熊堯 余正

（中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院 南京 211198）

2010年，我國出臺《國務(wù)院關(guān)于加快培育和發(fā)展戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)的決定》，其中明確將物聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)業(yè)作為戰(zhàn)略新興產(chǎn)業(yè)的重點(diǎn)領(lǐng)域之一。物聯(lián)網(wǎng)（Internet of Things,IOT），是在計(jì)算機(jī)互聯(lián)網(wǎng)的基礎(chǔ)上，利用射頻識別（RFID）、無線數(shù)據(jù)通信等技術(shù)，通過計(jì)算機(jī)互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)全球物品的自動識別，達(dá)到信息的互聯(lián)與實(shí)時共享。物聯(lián)網(wǎng)將“互聯(lián)網(wǎng)”用戶端延伸和擴(kuò)展到標(biāo)簽物品，實(shí)現(xiàn)物品與物品之間進(jìn)行信息交換和通信。物體通過裝入射頻識別裝置、紅外感應(yīng)器、全球定位系統(tǒng)或其他方式，按約定的協(xié)議，與互聯(lián)網(wǎng)相連，形成智能網(wǎng)絡(luò)，物品間可自行進(jìn)行信息交換和通訊，管理者通過電腦或手機(jī)，可實(shí)現(xiàn)對物體的智能化識別、定位、跟蹤、監(jiān)控和管理[1]。

本研究針對我國疾病管理現(xiàn)狀，通過引入物聯(lián)網(wǎng)相關(guān)技術(shù)來解決疾病管理中各個主體所要求的一體化系統(tǒng)管理，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療單位、患者、保險公司、醫(yī)藥公司等多方信息實(shí)時共享，進(jìn)一步優(yōu)化日益緊張的醫(yī)療資源配置，減輕醫(yī)院的工作負(fù)擔(dān)和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而更好地體現(xiàn)疾病管理項(xiàng)目的核心原則：在保障醫(yī)療治療服務(wù)質(zhì)量的前提下，最大限度地節(jié)約醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的支出。

1 疾病管理研究現(xiàn)狀

在中國這一龐大人口基數(shù)的國家，面臨著嚴(yán)峻的慢性病挑戰(zhàn)。根據(jù)全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)資料表明，1991-2000年中國慢性病死亡占總死亡的比例呈持續(xù)上升趨勢，已經(jīng)由1991年的73.8%上升到2000年的80.9%，死亡數(shù)將近600萬人。慢性病已成為我國城鄉(xiāng)居民死亡的主要原因，城市和農(nóng)村慢性病死亡的比例高達(dá) 85.3% 和79.5%。在世界銀行（Bank of World, BW）于2011年7月發(fā)布的《創(chuàng)建健康和諧生活：遏制中國慢性病流行》的報告中，估計(jì)在未來30年（2010-2040年）內(nèi)，如果中國每年能將心血管病死亡率降低1%，所產(chǎn)生的總體經(jīng)濟(jì)效益就相當(dāng)于2010年中國實(shí)際GDP的68%，超過10.7萬億美元。

1.1 疾病管理

疾病管理（diseases management）興起于20世紀(jì)80年代的美國，旨在控制人口老齡化所帶來的日益增長的慢性病疾病負(fù)擔(dān)。

持續(xù)護(hù)理聯(lián)盟(care continuum alliance, CCA)將疾病管理定義為：疾病管理是一個協(xié)調(diào)醫(yī)療保健干預(yù)和與患者溝通的系統(tǒng)，它強(qiáng)調(diào)患者自我保健的重要性。疾病管理支撐醫(yī)患關(guān)系和保健計(jì)劃，強(qiáng)調(diào)運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)和增強(qiáng)個人能力的策略來預(yù)防疾病的惡化，它以持續(xù)性地改善個體或全體健康為基準(zhǔn)來評估臨床、人文和經(jīng)濟(jì)方面的效果。它包括了疾病管理項(xiàng)目的6個核心部分：①目標(biāo)人群的識別鑒定過程；②基于實(shí)證的治療指南；③包括醫(yī)生和其他衛(wèi)生服務(wù)提供者的合作實(shí)踐模式；④患者自我管理教育（包括初級預(yù)防、行為矯正、依從及監(jiān)管等）；⑤過程和結(jié)果的衡量、評估及管理；⑥日程的報告和信息反饋（包括患者、醫(yī)生、健康計(jì)劃和其輔助的提供者等多方之間的溝通）。

