王亞平，房曉斌，熊才亮，王新春，沈成華，舒向陽

隨著我國交通業(yè)、建筑業(yè)及其他工業(yè)的不斷發(fā)展，小腿開放性骨折并皮膚軟組織缺損的發(fā)病率也不斷增高。這類患者傷情往往比較嚴(yán)重，治療復(fù)雜，難度較大，有的甚至截肢造成終身殘疾，給個人、家庭及社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。其治療方案也有各種報(bào)道，有的療效比較肯定，但要根據(jù)每個患者具體條件分別施行，且每個手術(shù)方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)，軟組織創(chuàng)傷重或缺損時間長、周圍軟組織瘢痕化嚴(yán)重的患者，難以用局部皮瓣來覆蓋創(chuàng)面，在小腿部主干血管受損，需吻合血管的游離皮瓣應(yīng)用亦受限的情況下，采用交腿帶蒂皮瓣修復(fù)小腿軟組織缺損可取得良好效果。2005年11月～2012年3月期間，我院應(yīng)用交腿隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣聯(lián)合外固定架治療下肢重度開放性骨折并軟組織缺損的患者12例，取得良好效果。

臨床資料

1 一般資料

本組12例，男性9例，女性3例;年齡17～56歲，平均33.5歲。致傷原因:道路交通傷7例，重物壓砸傷5例。左腿受傷9例，右腿3例。皮膚軟組織缺損面積為6cm×5cm～19cm×11cm，均有骨折外露。合并肌肉、肌腱嚴(yán)重?fù)p傷9例，5例急診手術(shù)［不需應(yīng)用負(fù)壓封閉引流(VSD)的可直接運(yùn)用皮瓣修復(fù)］，7例行負(fù)壓封閉吸引5～7d后再行手術(shù)。

2 手術(shù)方法

手術(shù)在硬膜外麻醉下進(jìn)行。患者仰臥位，雙股部上氣囊止血帶，先行創(chuàng)面處理，切除創(chuàng)緣皮膚2～3mm及創(chuàng)面失活組織至正常滲血，過氧化氫、抗生素鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面(應(yīng)用VSD封閉負(fù)壓吸引者，5～7d拆除VSD海棉時創(chuàng)面均較新鮮，其手術(shù)步驟同急診手術(shù))。測量患肢創(chuàng)面并剪成布樣。于健側(cè)小腿設(shè)計(jì)皮瓣。以膝內(nèi)側(cè)緣中點(diǎn)(髕最高點(diǎn)與腘窩連線中點(diǎn))與內(nèi)踝前緣(即大隱靜脈走向)為軸線，在軸線上鋪設(shè)布樣，前界不超過脛骨內(nèi)側(cè)緣，后界不超過小腿后正中線，上界不超過脛骨平臺水平，下界不低于內(nèi)踝上5cm，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)為內(nèi)踝上5cm。首先切開皮瓣近端皮膚，深達(dá)深筋膜下層，將大隱靜脈結(jié)扎切斷，包在皮瓣內(nèi);然后切開皮瓣的前、后緣，逆行向皮瓣蒂部解剖，切取過程中始終保持隱神經(jīng)、大隱靜脈與深筋膜層的聯(lián)系，以防分層。皮瓣切取后以溫鹽水紗布包裹保護(hù)。臨時維持交腿體位，將皮瓣邊緣與創(chuàng)面邊緣作間斷縫合。蒂部縫合成皮管或植中厚皮片覆蓋封閉，保持蒂部無張力及扭曲，在患者相對舒適的交腿姿勢下，選擇合適的外固定架，避開骨折面選擇進(jìn)針點(diǎn)，做0.5cm的縱行切口達(dá)骨皮質(zhì)，插入導(dǎo)管，用錘子敲外套管固定于骨皮質(zhì)，根據(jù)固定鋼釘粗細(xì)選擇合適鉆頭鉆孔，經(jīng)骨之中部，穿透雙側(cè)皮質(zhì)擰入固定釘，脛腓骨骨折用外固定架固定時可加入橫桿固定雙下肢，最后調(diào)整外固定架，使皮瓣皮管松弛且不易打折的位置并固定好。

術(shù)后給予抗炎、解痙、抗凝治療。術(shù)后1周可行膝踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，2周拆線，拆線后即開始行皮瓣血供阻斷訓(xùn)練，3～4周斷蒂。外固定架固定不在同一平面的雙下肢時，處于屈曲位的下肢膝部需墊軟枕，鼓勵病人常翻身。

