封玉琴 杜兆輝

(上海市浦東新區(qū)濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200122)

1 中國全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的背景

全科醫(yī)學(xué)自20世紀(jì)80年代末引入我國，目前已經(jīng)發(fā)展成為一個(gè)面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會(huì)學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性臨床二級(jí)學(xué)科。其核心是以患者為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為范疇、以預(yù)防為先導(dǎo)的健康照顧，其范圍涵蓋了各年齡、性別、各個(gè)器官系統(tǒng)以及各類疾病[1-2]。而全科醫(yī)生作為基層醫(yī)療保健體系的中堅(jiān)骨干力量，為個(gè)人、家庭和社區(qū)提供了一體化的醫(yī)療保健服務(wù)，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的重要保證[3]。然而，已接受過正規(guī)系統(tǒng)的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的全科醫(yī)師寥寥無幾，他們的學(xué)歷和知識(shí)結(jié)構(gòu)已不能完全適應(yīng)社區(qū)群眾迫切需求的集醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育及計(jì)劃生育指導(dǎo)等六大功能為一體的綜合性衛(wèi)生服務(wù)[4]。所以，必須加速培養(yǎng)一支名符其實(shí)的全科醫(yī)師隊(duì)伍來取代目前的多學(xué)科組成的團(tuán)隊(duì)式社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍，這樣才能提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)在質(zhì)量，使我們的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量有所提升。因此全科醫(yī)師所具備的素質(zhì)和工作特點(diǎn)以及全科醫(yī)師的培養(yǎng)是我們關(guān)注的重點(diǎn)。

2010年六部委聯(lián)合印發(fā)《以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃》，2011年印發(fā)《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》都旨在全國范圍內(nèi)建立起全新的全科醫(yī)學(xué)教育體系，培養(yǎng)一支高素質(zhì)的以全科醫(yī)師為骨干，包括社區(qū)護(hù)士等其他衛(wèi)技人員在內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)持續(xù)、健康發(fā)展。計(jì)劃在2015年以前，建立起?？漆t(yī)師和全科醫(yī)師同步發(fā)展的培訓(xùn)制度，到2020年，通過多種途徑培養(yǎng)30萬名全科醫(yī)師，最終建立適合我國國情的全科醫(yī)師制度，有利于優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置、形成基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與城市醫(yī)院合理分工的診療模式。全科醫(yī)師的培養(yǎng)是一個(gè)漫長的學(xué)習(xí)過程，主要采取理論學(xué)習(xí)和技術(shù)培訓(xùn)相結(jié)合的模式。近幾年來，與我國衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療保障制度改革相配套，全科醫(yī)學(xué)的教育在全國范圍內(nèi)取得了一定的發(fā)展[5]。在我國全科醫(yī)師培養(yǎng)從最初局限的內(nèi)科醫(yī)生自學(xué)全科課程參加考試到后來一年的培訓(xùn)取得資格再到目前的全科醫(yī)師三年規(guī)范化培訓(xùn)，有力的證明了這種低成本、高效率的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人才培養(yǎng)機(jī)制是我國緩解“看病難，看病貴”的治本之策[6]。

但在現(xiàn)階段，通過全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)培養(yǎng)全科醫(yī)師這一主要途徑，在近期是難以滿足社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對人才的迫切需要。很多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的衛(wèi)生技術(shù)人員其現(xiàn)有的知識(shí)與技術(shù)不符合社區(qū)居民的健康需求及全科醫(yī)學(xué)在我國的快速發(fā)展，對他們進(jìn)行全科醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)，已成為一項(xiàng)十分緊迫的任務(wù)。全科醫(yī)師是我國未來醫(yī)學(xué)衛(wèi)生培養(yǎng)的重點(diǎn)目標(biāo)，要成為一名優(yōu)秀的社區(qū)居民的健康守門人，需要有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展中的新知識(shí)和新技能，所以對全科醫(yī)師就職后繼續(xù)教育的重視對提升自身的職業(yè)素養(yǎng)尤為重要。上海市醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)為推動(dòng)我市全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的發(fā)展，加快全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)科建設(shè)步伐，提高我市全科醫(yī)師的整體素質(zhì)，活躍學(xué)術(shù)研究氛圍，一直專心致力于開展全市的全科醫(yī)師各類學(xué)術(shù)、繼續(xù)教育、科普宣傳等活動(dòng)，在借鑒了國外成熟的全科醫(yī)學(xué)培養(yǎng)模式的基礎(chǔ)上，開展了“全科醫(yī)師學(xué)術(shù)沙龍”活動(dòng)，已成為全科專委會(huì)的一項(xiàng)品牌活動(dòng)[7]。對推動(dòng)全科醫(yī)學(xué)的交流與研究，促進(jìn)全科醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展必將起到重要的作用。只有建立高素質(zhì)的全科醫(yī)生隊(duì)伍，有效開展全科團(tuán)隊(duì)的服務(wù)運(yùn)作模式，才能吸引居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，合理分配醫(yī)療資源；才能逐步彌補(bǔ)“健康公平性”的差距，真正實(shí)現(xiàn)“人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健”。