疾病管理屬于健康管理（health management）下面的一個項(xiàng)目，加強(qiáng)項(xiàng)目的患者、醫(yī)生、醫(yī)藥公司、保險公司、政府機(jī)構(gòu)等多方之間信息溝通，以全面的方式為患者提供護(hù)理服務(wù)，而不僅是關(guān)注于疾病的治療效果，相比其他醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，它更側(cè)重于對醫(yī)療服務(wù)的全面控制和評價，以平衡臨床效果、社會效用和經(jīng)濟(jì)效益。

1.2 國外項(xiàng)目運(yùn)作模式

疾病管理項(xiàng)目在美國實(shí)施20余年以來，由于其在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用控制方面取得了不俗的成績，世界各國政府衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及公司相繼將其引入，并制定符合自身情況的疾病管理項(xiàng)目。在此選擇兩個比較典型的國家作為代表對疾病管理項(xiàng)目的模式進(jìn)行簡單介紹：一是醫(yī)療費(fèi)用基本由個人自理的美國，另一個是實(shí)行全民醫(yī)保的英國[2]。

1）美國

作為最早實(shí)施疾病管理項(xiàng)目的國家，美國在疾病管理方面形成了比較成熟的兩種模式：一種是保險公司將對商業(yè)保險計(jì)劃員工的疾病管理外包給疾病管理服務(wù)機(jī)構(gòu)，從而降低日益增長的健康保險費(fèi)用；另一種是美國各州將疾病管理委托給第三方疾病管理機(jī)構(gòu)，或者是獨(dú)立開展項(xiàng)目，或者是將兩者結(jié)合起來，用以更好地將醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用控制在年度的財務(wù)目標(biāo)之內(nèi)。

2）英國

2001年英國衛(wèi)生部提出了《有經(jīng)驗(yàn)患者項(xiàng)目：21世紀(jì)慢性疾病管理的新途徑[expert patient program (EPP)：a new approach to chronic disease management for the 21st century]》，即有經(jīng)驗(yàn)患者計(jì)劃。該計(jì)劃實(shí)施6年，主要針對慢性非傳染性疾病的患者并根據(jù)計(jì)劃逐個實(shí)施。此項(xiàng)目模式主要依賴于政府部門，根據(jù)不同疾病類型再對項(xiàng)目進(jìn)行細(xì)分，體現(xiàn)了英國其固守全民醫(yī)保的理念。

2 物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在疾病管理中應(yīng)用探索

物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的實(shí)質(zhì)就是將用戶端延伸和擴(kuò)展到標(biāo)簽物品，實(shí)現(xiàn)物品與物品之間進(jìn)行信息交換和通信，突破信息只在人與人之間交流的限制。而疾病管理項(xiàng)目作為一個具有完整體系的系統(tǒng)，需要一個同樣具備完整體系的技術(shù)支撐來滿足在這個體系中醫(yī)院、患者、醫(yī)藥公司、保險公司、政府部門等主體對于信息收發(fā)和資源共享的要求。因此，這個技術(shù)支撐必須包含信息采集、匯總、傳輸?shù)纫幌盗械墓δ埽ヂ?lián)網(wǎng)滿足信息的匯總和傳輸，但在采集上面還需要依賴人工操作，而嶄露頭角的物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)依靠其具備多種傳感器（如紅外識別，溫度傳感器等）的感知層終端很好地解決了信息的自動采集的問題，這就增加了在疾病管理項(xiàng)目中應(yīng)用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的必要性。

