劉健惠

（上?，F(xiàn)代制藥股份有限公司市場部 上海 200041）

近年來，用藥安全越來越受到重視，尤其是兒童用藥。據(jù)2010年人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國0~14歲兒童人口數(shù)量達(dá)到2.2億人，占全國總?cè)丝?6.60%[1]，每年患病兒童數(shù)約占總患病人數(shù)的20%左右。兒童作為一個特殊用藥群體，身體正處于生長發(fā)育階段，各器官發(fā)育還未成熟，具有對疾病的易感性強(qiáng)、應(yīng)激能力低、對藥物反應(yīng)不敏感等特點，因此，對藥品的用法、用量有其特殊要求。

1 兒童用藥問題

目前，我國兒童用藥種類、劑型缺乏、臨床上兒童用藥超說明書使用等方面均有不同程度的問題，需要及時改進(jìn)和提高。

1.1 無藥可用

數(shù)據(jù)顯示，在醫(yī)藥市場現(xiàn)有3 500多個制劑品種中，供兒童使用的只有60種，所占比例不到2%，但即便是這60種藥物，也存在劑型單一、品種單調(diào)的問題。更令人擔(dān)憂的是，國內(nèi)市場上90%的藥品無適用于兒童的劑型[2]，兒科醫(yī)生靠經(jīng)驗用藥，安全隱患巨大。一般的綜合性大醫(yī)院藥房的兒科用藥也低于5%，現(xiàn)存兒童版藥品主要是進(jìn)口藥和合資藥，無法滿足兒童患者臨床用藥需求。兒童用藥缺乏的問題早已得到全世界的重視。2006年8月，世界衛(wèi)生組織（WHO）和聯(lián)合國兒童基金會（UNICEF）就聯(lián)合召開專家會議，通過審查兒童疾病藥物所存在的問題，要求在《WHO基本藥物示范目錄》中，根據(jù)兒童用藥的臨床需要和疾病負(fù)擔(dān)增加兒童基本藥物，2007年，世界衛(wèi)生大會則通過了WHA 60.20號關(guān)于“為兒童提供更好的藥物”的決議，發(fā)布了第1版《兒童基本藥物示范目錄》，目前最新版更新到2010年3月，共收錄272個藥品。

1.2 用藥不當(dāng)

用藥不當(dāng)?shù)闹饕憩F(xiàn)有： ①超說明書使用。由于新藥研發(fā)中數(shù)據(jù)累積不足，臨床實驗少，藥品說明書關(guān)于兒童藥的用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項缺少，藥品使用說明書的“說而不明”的現(xiàn)象普遍存在。國內(nèi)市場絕大部分的藥品對兒童使用標(biāo)記不明、警示不清，多以“兒童酌減”或“遵醫(yī)囑”等字樣描述，使得藥品使用劑量難以把握[3]。這種“說而不明”的現(xiàn)象不僅給醫(yī)生處方、患兒用藥帶來極大不便，更容易出現(xiàn)超劑量使用。②常用藥物劑量計算方法不規(guī)范。臨床工作中，兒童常用藥物劑量計算方法存在差異，或采取體表面積計算，或采用公斤體重計算，前者臨床使用不便，后者則忽略了兒童特殊生理條件，缺乏科學(xué)性和可靠性。③取藥劑量、給藥途徑的不嚴(yán)格。兒童用藥大多仍以成人用藥來代替。如抗過敏藥異丙嗪，僅有成人劑型，兒童用藥須將其分成幾份，若分藥不均勻，用藥量過多易引起不良反應(yīng)，過少則病情得不到控制。許多膠囊無兒童使用規(guī)格，兒童使用不足1粒時，常采取將膠囊內(nèi)藥物倒出用水沖服的方法，近年來研制的緩釋膠囊，如果用上述方法給藥時，難免會使倒出的顆粒不均勻，無法達(dá)到緩釋目的。注射劑也沒有適合兒童的劑型， 如靜脈輸液，目前藥廠生產(chǎn)的靜脈輸液多為500 ml，而兒童所需劑量一般是100~200 ml；抗生素注射液兒童只能用0.1 g，但一般規(guī)格都是0.5 g，如何正確取用1/5？同時造成藥物浪費，也容易產(chǎn)生環(huán)境污染[4]。