結(jié) 果

本組12例皮瓣全部成活，有2例發(fā)生局限性感染，經(jīng)換藥4～5周后愈合。兩腿交疊部位皮膚無濕疹及壓瘡形成。術(shù)后隨訪6～36個月，皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，外形功能滿意，無潰瘍發(fā)生。

典型病例:例1，女性，43歲，左小腿道路交通傷1d外院轉(zhuǎn)入，骨質(zhì)、肌腱外露，脛前動脈斷裂，脛后動脈挫傷，小腿裂開兩側(cè)皮瓣血運(yùn)差(圖1)，清創(chuàng)后，采用VSD負(fù)壓吸引術(shù)后，挫傷的皮瓣壞死，處理較棘手(圖2)。清除壞死皮瓣，有肉芽地方予點(diǎn)狀植皮，骨外露處準(zhǔn)備行交腿隱神經(jīng)皮瓣修復(fù)(圖3)。于健側(cè)小腿設(shè)計(jì)皮瓣。交腿修復(fù)骨外露創(chuàng)面，外固定架固定(圖4)。術(shù)后2周皮瓣成活，3年后皮瓣外觀色澤良好，左小腿肌容積減小，但行走無障礙(圖5)。

例2，男性，39歲，左下肢道路交通傷，脛前、脛后血管均有損傷，骨質(zhì)游離外露，予清創(chuàng)(圖6)，雙蒂皮瓣修復(fù)脛前軟組織缺損，供區(qū)點(diǎn)狀植皮，骨折用外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定固定(圖7)，術(shù)后仍有骨質(zhì)及內(nèi)置物外露，術(shù)后用生物膜覆蓋仍不能解決骨外露(圖8)，設(shè)計(jì)隱神經(jīng)交腿皮瓣切取皮瓣后轉(zhuǎn)移修復(fù)(圖9)。術(shù)后8個月，皮瓣良好，骨質(zhì)生長，可下地行走(圖10)。

圖1 患者入院時

圖2 清創(chuàng)及采用VSD負(fù)壓吸引術(shù)后

圖3 清除壞死皮瓣，有肉芽處予點(diǎn)狀植皮

圖4 健側(cè)小腿設(shè)計(jì)皮瓣，交腿修復(fù)骨外露創(chuàng)面

圖5 3年后小腿外觀

圖6 左下肢道路交通傷

圖7 雙蒂皮瓣修復(fù)脛前軟組織缺損，供區(qū)點(diǎn)狀植皮

圖8 術(shù)后仍有骨質(zhì)及內(nèi)置物外露

圖9 設(shè)計(jì)隱神經(jīng)交腿皮瓣切取皮瓣后轉(zhuǎn)移修復(fù)

圖10 術(shù)后8個月，皮瓣良好

討 論

小腿皮膚、軟組織缺損是開放性脛腓骨骨折最常見的并發(fā)癥之一。缺損區(qū)周圍軟組織條件好的可行局部皮瓣移位修復(fù)，對軟組織創(chuàng)傷重或缺損面積大，難以用局部皮瓣來覆蓋創(chuàng)面，而小腿部主干血管受損，吻合血管的游離皮瓣應(yīng)用亦受限的情況下，交腿帶蒂皮瓣可能是修復(fù)小腿軟組織缺損的唯一選擇［1－2］。

1 隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn):(1)該皮瓣質(zhì)量好，皮下脂肪少，修復(fù)小腿下1/3皮膚軟組織缺損厚度適中，皮瓣質(zhì)地與受區(qū)相似，術(shù)后外形滿意，一般不用Ⅱ期修薄皮瓣;(2)解剖游離方便，不用解剖深層的主干血管，從深筋膜深層掀起即可。對供區(qū)的功能和外觀影響小;(3)不犧牲健側(cè)小腿主干血管，對健側(cè)肢體血液循環(huán)無影響;(4)該皮瓣蒂較長，最長可達(dá)15cm，旋轉(zhuǎn)靈活，旋轉(zhuǎn)180°后對血供無明顯影響，幾乎可修復(fù)傷側(cè)小腿所有部位的缺損;(5)與吻合血管的游離皮瓣移植相比，交腿皮瓣便于在各級醫(yī)院開展，且操作簡便成功率高。手術(shù)中注意:(1)術(shù)前要用Doppler超聲探查血管蒂走向及吻合支走行;(2)必要時清創(chuàng)術(shù)和皮瓣移轉(zhuǎn)修復(fù)術(shù)分期進(jìn)行，可先用VSD負(fù)壓吸引5～7d創(chuàng)面較干凈、新鮮后再行交腿皮瓣術(shù);(3)皮瓣設(shè)計(jì)應(yīng)有足夠長度的蒂，以免血管扭曲皺褶，皮瓣蒂寬度不少于4cm，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)不低于內(nèi)踝上3cm以確保皮瓣血供。隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的缺點(diǎn):患者不易接受長時間的雙下肢固定體位，術(shù)后護(hù)理不便，外固定架長時間的固定對關(guān)節(jié)功能也有一定的影響。