2.1 物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的應(yīng)用探索

疾病管理項(xiàng)目包括6個核心部分：①目標(biāo)人群識別；②治療指南；③醫(yī)療合作；④患者自我教育；⑤評估；⑥報告反饋。

物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在疾病管理中的應(yīng)用據(jù)此6要素展開：

1）目標(biāo)人群識別。在疾病項(xiàng)目管理中，目標(biāo)人群特指慢性病患者，因?yàn)槁圆〉闹委熓且粋€長期的過程。因此，需要將慢性病患者從普通患者中篩選出來并利用物聯(lián)網(wǎng)RFID技術(shù)進(jìn)行標(biāo)記，建立個人電子病歷檔案用以定期對反應(yīng)其病情的生理指征進(jìn)行長期監(jiān)控，減少不必要的長期住院負(fù)擔(dān)，將其治療重心放在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，釋放醫(yī)院方面的床位。

2）治療指南。治療指南指的是醫(yī)生根據(jù)患者病情制定的一個或多個治療和用藥方案。慢性病的治療是一個長時間的延續(xù)行為，而醫(yī)生的治療建立在其主觀經(jīng)驗(yàn)和對于治療的認(rèn)識判斷，不同的醫(yī)生有不同的標(biāo)準(zhǔn)。得益經(jīng)過利用物聯(lián)網(wǎng)RFID技術(shù)識別后建立的檔案，在患者進(jìn)行社區(qū)和醫(yī)院之間轉(zhuǎn)換診治以及遭遇突發(fā)情況而由其他醫(yī)生治療時，可由通過物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)傳感器讀取患者RFID標(biāo)簽芯片，從而實(shí)現(xiàn)病歷快速查詢并節(jié)省額外的生理體征檢查程序。

3）醫(yī)療合作。醫(yī)療合作主要體現(xiàn)在醫(yī)院、保險公司、醫(yī)藥公司、社區(qū)等相互之間的數(shù)據(jù)交換和信息共享。醫(yī)院將治療方案、用藥記錄交與保險公司審核，同時為社區(qū)參與到患者的日?；謴?fù)提供專業(yè)的治療指導(dǎo)；保險公司則通過與醫(yī)藥公司共同使用的數(shù)據(jù)庫，在保障患者治療和生活質(zhì)量的情況下，選擇最優(yōu)藥物，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；醫(yī)院、保險公司的實(shí)時第一手信息則為醫(yī)藥公司提供足夠的樣本數(shù)據(jù)，并豐富其完善藥物的設(shè)計(jì)思路。

4）患者自我教育。慢性病的治療除了依賴醫(yī)生以及藥物之外，需要患者加強(qiáng)對于自身疾病的認(rèn)識，特別是慢性病所帶來的一些嚴(yán)重并發(fā)癥。通過物聯(lián)網(wǎng)計(jì)算機(jī)終端，患者可以方便地獲取來自醫(yī)院方面的專業(yè)信息，來改善自身的行為模式和養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。同時，這種醫(yī)患之間的實(shí)時互動溝通，有利于增強(qiáng)患者對醫(yī)生的依從和醫(yī)生對患者的監(jiān)管。

5）評估。評估主要包括3個方面，即臨床、人文、經(jīng)濟(jì)。因此疾病管理的評估是一個具有完整體系的系統(tǒng)。三者評估的結(jié)果可以通過醫(yī)院計(jì)算機(jī)終端、醫(yī)生手持設(shè)備、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心終端、患者RFID標(biāo)簽進(jìn)行綜合匯總。將治療結(jié)果的評估轉(zhuǎn)化為電子版資源，并上傳到數(shù)據(jù)庫終端，形成醫(yī)生共享的病例儲備，可以在一定程度上使醫(yī)生降低對主觀的依賴以及誤診率。

6）報告反饋。醫(yī)生除了根據(jù)患者RFID標(biāo)簽定期生成的日常報告用以檢查患者的服藥記錄和恢復(fù)程度以外，還可預(yù)警患者的并發(fā)癥以及藥物不良反應(yīng)；醫(yī)生可以根據(jù)患者反饋的信息調(diào)整治療、用藥方案；同時可以將藥物療效、患者生理體征反饋給醫(yī)藥公司用以藥物改善。

