喬萍 應(yīng)豪

（同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院產(chǎn)科 上海 200040）

妊娠是婦女特殊的生理時(shí)期，需要更多的營養(yǎng)物質(zhì)，尤其是微量元素和維生素，微量元素和維生素在這一特殊時(shí)期對(duì)人體的細(xì)胞代謝、生物合成及生理功能起著重要作用，是胎兒發(fā)育過程中不可缺少的營養(yǎng)成分。下面就孕期如何合理運(yùn)用微量元素和維生素作一綜述。

1 鐵元素的缺乏和補(bǔ)充

鐵元素是肌紅蛋白和血紅蛋白的重要組成部分，與多種酶的活性、激素的合成、激素作用的發(fā)揮、正常免疫功能有關(guān)，鐵元素的缺乏對(duì)母親與胎兒均有很大的危害。對(duì)孕婦來說，孕婦貧血時(shí)血液攜帶氧的能力低，會(huì)加重心臟負(fù)擔(dān)，甚至導(dǎo)致貧血性心臟病及充血性心力衰竭；分娩時(shí)貧血孕婦的出血量即使在正常范圍內(nèi)，也可能因耐受性下降而導(dǎo)致休克甚至死亡。對(duì)胎兒來說，危害同樣嚴(yán)重，Henriette[1]報(bào)道：孕早或孕中期鐵缺乏會(huì)減緩胚胎生長、心臟擴(kuò)大并延緩心血管系統(tǒng)的發(fā)育。孕晚期鐵缺乏對(duì)胎兒的危害主要是早產(chǎn)、低體重兒以及對(duì)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的損害，另外，孕婦缺鐵致子代認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)和情感交流方面的障礙已有很多報(bào)道，若孕期鐵缺乏延續(xù)至哺乳期，導(dǎo)致對(duì)大腦的傷害可以持續(xù)很久甚至到成年期，而且并不能因以后的補(bǔ)鐵治療而得到恢復(fù)，可見鐵缺乏的嚴(yán)重性。

2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查顯示[2]，我國孕婦鐵缺乏、缺鐵性貧血患病率分別為42.6%、19.1%。隨著孕期的增加，鐵缺乏、缺鐵性貧血患病率呈明顯增加趨勢(shì)，孕早期鐵缺乏、缺鐵性貧血患病率分別為39.9%、9.6%；孕中期為38.8%、19.8%；孕晚期為51.6%、33.8%，證明作為發(fā)展中國家，孕婦缺鐵是相當(dāng)普遍的現(xiàn)象。胎兒發(fā)育過程中胎兒生長及胎盤發(fā)育需鐵約250～300 mg。妊娠期血容量增加約1 300 ml，如果以含鐵5 mg/ml計(jì)算，則因血容量增加需鐵約650～750 mg，因而孕婦需鐵約1 000 mg[3]。

發(fā)生缺鐵性貧血時(shí)，機(jī)體會(huì)動(dòng)用貯存的鐵，待貯存的鐵耗盡后，是紅細(xì)胞生成缺鐵期，之后才表現(xiàn)出貧血的一系列臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改變，若等實(shí)驗(yàn)室檢查出貧血時(shí)缺鐵就已經(jīng)比較嚴(yán)重了。因此，在備孕期及孕早期應(yīng)重視鐵元素的攝取，多食含鐵豐富的食物，如：動(dòng)物肝臟、肉類、雞蛋等，仍不能滿足孕婦的完全需要，可在孕中期后（一般為孕20周后）補(bǔ)充鐵劑。在實(shí)施補(bǔ)鐵之前需要對(duì)體內(nèi)鐵狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)一定的指標(biāo)判定是否需要補(bǔ)鐵。以孕早期鐵蛋白含量作為判斷依據(jù)，低于30 μg/L則需要補(bǔ)鐵，反之則不需要。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)曾在2011年發(fā)布的《孕前和孕期保健指南》[4]建議：在孕14周到19周初診建卡時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，如血紅蛋白＜105 g/L，血清鐵蛋白＜12 μg/L，補(bǔ)充元素鐵60～100 mg/d。