2 隱神經(jīng)營養(yǎng)血管的應(yīng)用解剖

上部隱神經(jīng)的主要營養(yǎng)血管為隱動脈，是膝降動脈的終末支，下部由脛后動脈穿支供應(yīng)血液循環(huán)。它們在隱神經(jīng)周圍吻合形成的縱向血管網(wǎng)對小腿皮膚有營養(yǎng)作用。沿神經(jīng)干有3～6支節(jié)段動脈，設(shè)計(jì)該皮瓣時其關(guān)鍵是充分依靠神經(jīng)干兩列縱行血供主要渠道和兩旁皮下血管網(wǎng)的交通吻合［3］，可以將皮瓣設(shè)計(jì)成以皮神經(jīng)為軸的縱行皮瓣，然后以某1個穿支作為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)進(jìn)行皮瓣轉(zhuǎn)位。由于隱神經(jīng)營養(yǎng)血管較大的穿支發(fā)出點(diǎn)多于內(nèi)踝上3～5cm，在設(shè)計(jì)此類皮瓣時其旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于內(nèi)踝上5cm較為可靠。近年來隨著解剖學(xué)研究的進(jìn)展，亦有作者［4］將該術(shù)式作了改進(jìn):皮瓣蒂部旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位置下移至內(nèi)踝平面可移位修復(fù)足部任何部位的組織缺損，血運(yùn)亦不受影響。

3 隱神經(jīng)皮瓣交腿固定時用外固定架有以下優(yōu)點(diǎn)

(1)外固定架可以非平行進(jìn)針固定，非平行進(jìn)針固定的穩(wěn)定性較石膏好，可避免患者雙下肢活動牽拉皮瓣或使皮瓣蒂部扭轉(zhuǎn)而影響血運(yùn);(2)外固定架固定后膝踝關(guān)節(jié)可活動，避免以往石膏固定給患者帶來極大的痛苦，兼顧早期動靜結(jié)合的治療康復(fù);并且膝踝關(guān)節(jié)活動可促進(jìn)血液循環(huán)而防止深靜脈血栓形成;(3)可以很方便地觀察皮瓣血運(yùn)及傷口情況，外固定架與皮膚不接觸，可很好地防止皮膚或皮瓣壓瘡;(4)外固定架既可以放于雙小腿上面，也可放于雙小腿下方，安放時可使患者處于相對舒適的體位。外固定架交腿固定時亦需注意進(jìn)釘點(diǎn)避開神經(jīng)、血管，避免進(jìn)針點(diǎn)過于偏向一側(cè)而在固定過程中引起脛骨裂開，合并不穩(wěn)定的長段骨折時需結(jié)合有限內(nèi)固定。

［1］關(guān)德宏，呂松岑，陳天新，等.帶隱神經(jīng)交腿隨意皮瓣修復(fù)足底皮膚缺損［J］.中華顯微外科雜志，2003，26(8):171－173.

［2］于亞東，邵新中，白延彬，等.小腿復(fù)雜性軟組織缺損的顯微外科修復(fù)［J］.中華顯微外科雜志，2009，32(6):498－499.

［3］傅小寬，徐達(dá)傳.淺靜脈——皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的血供研究進(jìn)展［J］.中國臨床解剖學(xué)雜志，2002，20(6):489－490.

［4］林松慶，林鳳英，張發(fā)惠，等.內(nèi)踝前穿支蒂隱神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣的臨床應(yīng)用［J］.中華顯微外科雜志，2010，33(2):112－114.