2.2 可行性分析

1）成本分析。一般認(rèn)為價格在5美元以上的芯片主要為應(yīng)用于生物科技和醫(yī)療方面的有源器件，10美分~1美元左右的常為用于運(yùn)輸、倉儲、包裝、文件等的無源器件，醫(yī)藥等應(yīng)用的標(biāo)簽則在5美分以下，標(biāo)簽價格將直接影響RFID的市場規(guī)?！，F(xiàn)在電子標(biāo)簽的成本越來越低，2006年，每個標(biāo)簽的價格5美分，而在2011年部分已實(shí)現(xiàn)巨額生產(chǎn)規(guī)模的廠家已將其成本控制在1美分，除此之外，由于標(biāo)簽可以讀寫、可以重復(fù)使用，因此在可預(yù)期的未來，標(biāo)簽的成本會進(jìn)一步降低。

2）標(biāo)準(zhǔn)問題。目前國際上制訂RFID技術(shù)和應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)主要是國際標(biāo)準(zhǔn)化組織（ISO/IEC），我國常用的兩個RFID標(biāo)準(zhǔn)為非接觸智能卡：ISO14443，ISO15693，參照ISO/IEC18000制訂國家標(biāo)準(zhǔn)已完成標(biāo)準(zhǔn)草案的工作。

3）隱私安全。每個RFID標(biāo)簽具有一個按照國際統(tǒng)一的電子產(chǎn)品代碼編制的全球唯一編碼，這個標(biāo)簽在出廠前就已經(jīng)寫在標(biāo)簽內(nèi)，并且不可更改。芯片內(nèi)的數(shù)據(jù)經(jīng)過加密計(jì)算與認(rèn)證，確保數(shù)據(jù)安全，防止鏈路與數(shù)據(jù)破解，并且可以按照扇區(qū)鎖定重要信息。

4)政策環(huán)境[3]。在衛(wèi)生部2003年發(fā)布的《衛(wèi)生信息化發(fā)展綱要》中，IC卡和RFID技術(shù)被列入衛(wèi)生部信息化建設(shè)總體方案中。衛(wèi)生部提出要加強(qiáng)IC卡和RFID技術(shù)在醫(yī)療保健、公共衛(wèi)生、藥品、血液、衛(wèi)生材料、醫(yī)療器械的生產(chǎn)、配送、防偽和追溯等方面的應(yīng)用，要進(jìn)一步推進(jìn)個人大容量智能卡在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用。

3 應(yīng)用案例

3.1 社區(qū)老年人慢病健康監(jiān)測

這類技術(shù)的代表主要為應(yīng)用于2010年北京市海淀區(qū)“WeHealth無線健康檢測慢病監(jiān)護(hù)試點(diǎn)”?；颊咴诩矣谩癢eHealth遠(yuǎn)程監(jiān)控終端”測量的血壓、心率等數(shù)據(jù)通過無線傳輸終端上傳到社區(qū)醫(yī)院由全科醫(yī)生、護(hù)士、預(yù)防保健人員3人組成的“家庭醫(yī)生”團(tuán)隊(duì)，“家庭醫(yī)生”分析數(shù)據(jù)后，通過系統(tǒng)反饋給患者其健康狀態(tài)信息及相關(guān)治療建議。

3.2 健康吧

北京市海淀區(qū)、西城區(qū)部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立起利用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的“健康吧”，居民持醫(yī)?？ㄍㄟ^登記后，在“健康吧”里自助使用10多種醫(yī)療自測設(shè)備（如血糖測量儀、身體成分測量儀、肺功能測量儀、骨密度測量儀和動脈硬化測量儀等）做健康體檢，每次測量的數(shù)據(jù)都會通過終端設(shè)備自動上傳到個人健康檔案里與管理醫(yī)生形成有效互動，醫(yī)生通過監(jiān)測居民生命體特征的細(xì)微變化使居民及時獲得健康管理指導(dǎo)建議。