孕期是否要進(jìn)行常規(guī)預(yù)防性補(bǔ)鐵以及補(bǔ)鐵安全劑量的確定一直是爭(zhēng)論的熱點(diǎn)。對(duì)于體內(nèi)本身不缺鐵的孕婦來說，補(bǔ)鐵可能會(huì)造成體內(nèi)鐵過量。鐵在人體內(nèi)呈封閉式循環(huán)，鐵貯存負(fù)荷過大，轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制會(huì)完全飽和，導(dǎo)致鐵運(yùn)輸過程中的失能。這種形式的鐵很容易被薄壁組織器官吸收，而鐵是第一線的致氧化劑，可導(dǎo)致游離基因?qū)M織的損傷，影響孕婦和胎兒對(duì)其他微量元素如鋅的吸收，還會(huì)使孕婦血液黏度增加、患色素沉著的幾率增大，對(duì)母親和胎兒都會(huì)造成不良影響[5]。在發(fā)展中國家最常見的鐵過量疾病便是地中海貧血或者稱為重型遺傳性貧血，對(duì)這類臨床病例，補(bǔ)鐵反而會(huì)使病情更加嚴(yán)重，故而因避免盲目補(bǔ)鐵。鐵過負(fù)荷還可導(dǎo)致各種臨床疾病，如糖尿病、癌癥及心血管疾病，雖然兩者的聯(lián)系還不十分明確，但鐵過負(fù)荷對(duì)機(jī)體損害的重要性應(yīng)值得高度重視[6-8]。

2 葉酸的缺乏和補(bǔ)充

葉酸是一類水溶性的維生素，參與氨基酸和核酸的新陳代謝。近年來，孕期補(bǔ)充葉酸的重要性已被人群廣泛接受。大量的調(diào)查結(jié)果顯示，葉酸缺乏可導(dǎo)致胚胎神經(jīng)管畸形(neural tube defect, NTD)及先天性心臟畸形[9]。葉酸在胎盤乃至全身通過改善內(nèi)皮功能或降低同型半胱氨酸減少發(fā)展為子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)[10]。流行病學(xué)研究表明，補(bǔ)充含葉酸的復(fù)合維生素可減少子癇前期的患病風(fēng)險(xiǎn)。Manizheh等[11]在伊朗進(jìn)行了一項(xiàng)單盲臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)整個(gè)孕期補(bǔ)充葉酸，不僅可消除高血壓，且可降低血清同型半胱氨酸水平。而體內(nèi)高濃度同型半胱氨酸會(huì)增加成人心腦血管疾病、腫瘤的患病風(fēng)險(xiǎn)，也是引起妊娠高血壓、子癇前期等妊娠期并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素[9]。

飲食有助于改善孕婦體內(nèi)的葉酸水平，葉酸常見于深色蔬菜和水果中，如菠菜、西蘭花、鷹嘴豆、橘子和草莓等，動(dòng)物肝腎、雞蛋、豆類、堅(jiān)果類也富含葉酸。但妊娠婦女由于需求量增多，故葉酸不足的情況仍較為嚴(yán)重，孕前3個(gè)月至孕期3個(gè)月補(bǔ)充葉酸在國內(nèi)外已達(dá)成共識(shí)。葉酸補(bǔ)充的具體方法建議在妊娠前3個(gè)月開始，服用持續(xù)到妊娠期3個(gè)月，葉酸增補(bǔ)劑圍妊娠期的最佳攝入量是0.66 mg/d，而一般膳食中每日攝取的葉酸只有0.05～ 0.2 mg。