2 兒童用藥市場現(xiàn)狀

南方醫(yī)院研究所推算，2010年整個兒童用藥市場約為400億元，如果算上劑量減半的部分，兒童藥市場有700多億元，且近年都以兩位數(shù)的速度增長。面對巨大的兒童藥缺口，藥品的生產(chǎn)企業(yè)和研發(fā)機(jī)構(gòu)卻缺乏興趣與動力。兒童藥物的研發(fā)成本過高，幾乎是成人的2倍，并且工藝復(fù)雜，研發(fā)周期長，臨床試驗程序復(fù)雜且風(fēng)險遠(yuǎn)高于成人；很多兒童藥物的季節(jié)性強(qiáng)，生產(chǎn)成本高，利潤低；最重要的是政府在鼓勵兒童藥物研發(fā)的配套政策上目前少有優(yōu)惠，而這些配套政策應(yīng)該從兒童藥定價機(jī)制、醫(yī)保制度、招標(biāo)采購、稅收制度、審批審評等多個方面，來增強(qiáng)企業(yè)研發(fā)生產(chǎn)兒童藥物的動力。

面對這一突出問題，政府對兒童用藥的關(guān)注度正不斷增加，如2011年制定頒布了《中國兒童發(fā)展綱要（2011-2015年）》，在“兒童與健康”部分的策略措施中，首次提出“鼓勵兒童專用藥品研發(fā)和生產(chǎn)，擴(kuò)大《國家基本藥物目錄》中兒科用藥品種和劑型范圍，完善兒童用藥目錄?！眹鴦?wù)院頒布的《國家藥品安全“十二五”規(guī)劃》中指出，“鼓勵罕見病用藥和兒童適宜劑型研發(fā)”。衛(wèi)生部印發(fā)的《2012年衛(wèi)生工作要點》同時指出，將對“基本藥物中的兒童適宜劑型實行國家統(tǒng)一定價，定點生產(chǎn)”。在2012年上半年SFDA召開的兒童用藥安全座談會上，有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，國家正在加緊開展對兒童藥物注冊申請加快審評，研究為兒童藥物設(shè)計藥品兒科獨占等政策，同時積極配合藥品定價和招標(biāo)采購等部門研究制定相應(yīng)支持和引導(dǎo)政策，鼓勵制藥企業(yè)研發(fā)生產(chǎn)適合兒童使用的藥物，確保兒童用藥安全。

3 開發(fā)兒童用藥市場的幾點思考

在政策扶持和國內(nèi)兒童用藥市場龐大的潛在需求的雙重驅(qū)動下，醫(yī)藥企業(yè)應(yīng)該看到國內(nèi)兒童用藥市場面臨的前所未有的發(fā)展機(jī)遇。在兒童藥物品種研發(fā)選擇上應(yīng)該結(jié)合我國國情、市場需求、政策配套等多方面的因素，同時考慮以下幾個方面。

1）劑型補(bǔ)缺。我國《基本藥物目錄》中的兒童用藥情況顯示，我國處方集在兒童用藥的用法用量上尚缺乏根據(jù)兒童不同年齡階段進(jìn)行各項分類指導(dǎo)，目錄中兒童用藥覆蓋疾病的范圍較廣，但仍缺乏適合兒童的劑型。對于理想的兒童劑型，根據(jù)WHO提出的要求，兒童藥應(yīng)是能夠方便、快捷、可靠地給藥，使用時盡可能少地需要醫(yī)護(hù)人員和照顧者管理，具有靈活性、適應(yīng)性且能可靠地進(jìn)行計量分配。在我國3 500多種藥物中，很多都是片劑、膠囊，而兒童藥物的劑型應(yīng)該是比較好服用的。如在美國，上市的兒童劑型品種豐富，有混懸劑干粉、溶液劑、糖漿劑、混懸劑、分散片、泡騰片、咀嚼片、刻痕片、微量口服粉末或顆粒等，有效提高了兒童用藥的安全性、有效性和方便性。制藥企業(yè)在劑型選擇上，應(yīng)針對兒童的不同年齡階段及藥物的性質(zhì)，盡可能選擇適合兒童使用的劑型，例如滴劑、混懸劑、咀嚼片、泡騰片等，使兒童樂于接受。另外，還可選擇半衰期相對長的一些衍生物，減少服藥次數(shù)，使家長、患兒和醫(yī)護(hù)人員都容易掌握，也可以增加兒童用藥的依從性。比如：近年來推出的阿奇霉素3 日療法，每日只需服藥1 次，極大地提高了兒童用藥的依從性［5］。其次，WHO明確提出，為兒童提供最佳劑型和準(zhǔn)確用法用量時，要考慮兒童的7個階段，分別是早產(chǎn)兒（胎齡<38周）、正常胎齡兒（胎齡>38周）、新生兒（出生后0～30 d）、嬰兒（1個月～2歲）、幼兒（2～6歲）、兒童（6～12歲）和未成年人（12～18歲），并建議不同時期兒童所適合藥物的劑型，大大提高了兒童用藥的安全性和有效性。但在我國《國家基本藥物處方集（化學(xué)藥品和生物制品）》中，只有個別藥品是根據(jù)不同年齡段建議使用不同劑量的，大部分藥品都沒有依照兒童的年齡段進(jìn)行分類，用藥劑量需要按照處方集附錄的方法進(jìn)行年齡、體重或表面積折算。因此，企業(yè)在研發(fā)早期還應(yīng)該考慮到兒童不同年齡階段的所適合藥物的劑型。