3.3 知己健康管理

“知己健康管理”項(xiàng)目由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主導(dǎo)開展，患者每天把隨身攜帶的能量監(jiān)測儀顯示的信息和膳食情況輸入“知己健康”軟件。社區(qū)醫(yī)生通過電腦即時獲取信息，分析患者飲食、運(yùn)動存在的問題，開出個性化“飲食處方”和“運(yùn)動處方”，實(shí)現(xiàn)能量平衡、有效運(yùn)動。

3.4 案例評述

上述有代表性的案例表明這種涉及物聯(lián)網(wǎng)的智能健康管理技術(shù)由基層的一級醫(yī)院（如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)村衛(wèi)生所等）主導(dǎo)，項(xiàng)目在患者中的應(yīng)用主要集中在信息的監(jiān)測和收集，進(jìn)一步通過醫(yī)務(wù)部門對所收集數(shù)據(jù)信息的匯總分析，并向患者反饋監(jiān)測信息所代表的健康狀態(tài)，并給出相關(guān)的治療和保健建議?？梢钥闯?，由于技術(shù)應(yīng)用尚處在初期的探索階段，物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在對患者疾病管理特別是對于慢性病的患者管理中，更側(cè)重的是患者的篩選和信息的收集。在物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)革新進(jìn)入快速發(fā)展階段后，通過新技術(shù)的應(yīng)用，以實(shí)現(xiàn)對患者生命體征的實(shí)時監(jiān)控和定期反饋，根據(jù)患者病情發(fā)展而定期更新治療指南，患者對治療藥物的查詢及依從性等。

4 物聯(lián)網(wǎng)疾病管理的發(fā)展趨向與展望

除在疾病管理的6個核心要素上應(yīng)用之外，物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)還可以圍繞疾病管理有關(guān)方面如疾病分類管理、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、基本藥物的藥物分類管理和標(biāo)識追溯應(yīng)用等方面應(yīng)用，從而帶動現(xiàn)有診所-醫(yī)院診療模式轉(zhuǎn)向診所-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心-醫(yī)院的改變，除了為慢性病患者的治療提供便利之外，還可豐富其他患者求醫(yī)途徑的選擇，緩解醫(yī)院的“看病難”問題。

任何事物都有其利弊兩個方面，作為引領(lǐng)主流技術(shù)潮流的物聯(lián)網(wǎng)亦不例外。由于其還處在產(chǎn)業(yè)技術(shù)生命周期的初期上升階段，一些圍繞物聯(lián)網(wǎng)的配套設(shè)施和政策還有極大的完善空間，諸如應(yīng)出臺符合醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)院、保險公司等主體行業(yè)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在醫(yī)藥行業(yè)內(nèi)的應(yīng)用；設(shè)法通過技術(shù)革新降低物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)中最基礎(chǔ)的傳感器（如RFID標(biāo)簽）在醫(yī)藥行業(yè)內(nèi)廣泛推廣應(yīng)用的技術(shù)門檻和經(jīng)濟(jì)門檻，促進(jìn)行業(yè)向快速增長階段過渡；由于計(jì)算機(jī)終端和相關(guān)移動設(shè)備包含了大多數(shù)當(dāng)事人的隱私信息，現(xiàn)有的物聯(lián)網(wǎng)感知層的自動識別會增大使用者隱私泄露的風(fēng)險，因此需要更先進(jìn)的技術(shù)手段和更完善的規(guī)章制度來保障有關(guān)當(dāng)事人主體的權(quán)利。

[1] 彭曉姍. 關(guān)于物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)發(fā)展及應(yīng)用前景的研究[J].汕頭科技, 2010(1): 25-30.

[2] 華卉, 余正.美、英疾病管理模式及對我國的啟示[J].上海醫(yī)藥, 2009, 30(5): 219-222.

[3] 薛青. 智慧醫(yī)療:物聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用[J]. 信息化建設(shè), 2010(5): 56-58.