故1992年起，英國、美國及加拿大等國先后提出建議：懷孕婦女或計(jì)劃懷孕的婦女應(yīng)該在孕前3個(gè)月內(nèi)每天補(bǔ)充葉酸0.4～0.8 mg，并繼續(xù)服至懷孕期3個(gè)月[12-13]。加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)推薦：無高危因素的婦女每日服用含有0.4～1.0 mg葉酸的多種維生素片，至少從妊娠前2～3個(gè)月開始服用，持續(xù)至整個(gè)妊娠期產(chǎn)后（產(chǎn)后4～6周或母乳喂養(yǎng)結(jié)束時(shí)）。有高危因素的婦女，包括家族中或本人有神經(jīng)管缺陷妊娠史、1型糖尿病患者、癲癇且正在服用丙戊酸鈉或卡馬西平的婦女、孕前采用避孕藥避孕的婦女（因?yàn)楸茉兴帟?huì)干擾葉酸的正常代謝和儲(chǔ)存）等，葉酸服用量應(yīng)增加到4 mg/d。服用葉酸應(yīng)從妊娠前2～3個(gè)月開始，持續(xù)到妊娠后10～12周，隨后葉酸服用量減少到0.4～1.0 mg/d（從妊娠12周到產(chǎn)后4～6周或母乳喂養(yǎng)結(jié)束時(shí)）。中國衛(wèi)生部及相關(guān)組織也在全國育齡婦女中推廣增補(bǔ)葉酸[14]：妊娠之前3個(gè)月為0.4～0.8 mg/d，妊娠3個(gè)月為0.4～0.8 mg/d。

3 維生素D的缺乏和補(bǔ)充

維生素D是人體不可缺少的一種脂溶性維生索，極度的維生素缺乏會(huì)造成骨骼發(fā)育的嚴(yán)重障礙，發(fā)生佝僂病。事實(shí)上，目前的研究發(fā)現(xiàn)，佝僂病的發(fā)生不過是維生素D缺乏所造成后果的“冰山一角”，維生素D受體存在于幾乎身體的每個(gè)臟器中，所以維生素D缺乏除與骨骼疾病相關(guān)，還與包括心臟病、腫瘤等很多慢性病的發(fā)生有關(guān)[15]。國外針對(duì)孕婦和胎兒的研究更是發(fā)現(xiàn)，孕期維生素D缺乏可以造成胎兒宮內(nèi)發(fā)育障礙、骨骼畸形、妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率增高等[16]。2007年Bodnar等[17]根據(jù)子癇前期易發(fā)生在有色人種（維生素D合成能力差）、秋冬季（陽光照射強(qiáng)度下降，致維生素D缺乏加重），以及子癇前期患者中鈣代謝（維生素D參與的代謝）異常的現(xiàn)象，推測(cè)維生素D缺乏是子癇前期的一個(gè)發(fā)病原因。

此后，很多研究者先后報(bào)道了維生素D缺乏與妊娠期糖尿病、妊娠期感染性疾病、小于胎齡兒等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生有關(guān)[18-21]。事實(shí)上對(duì)于妊娠期維生素D水平與兒童期疾病和健康關(guān)系的研究早已有報(bào)道。2006年Javaid等[22]在南安普敦的一項(xiàng)研究顯示，發(fā)現(xiàn)妊娠期維生素D缺乏或不足的孕婦生育的后代，在9歲時(shí)其長骨礦物含量顯著低于維生素D正常孕婦所生育的后代。還有研究證實(shí)妊娠期維生素D缺乏與兒童期哮喘等多種免疫性疾病有關(guān)，甚至有研究還發(fā)現(xiàn)其與兒童自閉癥有關(guān)[23-24]。因此，妊娠期維生素D缺乏是嚴(yán)重影響兒童健康發(fā)育的因素。