2 全科醫(yī)師學(xué)術(shù)沙龍現(xiàn)況

自2008年1月上海市首次舉辦“全科醫(yī)師沙龍活動(dòng)”后，在這5年時(shí)間里，我們始終以“植根一線、社區(qū)承辦、專家支持、共同提高”為原則，根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)特點(diǎn)的要求，根據(jù)全科醫(yī)師的需求，我們選擇一些重點(diǎn)疾病，以病例討論的形式進(jìn)行全科醫(yī)師學(xué)術(shù)沙龍活動(dòng)。每期活動(dòng)都先由各參會(huì)全科醫(yī)師做主題發(fā)言及自由討論，再由各領(lǐng)域的醫(yī)學(xué)專家對病例及發(fā)言情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)并做相關(guān)知識(shí)擴(kuò)展。我們每月舉行一期全科醫(yī)師學(xué)術(shù)沙龍活動(dòng)，活動(dòng)地點(diǎn)遍及徐匯、普陀、楊浦、寶山、浦東、盧灣、靜安等上海多個(gè)區(qū)、多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。為了進(jìn)一步擴(kuò)大沙龍的影響力，更廣泛的覆蓋全科沙龍，讓更多全科醫(yī)師參與我們的全科沙龍，從2011年開始我們除了在上海中心城區(qū)舉辦外，已經(jīng)逐步輻射至金山、崇明、松江、青浦等多個(gè)郊區(qū)、縣。

每期沙龍病例涉及循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等各個(gè)領(lǐng)域、多系統(tǒng)疾病。每期的討論主題除了病例的臨床診療思路、鑒別診斷外，更側(cè)重于慢性病的三級(jí)預(yù)防、規(guī)范化管理、雙向轉(zhuǎn)診、社區(qū)合理用藥等等，力求多元化，旨在更新知識(shí)，鞏固基本技能，提高全科團(tuán)隊(duì)的綜合素質(zhì)。另外，今后我們還將準(zhǔn)備理論知識(shí)與實(shí)踐培訓(xùn)相結(jié)合，一方面加強(qiáng)社區(qū)實(shí)用性技能的訓(xùn)練，如基本物理診斷、常規(guī)檢驗(yàn)、小型診療儀操作、中醫(yī)中藥等常用診療技能以及現(xiàn)場急救、基本護(hù)理與康復(fù)等技能；另一方面還將強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的常用技能訓(xùn)練，如參加社區(qū)調(diào)查、社區(qū)診斷、社區(qū)健康教育、社區(qū)預(yù)防保健、社區(qū)護(hù)理、建立健康檔案等[8]。

到目前（2013年4月）為止，我們共舉辦了64期全科沙龍，約6 000人次參加，參加人群不僅僅來自社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)師，更有很多全科規(guī)范化培養(yǎng)的學(xué)員及三級(jí)醫(yī)院全科醫(yī)療科的醫(yī)生們。全科醫(yī)師們可以充分利用這個(gè)平臺(tái)，進(jìn)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、全科醫(yī)師-全科醫(yī)師、全科醫(yī)師-專家之間相互溝通，相互學(xué)習(xí)，全面促進(jìn)社區(qū)全科醫(yī)師工作水平的提高。另外，我們還加強(qiáng)宣傳工作力度，提高有關(guān)人員對全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)與人才培養(yǎng)重要性的認(rèn)識(shí)，使各級(jí)衛(wèi)生行政部門，醫(yī)療衛(wèi)生和教育機(jī)構(gòu)的有關(guān)人員及社區(qū)居民充分認(rèn)識(shí)到培養(yǎng)有素質(zhì)的全科醫(yī)師隊(duì)伍是開展優(yōu)質(zhì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)。我們也逐漸加大培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)的投入，專門用于全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)工作。