2）慎選品種。WHO分別在2007年10月、2009年3月公布了第1、2版《WHO兒童疾病藥物示范目錄》，在2011年3月，在前兩版的基礎(chǔ)上制定并公布了第3版（簡稱EMLc），為各成員國制定兒童基本藥物目錄提供指導(dǎo)和幫助，也是制藥企業(yè)選擇產(chǎn)品的參考途徑之一。當(dāng)然，EMLc是基于全球兒童流行病譜即疾病負(fù)擔(dān)而制定，不完全符合我國兒童的流行病譜，直接套用有隱患，應(yīng)結(jié)合我國國情。在《中國兒童發(fā)展綱要（2011-2020年）》中特別提到的對一些疾病的具體控制要求：如控制兒童常見疾病和艾滋病、梅毒、結(jié)核病、乙肝等重大傳染性疾病等。其次，在國外感染性疾病和腫瘤仍然是兒科用藥研發(fā)的熱點。另外從臨床實際用藥的情況可知，感染性疾病，尤其是呼吸系統(tǒng)感染性疾病占據(jù)絕對主力，在綜合醫(yī)院的兒科、及兒科?？漆t(yī)院的感染性用藥都要超過40%以上。呼吸系統(tǒng)感染是困擾我國兒童的主要問題。由此可見，兒科用藥市場急需有效、安全、使用方便、可獲得性的感染性疾病、呼吸系統(tǒng)疾病治療的藥物。

4 結(jié)語

國內(nèi)藥品缺乏兒童劑型的問題，已經(jīng)引起包括醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)、醫(yī)藥企業(yè)在內(nèi)的全社會的高度重視。如政府正努力建立兒童用藥快速審批通道，在保證質(zhì)量的前提下，對兒童藥“即到即審”。關(guān)于在資金和技術(shù)上給予企業(yè)生產(chǎn)兒童藥支持，減免稅收，單獨定價，延長產(chǎn)權(quán)保護(hù)期方面的政策也正在考慮之中。就目前狀況來看，國內(nèi)的制藥企業(yè)應(yīng)該密切關(guān)注兒童用藥市場的政策變化，自審目前銷售產(chǎn)品線的合理性、研發(fā)優(yōu)勢、產(chǎn)品儲備，結(jié)合企業(yè)發(fā)展的長遠(yuǎn)規(guī)劃，為投入到兒童藥市場的生產(chǎn)做好準(zhǔn)備。隨著全社會各系統(tǒng)的日益重視，兒童的治療用藥預(yù)示著極大的市場潛力，兒童藥將成為各類藥品中的亮點，也將成為制藥企業(yè)新的經(jīng)濟(jì)增長點。

[1]余明蓮, 楊悅. 我國兒童用藥可獲得性的調(diào)查分析[ J ]. 解放軍藥學(xué)學(xué)報，2011, 27(4): 368-372.

[2]馬家猛, 孟劉虹. 兒童用藥現(xiàn)狀分析[J]. 中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育, 2011, 9(8): 163-165.

[3]吳世啟, 王強(qiáng). 兒童用藥現(xiàn)狀淺析[J]. 中國藥事, 2012,26(7): 788.

[4]沈雙逸，劉建華. 兒童用藥缺失，亟待政策扶持——對北京兒童用藥市場的調(diào)查[N]. 人民日報，2010-08-24(19).

[5]徐小薇, 王躍明, 李大魁. 兒科合理用藥探索[J]. 中國臨床藥學(xué)雜志, 2001, 10(2): 125-128.