趙國(guó)明

除吸氧、止痛、糾正休克和心力衰竭以及舒張支氣管等對(duì)癥治療措施外，特異性方法包括抗凝、溶栓、手術(shù)治療和中醫(yī)藥治療。

內(nèi)科治療：一般治療。肺栓塞發(fā)病急需作急救處理，應(yīng)保持病人絕對(duì)臥床休息、吸氧。肝素和維生素K拮抗劑等抗凝治療。纖維蛋白溶解劑溶栓治療。纖維蛋白溶解劑可促進(jìn)靜脈血栓及肺栓子的溶解，恢復(fù)阻塞的血循環(huán)，是一種安全的治療方法。

外科治療：肺栓子切除術(shù)和下腔靜脈阻斷術(shù)。下腔靜脈阻斷術(shù)主要預(yù)防栓塞的復(fù)發(fā)以至危及肺血管，除吸氧、止痛、糾正休克和心力衰竭、以及舒張支氣管等對(duì)癥治療措施外，特異性方法包括抗凝、溶栓和手術(shù)治療。下腔靜脈阻斷術(shù)適用于抗凝治療有致命性出血危險(xiǎn)及反復(fù)栓塞者，可結(jié)扎或置以特制的夾子或?yàn)V過(guò)器等方法。肺血栓切除死亡率很高，僅限于溶栓或血管加壓素積極治療而休克仍持續(xù)的患者。

急性肺栓塞的治療

雖然肺栓塞的血栓，部分甚至全部可自行溶解、消失，但經(jīng)治療的急性肺栓塞患者比不治療者病死率低5～6倍，因此，一旦確定診斷，即應(yīng)積極進(jìn)行治療。對(duì)大塊肺栓塞或急性肺心病患者的治療包括及時(shí)吸氧、緩解肺血管痙攣、抗休克、抗心律失常、溶栓、抗凝及外科手術(shù)等治療。

△ 急救措施

肺栓塞發(fā)病后頭兩天最危險(xiǎn)，急性肺栓塞80%死亡者死于發(fā)病后2小時(shí)以內(nèi)，患者應(yīng)收入ICU病房，連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、心電圖、中心靜脈壓和血?dú)獾?。使患者安靜、保暖、吸氧；為鎮(zhèn)靜、止痛，必要時(shí)可給予嗎啡、哌替啶、可待因；為預(yù)防肺內(nèi)感染和治療靜脈炎應(yīng)用抗生素。

緩解因迷走神經(jīng)張力過(guò)高引起的肺血管痙攣和冠狀動(dòng)脈痙攣，靜脈注射阿托品，也可給罌粟堿30毫克皮下肌內(nèi)或靜脈注射，該藥也有鎮(zhèn)靜和減少血小板聚集的作用。呼吸衰竭嚴(yán)重低氧血癥患者可短時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣治療。

△ 溶栓治療

常用的溶栓藥有：

鏈激酶（streptokinase，SK）、尿激酶（urokinase，VK）、阿替普酶（重組組織型纖溶酶原激活劑，rt-PA）。溶栓療法最重要的并發(fā)癥是出血，最嚴(yán)重的是顱內(nèi)出血，為1.2%，約半數(shù)死亡。另外較重要的出血是肺動(dòng)脈造影股靜脈穿刺部位，多形成血腫。溶栓藥的其他副作用還可能伴有發(fā)熱、過(guò)敏反應(yīng)、低血壓、惡心、嘔吐、肌痛、頭痛等。過(guò)敏反應(yīng)多見(jiàn)于用鏈激酶患者。

△ 抗凝治療

肺栓塞抗凝治療是有效的，重要的。應(yīng)用抗凝療法的禁忌情況有活動(dòng)性胃腸道出血、創(chuàng)傷、術(shù)后、感染性心內(nèi)膜炎、未控制的重癥高血壓、腦血管病、潛在出血性疾病等。治療前應(yīng)考慮出血的危險(xiǎn)因素，如既往應(yīng)用抗凝劑的出血史、血小板減少癥、維生素K缺乏、年邁、基礎(chǔ)疾病及合并用藥等。常用的抗凝藥物有肝素和華法林。與肝素有關(guān)的副作用還有血小板減少、骨質(zhì)疏松及轉(zhuǎn)氨酶升高等。

△ 手術(shù)治療

（1）肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)：用于伴有休克的巨大肺栓塞，收縮壓低到100mmHg，中心靜脈壓增高，腎功能衰竭，內(nèi)科治療失敗或不宜內(nèi)科治療者。在體外循環(huán)下手術(shù)，手術(shù)死亡率較高。

（2）導(dǎo)管破碎肺栓塞：一般用特制的豬尾旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管破碎伴休克的大塊急性肺栓塞，也可同時(shí)合用局部溶栓。多用于溶栓和抗凝治療禁忌的患者。

（3）安裝下腔靜脈濾器：下腔靜脈濾器主要用于已證實(shí)栓子來(lái)源于下肢或盆腔者，用以防止肺栓塞的復(fù)發(fā)。其最主要的適應(yīng)證有：證實(shí)有肺栓塞并抗凝治療禁忌，如活動(dòng)性出血、擔(dān)心大出血者、抗凝引起的并發(fā)癥、計(jì)劃加強(qiáng)癌癥化療者；盡管已充分治療而抗凝失敗者（如肺栓塞復(fù)發(fā)）；高?；颊叩念A(yù)防，包括廣泛、進(jìn)行性靜脈血栓形成，行導(dǎo)管介入治療或外科血栓切除術(shù)者，嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓或肺心病者。濾器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療深靜脈血栓。

深靜脈血栓形成的治療：70%～90%急性肺栓塞的栓子來(lái)源于深靜脈血栓的血栓脫落，特別是下肢深靜脈尤為常見(jiàn)，因此，對(duì)急性肺栓塞患者的治療絕不能忽視深靜脈血栓的檢查和處理，以防肺栓塞的再發(fā)。深靜脈血栓的治療原則是臥床、患肢抬高、抗凝（肝素和華法林）、消炎及使用抗血小板集聚藥等。

慢性肺栓塞的治療

主要是慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的治療。慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓可來(lái)自急性肺栓塞的后果，更多來(lái)自反復(fù)的肺栓塞。慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的治療包括手術(shù)、抗凝（口服抗凝藥）、血管擴(kuò)張藥，吸氧及強(qiáng)心、利尿等。對(duì)慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓和慢性肺心病患者，治療主要包括阻斷栓子來(lái)源，防止再栓塞，行肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)，降低肺動(dòng)脈壓和改善心功能等方面。

1.肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)：對(duì)慢性大血管血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓患者可行肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)治療。術(shù)前數(shù)天需常規(guī)安裝濾器，通常需做下肢靜脈造影，選擇從何側(cè)股靜脈途徑放置濾器，以避免血栓脫落。慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓一般不適于血管成形術(shù)，也不適用溶栓治療。

2.抗凝治療：常用的藥物為華法林，療程6個(gè)月以上。

3.血管擴(kuò)張藥等治療：臨床可以試用硝苯地平，地爾硫卓等血管擴(kuò)張藥。

4.心力衰竭的治療。

中醫(yī)藥治療

肺血栓栓塞癥屬于中醫(yī)學(xué)瘀血證的范疇，根據(jù)致瘀的原因，采用益氣溫陽(yáng)、宣痹開(kāi)結(jié)的方法來(lái)治療，促進(jìn)血液的運(yùn)行，改善病人血液的高凝狀態(tài)。