3 全科醫(yī)師學(xué)術(shù)沙龍承辦的要素

每年都有很多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心積極主動(dòng)要求承辦全科醫(yī)師學(xué)術(shù)沙龍，我們?yōu)榱吮苊飧魃鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心遴選出的討論病例在各疾病系統(tǒng)上及疾病種類上出現(xiàn)重復(fù)，并遴選出更具代表性、符合社區(qū)六位一體功能的典型病例，確保高質(zhì)量的全科醫(yī)師學(xué)術(shù)沙龍。通過病例征集的方法，向各家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)出征稿邀請函，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、廣大全科醫(yī)師也集思廣益、積極參與，每年我們都會(huì)陸續(xù)收到多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的病例，隨后邀請相關(guān)專家對病例進(jìn)行更嚴(yán)格的遴選，最后挑選出典型案例作為全科沙龍討論的范例。

在舉辦沙龍的中心遴選上，我們一般會(huì)選擇提供典型病例的社區(qū)舉行活動(dòng)，目前的沙龍活動(dòng)維持時(shí)間相對恒定(每月的最后一周的周四)、沙龍形式相對固定(上半場自由討論、下半場專家點(diǎn)評(píng))，每期沙龍均給學(xué)員發(fā)放學(xué)分(每次Ⅱ類學(xué)分1分)。我們在每期沙龍前2周把不含診斷的病例發(fā)至各個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對案例經(jīng)過仔細(xì)討論后，選派出一名全科骨干進(jìn)行PPT現(xiàn)場匯報(bào)。同時(shí)，我們會(huì)針對每期病例主題，邀請相關(guān)專家對病例準(zhǔn)備、資料收集、病史匯報(bào)、PPT發(fā)言等情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，最后圍繞本次主題進(jìn)行相關(guān)知識(shí)拓展。

在開展沙龍的5年時(shí)間里，我們先后邀請瑞金、中山、六院、市一、長海、長征等多家三級(jí)醫(yī)院的專家，每期活動(dòng)均得到了點(diǎn)評(píng)專家的高度肯定和認(rèn)可，進(jìn)一步擴(kuò)大了我們?nèi)茖Ｎ瘯?huì)在兄弟學(xué)組中的影響力。

4 全科醫(yī)師學(xué)術(shù)沙龍的延續(xù)影響

從2011年開始，我們每期的全科醫(yī)師沙龍討論病例，都在《中華全科醫(yī)師雜志》及“中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào) 全科醫(yī)學(xué)周刊”開設(shè)專欄，將每一期的討論病例、優(yōu)秀主題發(fā)言及專家點(diǎn)評(píng)整理成稿進(jìn)行刊登，這樣能夠讓更多的全科醫(yī)師通過報(bào)刊等載體一起學(xué)習(xí)，共同分享我們的精彩病例討論。其中在《中華全科醫(yī)師雜志》發(fā)表沙龍期刊5篇，在“中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)-全科醫(yī)學(xué)周刊”發(fā)表14篇。接下來，我們將整理收集以往幾年優(yōu)秀的病例及主題發(fā)言，匯編成冊。

5 全科醫(yī)師學(xué)術(shù)沙龍需要社會(huì)支持

我們?nèi)漆t(yī)學(xué)分會(huì)的全科醫(yī)師學(xué)術(shù)沙龍活動(dòng)得到了社會(huì)各界的支持，上海市衛(wèi)生局基層衛(wèi)生處制定了有利于全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的政策性方針，各個(gè)衛(wèi)生行業(yè)協(xié)會(huì)為全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供了相對完善、和諧的平臺(tái)，為全科醫(yī)生的發(fā)展?fàn)I造了良好的環(huán)境。上海市慈善基金會(huì)通過旗下“唯愛天使基金”協(xié)調(diào)整合社會(huì)資源，對全科醫(yī)師學(xué)術(shù)沙龍活動(dòng)給予了全方位的合作和支持，營造了慈善助力醫(yī)改、愛心接力傳遞，社會(huì)各界支持醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的良好氛圍。輝瑞制藥公司也高度關(guān)注社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的學(xué)術(shù)活動(dòng)，以支持全科醫(yī)師學(xué)術(shù)沙龍為媒介，積極倡導(dǎo)社區(qū)慢病規(guī)范管理及合理用藥，積極推動(dòng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的全面發(fā)展。下一步我們將進(jìn)一步加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)的國際學(xué)術(shù)交流，積極爭取并利用各種國際資源和國內(nèi)資源，推動(dòng)我國的全科醫(yī)學(xué)教育和學(xué)科建設(shè)的發(fā)展，尋求更多的國際合作項(xiàng)目，廣泛學(xué)習(xí)與借鑒國際水平的全科醫(yī)學(xué)教育和全科醫(yī)療服務(wù)的管理理論與實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，并希望能夠繼續(xù)得到美國紐約中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)的支持和幫助。