各種來源的維生素D在體內(nèi)經(jīng)代謝形成25(OH)D，是體內(nèi)維生素D的主要儲(chǔ)存和循環(huán)形式，其血清濃度可代表機(jī)體一定時(shí)間內(nèi)的維生素D營養(yǎng)狀態(tài)。目前國外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為25(OH)D濃度低于50 nmol/L或20 ng/ml為維生素D缺乏。根據(jù)這一標(biāo)準(zhǔn)推測(cè)，在世界范圍內(nèi)約有10億人患有維生素D缺乏[15]。在中國，維生素D水平的研究幾乎還是空白。一項(xiàng)北京和香港441例18至40歲年輕未孕婦女維生素D的調(diào)查結(jié)果顯示，北京年輕婦女25(OH)D平均水平為29.0 nmoL/L，其中維生素D缺乏(≤25.0 nmol/L)和不足(≤50.0 nmol/L)的發(fā)生率分別為40.0%和90.0%[25]。孕期是一個(gè)特殊的時(shí)期，胎兒不能合成維生素D，但胎兒的發(fā)育卻需要大量的維生素D，因此，孕期的維生素D缺乏往往更為突出。國外大多數(shù)婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)都明確建議妊娠期每日補(bǔ)充維生素D 400 IU。在我國，孕期外出活動(dòng)的減少、遮蔽陽光的行為，以及城市里大氣的污染等因素更加重了孕期維生素D缺乏的狀況，因此估計(jì)我國城市孕婦的維生素D缺乏可能更加嚴(yán)重，故孕期補(bǔ)充含維生素D的復(fù)合維生素更為必要。

4 其它微量元素和維生素的補(bǔ)充

除了鐵（Fe）、葉酸、維生素D以外，其他微量元素及維生素與孕婦和胎兒的健康也密切相關(guān)。鈣（Ca)、鋅（Zn)、鎂（Mg）和銅（Cu）是人體必需的微量元素，當(dāng)其中一種攝入不足時(shí)，就會(huì)引起機(jī)體生物學(xué)功能障礙。季寒冰[26]等的研究結(jié)果表明，隨妊娠周數(shù)的增加，孕婦中血清鐵、鈣、鋅缺乏的比例有明顯上升，銅、鎂則未發(fā)現(xiàn)有異常者。又有研究結(jié)果表明，妊娠婦女微量元素異常率分別為：鋅53.7%，鐵20.7%，銅10.2%，錳40.4%，揭示妊娠婦女微量元素異常是較普遍的現(xiàn)象[27]。維生素A、B、C在孕期婦女中的需求量分別增加60.0%、50.0%、30.0%。維生素E又稱生育酚、抗不育維生素，具有很強(qiáng)的抗氧化作用，臨床上常用來治療不孕癥、習(xí)慣性流產(chǎn)等。這些微量元素都靠食物來攝取必定會(huì)造成營養(yǎng)過甚，攝入能量太高會(huì)造成孕期體重控制不佳，增加妊娠期糖尿病、巨大兒、妊娠期高血壓疾病等風(fēng)險(xiǎn)，因此孕期系統(tǒng)的補(bǔ)充多種維生素很必要。

