提高，還發(fā)現(xiàn)聚焦模式健康教育組患者住院時間及總住院費用顯著低于常規(guī)健康教育組。張文杰等［13］對2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝50例患者，在常規(guī)隨訪管理的基礎上應用聚焦解決模式進行隨訪管理，結果發(fā)現(xiàn)，在隨訪3、6個月后糖尿病自護行為評分較隨訪前均有提高，且6個月后糖化血紅蛋白、三酰甘油、體質指數(shù)和腰圍顯著低于隨訪前，同時對糖尿病知識的掌握情況也優(yōu)于隨訪前，增強了患者的治療依從性和糖尿病自護能力。譚偉等［14］研究發(fā)現(xiàn)，對腎絞痛患者按照聚焦解決模式5個步驟實施健康教育，能夠提高患者對腎絞痛知識知曉率，還可以降低腎絞痛的復發(fā)率，有效控制了腎絞痛復發(fā)，提高了患者的自我保健意識和滿意度。該模式不僅僅是用于普通的慢性病健康教育中效果顯著，還可以用于特殊疾病的健康教育，如張紅英等［15］將120例住院康復期精神分裂癥患者隨機分為觀察組和對照組各60例，分別按常規(guī)模式和聚焦解決模式的5個步驟進行健康教育，分別評價健康教育前、后兩組患者的醫(yī)學應對及社會支持，結果發(fā)現(xiàn)，采用聚焦解決模式健康教育組患者學會利用更多的社會支持，提高了疾病應對能力，更好地適應社會。

3.4 提高患者的自我效能感和生活質量 湯菊萍等［16］和曾琨等［17］發(fā)現(xiàn)，聚焦解決模式不僅能用于護理干預，還可以對患者的疾病進行干預訓練。例如：對膀胱疼痛綜合征／間質性膀胱炎患者進行護理干預后，可培養(yǎng)患者主動參與自我管理的能力，增強其積極健康行為，緩解其焦慮抑郁情緒，從而提高了患者的生活質量。同樣方法對128例假性延髓性麻痹患者進行吞咽功能干預訓練發(fā)現(xiàn)，干預訓練后能夠緩解患者的心理應激反應，增強患者康復訓練的信心，提高了生活質量。蔡艷芳［18］對48例成年癲癇患者依照聚焦解決模式的5個階段進行10周的護理干預后，有效提高了患者的服藥依從性和生活質量，尤其是病程＜1年的患者。Carter［19］將聚焦解決模式用于對患病的兒童和家屬的護理中，發(fā)現(xiàn)該方法能使兒科的護理人員形成更多的具有創(chuàng)新的護理措施，對患兒和家屬提供了有利的支持和指導，增強了患兒及家屬更好應對生活的能力。杜夏菁［20］將50例全喉切除術患者隨機分成試驗組和對照組各25例，分別應用聚焦解決模式和常規(guī)方法對患者進行護理干預，對術后15d的生活質量進行評估，發(fā)現(xiàn)試驗組患者在身體機能、喉功能、心理狀態(tài)、獨立生活能力等方面均較對照組顯著提高。趙艷秋等［21］以聚焦解決模式為基礎，對78例宮頸癌患者進行護理干預，發(fā)現(xiàn)干預后患者自我評估能力提高，焦慮、抑郁等心理問題降低，促進了患者的康復，從而提高了患者的生活質量。還有研究［22］發(fā)現(xiàn)，對1例老年精神分裂癥伴發(fā)Ⅲ度壓瘡患者應用聚焦解決模式進行健康教育，使患者的壓瘡痊愈，精神癥狀有所緩解，生活質量明顯提高而出院。

3.5 縮短患者的住院時間 有關研究［5］報道，在臨床上對患者采用聚焦解決模式護理能提高患者對醫(yī)院服務的滿意度，同時還可以縮短患者的住院時間，3d內患者出院率從14%提高到40%。Ferraz等［23］研究發(fā)現(xiàn)，通過使用聚焦解決模式的護理干預，美國科羅拉多州的患者的住院時間明顯縮短，還意外發(fā)現(xiàn)利于良好護患關系的建立?？紫榱岬龋?4］研究發(fā)現(xiàn)，對急性心肌梗死患者在常規(guī)護理指導的基礎上應用聚焦解決模式進行護理，出院時對護理效果進行評價，發(fā)現(xiàn)患者的自我護理技巧和知識、遵醫(yī)行為明顯提高，而便秘、墜積性肺炎等其他并發(fā)癥發(fā)生率降低，而且平均住院天數(shù)縮短。

4 展望

近年來聚焦解決模式在國內外逐漸流行和廣泛使用，尤其在護理領域的應用日趨增多。其價值在于，它在傳統(tǒng)的問題解決模式基礎上，提供了一種更為積極的和尊重患者的干預模式［1］，被廣泛應用到臨床心理護理、護患的溝通與交流、慢性病患者的健康教育及癌癥患者的護理等各個領域。尤其是在患者心理護理方面，最值得我們學習和應用。在目前的醫(yī)療環(huán)境和復雜的護患關系的影響下，多數(shù)患者的就醫(yī)意識和對疾病知識了解的意識都明顯提高，對于我們臨床工作者來說，患者的心理問題干預起來比較困難，而很多患者也正是因為懼怕、緊張等等因素戰(zhàn)勝不了自我，最終延誤了治療。而聚焦解決模式的方法可以幫助患者減少甚至阻止不良情況的發(fā)生。該模式的應用不僅局限于以上幾個方面，Smith［25］利用聚焦解決模式對護理實習生進行6個月的培訓后，發(fā)現(xiàn)培訓后學生的專業(yè)角色的信心增強，同時還提高了她們的工作熱情。盡管眾多研究肯定了其干預效果，聚焦解決模式的應用仍存在一定的局限性，例如對于一些具有特殊心理問題的患者或者神經(jīng)疼痛嚴重的患者采用聚焦解決的方法后效果不佳。因此，我們應深思：為什該模式對此類患者效果不佳？是我們護理人員采用該模式干預時存在的問題；還是我們的研究人員在選取樣本時存在的偏差等等因素，這是值得我們進一步探索的問題?？傊?，隨著對聚焦解決模式研究和實踐的不斷深入，該模式在護理領域的應用有很廣闊的發(fā)展空間，例如：腫瘤患者化療時的依從性干預；危重癥患者家屬的心理干預；甚至是中風患者的康復訓練等等，從而更好地為臨床護理服務，提高護理質量。

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