世界各國的醫(yī)療實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)告訴我們，以全科醫(yī)師為骨干的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)將成為低成本、高效率的醫(yī)療體系的基礎(chǔ)。全科醫(yī)師是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的骨干力量，全科醫(yī)師的知識(shí)技能、服務(wù)質(zhì)量直接關(guān)系到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的生存和發(fā)展。他們應(yīng)熟練掌握和運(yùn)用全科醫(yī)學(xué)的理論、技能、原則和方法，一方面為社區(qū)居民提供融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)為一體的高質(zhì)量的基本醫(yī)療和健康服務(wù)；另一方面還是基本衛(wèi)生服務(wù)的協(xié)調(diào)者、管理者、咨詢者、教育者、社會(huì)工作者和患者的知心朋友[9-12]。因此，全科醫(yī)師是新型的醫(yī)生，應(yīng)承擔(dān)起更多的職責(zé)，應(yīng)具備更全面、綜合的素質(zhì)。因此，推廣全科醫(yī)師學(xué)術(shù)沙龍活動(dòng)模式，重視全科團(tuán)隊(duì)人力資源的引進(jìn)和培養(yǎng)，將會(huì)為居民提供更多元化的健康保健服務(wù)，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的整體業(yè)務(wù)運(yùn)作能力和競爭力。

[1]王家驥,劉義海,呂嘉春,等.深化醫(yī)學(xué)教學(xué)改革為社區(qū)培養(yǎng)實(shí)用型醫(yī)學(xué)人才的實(shí)踐[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2003,19(2): 93-95.

[2]張文康.統(tǒng)一思想，銳意進(jìn)取，開創(chuàng)全科醫(yī)學(xué)教育新局面[J].中國衛(wèi)生人才,2000,2(1): 4-6.

[3]祝墡珠.全科醫(yī)療服務(wù)模式認(rèn)識(shí)與發(fā)展[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2012,32(4): 245-246.

[4]吳春容.全科醫(yī)學(xué)社區(qū)實(shí)習(xí)基地的建設(shè)[J].中國全科醫(yī)學(xué),2002,5(5): 366-368.

[5]周志衡,王家驥.臨床醫(yī)學(xué)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)方向教學(xué)模式探討[J].實(shí)用全科醫(yī)學(xué)雜志,2003,1(2): 133-134.

[6]韓建軍.國際全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)教育論壇[J].中國全科醫(yī)學(xué),2006,9(1): 4-14.

[7]王崗,趙福生,王志香,等.包頭市開展全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)的實(shí)踐與體會(huì)[J].中國全科醫(yī)學(xué),2002,5(10): 797-798.

[8]王如美.國際全科/家庭醫(yī)學(xué)分組討論會(huì)場[J].中國全科醫(yī)學(xué),2005,9(12): 1044-1045.

[9]Glazebrook RM,Harrison SL.Obstacles and solutions to maintenance of adcanced procedural skills for reral and remote medical practitioners in Australia[J].Rural Remote Health,2006,6(4): 502.

[10]Morton PM,Marshall JP.Wilderness medicine education for the physician [J].Emerg Med Clin North Am,2004,22(2):539-559.

[11]Peterson EL,Snider WC,Fahrenwald R.A model for wilderness medicine education in a family practice residency[J].Wilderness Environ Med,2002,13(4): 266-268.

[12]Reis S,Hermoni D,Van-Raalte R,et al.Aggregation of qualitative studies—From theory to practice:Patient priorities and family medicine/general practice evaluations[J].Patient Education and Counseling,2007,65(2): 214-222.