對(duì)孕期復(fù)合維生素的補(bǔ)充，服用多種維生素劑或礦物質(zhì)劑比單一維生素劑或礦物質(zhì)劑的效果要好，可以避免單一營養(yǎng)元素?cái)z入過量，并影響別的物質(zhì)的吸收。研究表明，復(fù)合維生素可以有效預(yù)防出生缺陷[28]，如先天性心腦血管缺陷[29]、口面裂、肢體缺陷、泌尿系畸形、臍膨出[30]、發(fā)熱性疾病所致的發(fā)育缺陷[31]、神經(jīng)管缺陷、先天性腦積水等[32]。Gupta等[33]進(jìn)行雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，每天攝入含29種維生素和礦物質(zhì)的實(shí)驗(yàn)組孕婦分娩的新生兒體重比平均水平增重了98 g，身長增長了0.8 cm，上臂圍增加了0.2 cm，增補(bǔ)多種微量營養(yǎng)素后低出生體重發(fā)生率(43.1%vs16.2%)以及新生兒發(fā)病率(43.1%vs16.2%)均顯著減少。有學(xué)者[34]對(duì)補(bǔ)充微量營養(yǎng)素與妊娠結(jié)局的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行了薈萃分析，產(chǎn)前補(bǔ)充多種微量營養(yǎng)素比只補(bǔ)充鐵劑／葉酸能顯著降低分娩低出生體重兒的危險(xiǎn)。Haider等[35]對(duì)17個(gè)研究資料數(shù)據(jù)的分析結(jié)果顯示，復(fù)合微量營養(yǎng)素與鐵劑／葉酸對(duì)妊娠晚期孕婦貧血的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但能顯著降低小于胎齡兒發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)性，在BMI≥22 kg/m2的孕婦中也同樣得出了減少小于胎齡兒風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)論。

在印度尼西亞，Shankar等[36]發(fā)現(xiàn)增補(bǔ)復(fù)合微量營養(yǎng)素的孕婦與單純?cè)鲅a(bǔ)鐵劑/葉酸的孕婦相比，嬰兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)減少了18.0%。參加調(diào)查時(shí)母親是營養(yǎng)不良(上臂圍≤23.5 cm)或貧血(血紅蛋白≤110 g/L)的孕婦，嬰兒死亡的危險(xiǎn)性減少了25.0%和38.0%，合并死胎和新生兒死亡發(fā)生率減少了11.0%，在營養(yǎng)不良或貧血的孕婦中差異更加顯著。Czeizel[37]比較匈牙利的2個(gè)應(yīng)用含0.8 mg葉酸的復(fù)合維生素的病例對(duì)照研究和應(yīng)用大劑量葉酸的先天畸形存活的病例對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)含0.4～0.8 mg的復(fù)合維生素在減少神經(jīng)管畸形的發(fā)生上更為有效。雖然高劑量葉酸可在一定程度上預(yù)防口面裂的發(fā)生，但只有復(fù)合維生素才能預(yù)防泌尿道梗阻性疾病、肢體缺陷、幽門狹窄的發(fā)生。以上報(bào)道雖然在各試驗(yàn)之間存在一定的異質(zhì)性，但綜合其研究結(jié)果不難發(fā)現(xiàn)，復(fù)合維生素在預(yù)防畸形等方面的療效更為綜合、全面。

鑒于在發(fā)展中國家微量營養(yǎng)素的缺乏普遍存在，與單種微量元素制劑相比較，復(fù)合微量營養(yǎng)素對(duì)母親和胎兒更有益處。國內(nèi)最常見的復(fù)方維生素制劑已能夠基本滿足以上提及的孕婦必須的含量，故孕婦可在備孕期常規(guī)補(bǔ)充復(fù)合維生素，同時(shí)在孕早期、孕中期及孕晚期檢測(cè)血液中鐵蛋白、25(OH)D濃度、葉酸、Zn，Ca的含量等來決定是否需要額外補(bǔ)充單種制劑的維生素及微量元素。

綜上所述，微量元素和維生素對(duì)妊娠期婦女的健康和胎兒體格、智力發(fā)育具有非常重要的意義。孕婦是微量元素缺乏的高危人群，妊娠期婦女應(yīng)根據(jù)妊娠期微量元素變化的特點(diǎn)，合理攝取營養(yǎng)，監(jiān)測(cè)血液中微量元素的含量，必要時(shí)可服用補(bǔ)充微量元素的制劑或藥物，以滿足胎兒生長發(fā)育的需要，提高孕產(chǎn)婦及新生兒的健康水平。

[1]Lozoff B, Georgieff MK. Iron deficiency and brain development[J]. Semin Pediatr Neurol, 2006, 13(3): 158-165.

[2]中國兒童、孕婦、育齡婦女鐵缺乏癥流行病學(xué)調(diào)查協(xié)作組. 中國孕婦、育齡婦女鐵缺乏癥患病率調(diào)查[J]. 中華血液學(xué)雜志, 2004, 25(11): 653-657.

[3]王淑貞. 實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2001:3, 53.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組. 孕前和孕期保健指南[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2011, 46(2): 150-153.

[5]Swaminathan S, Fonseca VA, Alam MG,et al.The role of iron in diabetes and its complications[J]. Duabetes Care,2007, 30(7): 1926-1933.

[6]王莉, 段相林, 王英澤, 等. 鐵紊亂相關(guān)疾病的研究進(jìn)展[J]. 生理科學(xué)進(jìn)展, 2007, 38(4): 307-312.

[7]金杰, 蘇青, 董艷, 等. 鐵過負(fù)荷對(duì)2型糖尿病患者糖脂代謝和胰島B細(xì)胞功能的影響[J]. 臨床內(nèi)科學(xué)雜志, 2008,25(6): 389-390.

[8]王娜, 關(guān)鵬, 常彥忠, 等. 鐵代謝與心血管損傷的研究進(jìn)展[J]. 中國老年學(xué)雜志, 2008, 28(21): 2167-2169.

[9]Bowman B A, Russell R M. Present knowledge in nutrition[M]. 9th edition. Washington DC: International Life ScienceInstitute Press, 2006: 120-136.

[10]Antoniades C, Shirodaria C, Warrick N,et al. 5-methyltetrahydrofolate rapidly improves endothelial function and decreases superoxide production in human vessels: effects on vascular tetrahydrobiopterin availability and endothelial nitric oxide synthase coupling[J]. Circulation, 2006, 114(11): 1193-1201.

[11]Manizheh SM, Mandana S, Hassan A,et al. Comparison study on the effect of prenatal administration of high dose and low dose folic acid[J]. Saudi Med J, 2009, 30(1): 88-97.

[12]Centers for Disease Control. Recommendations for the use of folic acid to reduce the number of cases of spina bifida and other neural tube defects[J]. MMWR Recomm Rep, 1992,41(RR-14):1-7.

[13]Botto LD, Lisi A, Robert-Gnansia E,et al. International retrospective cohort study of neural tube defects in relation to folic acid recommendations: are the recommendations working?[J]. BMJ, 2005, 330(7491): 571.

[14]李竹, 陳新, 趙平, 等. 婦女增補(bǔ)葉酸預(yù)防神經(jīng)管畸形推廣研究五年成果和工作總結(jié)[J]. 中國公共衛(wèi)生, 2001, 17(8):725-727.

[15]Holick MF. Vitamin D deficiency[J]. N Engl J Med, 2007,357(3): 266-281.

[16]Mulligan ML, Felton SK, Riek AE,et al. Implications of vitamin D deficiency in pregnancy and lactation[J]. Am J Obstet Gynecol, 2010, 202(5): 429.

[17]Bodnar LM, Catov JM, Simhan HN,et al. Maternal vitamin D deficiency increases the risk of preeclampsia[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2007, 92(9): 3517-3522.

[18]Clifton-Bligh RJ, McElduff P, McElduff A. Maternal vitamin D deficiency, ethnicity and gestational diabetes[J]. Diabet Med, 2008, 25(6): 678-684.

[19]Bodnar LM, Krohn MA, Simhan HN. Maternal vitamin D deficiency is associated with bacterial vaginosis in the first trimester of pregnancy[J]. J Nutr, 2009, 139(6): 1157-1161.

[20]Mehta S, Hunter DJ, Mugusi FM,et al. Perinatal outcomes,including mother-to-child transmission of HIV, and child mortality and their association with maternal vitamin D status in Tanzania[J]. J Infect Dis, 2009, 200(7): 1022-1030.

[21]Leffelaar ER, Vrijkotte TG, van Eijsden M. Maternal early pregnancy vitamin D status in relation to fetal and neonatal growth: results of the multi-ethnic Amsterdam Born Children and their Development cohort[J]. Br J Nutr, 2010, 104(1):108-117.

[22]Javaid MK, Crozier SR, Harvey NC,et al. Maternal vitamin D status during pregnancy and childhood bone mass at age 9 years: a longitudinal study[J]. Lancet, 2006, 367(9504): 36-43.

[23]Litonjua AA, Weiss ST. Is vitamin D deficiency to blame for the asthma epidemic?[J]. J Allergy Clin Immunol, 2007,120(5): 1031-1035.

[24]Grant WB, Soles CM. Epidemiologic evidence supporting the role of maternal vitamin D deficiency as a risk factor for the development of infantile autism[J]. Dermatoendocrinol, 2009,1(4): 223-228.

[25]Woo J, Lam CW, Leung J,et al. Very high rates of vitamin D insufficiency in women of child-bearing age living in Beijingand Hong Kong[J]. Br J Nutr, 2008, 99(6): 1330-1334.

[26]季寒冰, 朱衛(wèi)東. 不同妊娠期血清微量元素監(jiān)測(cè)比較及干預(yù)探討[J]. 河北醫(yī)學(xué), 2010, 16(9): 1034-1037.

[27]王偉敏, 王殊. 微量元素缺乏與導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局相關(guān)性調(diào)查分析[J]. 中國實(shí)用醫(yī)藥, 2011, 6(6): 92-93.

[28]Czeizel AE. Periconceptional folic acid containing multivitamin supplementation[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1998, 78(2): 151-161.

[29]Jenkins KJ, Correa A, Feinstein JA,et a1. Noninherited risk factors and congenital cardiovascular defects: current knowledge: a scientific statement from the American Heart Association Council on Cardiovascular Disease in the Young: endorsed by the American Academy of Pediatrics[J].Circulation, 2007, 115(23): 2995-3014.

[30]Botto LD, Olney RS, Erickaon JD. Vitamin supplements and the risk for congenital anomalies other than neural tube defects[J]. Am J Med Genet C Semin Med Genet, 2004,125C(1): 12-21.

[31]Botto LD, Erickson JD, Mulinare J,et al. Matenal fever,multivitam in use, and selected birth defects: evidence of interaction?[J]. Epidemiology, 2002, 13(4): 485-488.

[32]Goh YI, Bollano E, Einarson TR,et al. Prenatal multivitamin supplementation and rates of congenital anomalies: a metaanalysis[J]. J Obstet Gynaecol Can, 2006, 28(8): 680-689.

[33]Gupta P, Ray M, Dua T,et al. Multimicronutrient supplementation for undernourished pregnant women and the birth size of their offspring: a double－blind, randomized,placebo-controlled trial[J]. Arch Pediatr Adolesc Med, 2007,161(1): 58-64.

[34]Shah PS, Ohlsson A. Knowledge Synthesis Group on Determinants of Low Birth Weight and Preterm Births. Effects of prenatal multimicronutrient supplementation on pregnancy outcomes: a meta-analysis[J]. CMAJ, 2009, 180(12): E99-108.

[35]Haider BA, Yakoob MY, Bhutta ZA. Effect of multiple micronutrient supplementation during pregnancy on maternal and birth outcomes[J]. BMC Public Health, 2011, 11(Suppl3):S19.

[36]Supplementation with Multiple Micronutrients Intervention Trial (SUMMIT) Study Group, Shankar AH, Jahari AB,et al.Effect of maternal multiple micronutrient supplementation on fetal loss and infant death in Indonesia: a double-blind clusterrandomised trial[J]. Lancet, 2008, 371(9608): 215-227.

[37]Czeizel AE. The primary prevention of birth defects:multivitamins or folic acid?[J]. Int J Med Sci, 2004, 1(1): 50-61.