張 曉，昝加祿，江 華，官 璇

(成都醫(yī)學院，四川 成都610083)

0 引 言

醫(yī)學教育不僅遵循高等教育人才培養(yǎng)一般規(guī)律，而且具有自身的特殊規(guī)律，基礎醫(yī)學課程體系作為高等醫(yī)學教育的中心環(huán)節(jié)，其改革與創(chuàng)新直接影響人才培養(yǎng)質(zhì)量［1］。目前我國醫(yī)學本科教育標準強調(diào)的醫(yī)學本科人才培養(yǎng)目標是:科學素養(yǎng)與人文素養(yǎng)培養(yǎng)并重;基礎學科與臨床學科的課程整合;醫(yī)學知識素養(yǎng)與臨床實際能力共進，建立與現(xiàn)代醫(yī)學模式配套的模塊化課程體系，建立一體化的醫(yī)學終身教育體系，確保醫(yī)學教育質(zhì)量。但是調(diào)查分析表明，中國的醫(yī)學教育課程體系及設置存在很多與醫(yī)學本科教育標準不相適應的問題。

1 課程體系設置中存在的問題

(1) 醫(yī)學課程體系設置模式單一。通行的醫(yī)學課程設置模式基本可分為3 種類型，即“傳統(tǒng)學科式”、“以問題為中心式”、“器官系統(tǒng)式”。據(jù)1998 ～1999年度美國醫(yī)學院聯(lián)合會編輯的《課程指南》統(tǒng)計，在125 所美國醫(yī)學院中，實施器官系統(tǒng)課程模式的有8所，占7%;將PBL、器官系統(tǒng)、傳統(tǒng)學科等多種體系混合采用的有44 所，占36%;其余73 所實行以學科為中心的課程設置模式。其他許多國家如加拿大、澳大利亞等也實行了各種類型的課程整合形式［2］。

我國醫(yī)學高等教育課程體系一般是以學科為中心設置的。在20 世紀90 年代，我國的115 所醫(yī)學院校中，有109 所學校實施傳統(tǒng)的以學科為中心的課程設置模式，占94.78%，有5 所學校采取混合型模式，有1所學校實施器官系統(tǒng)模式?？梢钥闯觯覈尼t(yī)學課程設置模式較為單一。

(2) 醫(yī)學人文課程設置存在差距。我國現(xiàn)行醫(yī)學教育的課程結構基本由公共基礎、醫(yī)學基礎、臨床醫(yī)學、人文社科和預防醫(yī)學五大模塊組成。人文社科課程比例較低，導致人文精神培養(yǎng)不足，醫(yī)學生難以指導病人重視生理、心理、社會和文化的各種影響健康的因素，并對病人做出包括健康促進和疾病預防在內(nèi)的處理。發(fā)達國家的醫(yī)學課程基本由自然科學、人文社會科學和醫(yī)學科學三大部分或人文社會科學、醫(yī)學科學兩大部分組成。醫(yī)學人文教育在課程結構中地位突出。如美國人文社科課程構成比例占20%，前蘇聯(lián)占22%，英國、日本占10% ～15%［3］，而我國醫(yī)學院校一般僅占10%左右。

(3) 醫(yī)學課程對科學素質(zhì)培養(yǎng)重視不夠。發(fā)達國家非常重視醫(yī)學生科研素質(zhì)培養(yǎng)，將科學工作的方法、學習的基礎等科研素質(zhì)教學內(nèi)容列入了課程計劃。我國的醫(yī)學教育在七年制臨床醫(yī)學專業(yè)課程中對科研引入醫(yī)學教育國際標準，能力訓練有明確要求。但在五年制臨床醫(yī)學專業(yè)課程設置中對科研訓練要求較低，課程數(shù)量少，學時比例低。

(4) 醫(yī)學生選修課程不足。從各國醫(yī)學教育改革的趨勢來看，多數(shù)院校傾向于實行主輔修制，壓縮必修課的授課時數(shù)，擴大選課范圍是改革的方向。其中最為突出的是美國哈佛大學醫(yī)學院提出的“新途徑”課程結構，將基礎和臨床階段的課程整合為14 門，大大減輕了學生的負擔，更好地調(diào)動了他們的學習積極性與主動性，有利于學生潛能的發(fā)揮［4］。從我國臨床醫(yī)學本科專業(yè)課程設置現(xiàn)狀來看，選修課開設缺乏系統(tǒng)性，課程門類也顯得數(shù)量不足。

(5) 醫(yī)學課程教學方法較為落后。1999 年，“自我教學”在美國醫(yī)學院校的覆蓋率達到了94%，計算機輔助教學和以問題為基礎的教學均達到99%，使用標準化病人教學達到97%［5］。近年來，我國醫(yī)學教育在教學方法改革方面取得了很多成績。但相對于發(fā)達國家而言，以教師為中心的教學方法仍是我國醫(yī)學教育的基本教學形式［6］。有資料顯示，比較中美基礎醫(yī)學課程設置，其中一個最大的差別是美國用于小組討論的時間平均為265 學時，輔導活動220 學時，而中國基本沒有［7］。

(6) 醫(yī)學課程管理需要改進。我國的醫(yī)學院校教育管理模式基本屬于學校教學行政管理部門在政府的行政導向下的職能范疇，許多有關教學的政策、規(guī)章制度、決定等基本屬于行政行為，培養(yǎng)目標確定、教學計劃制定與管理等也基本是在行政干預下，少數(shù)專家參與完成的。這種教學管理模式最大的弊端在于行政干預過強、專家學術成分過少、忽視廣泛利益方意見。

2 國內(nèi)醫(yī)學課程體系改革特點

近年來，國內(nèi)的一些醫(yī)學本科院校對醫(yī)學人才培養(yǎng)的課程體系進行了改革，具有以下的特點。

(1) 由傳統(tǒng)單一的課程體系向多樣化模塊課程體系轉變。突出預防保健與科研訓練、早期接觸臨床，重視實踐能力培養(yǎng)等，設置預防醫(yī)學與科研方法、早期臨床與科研訓練、寒假社會調(diào)查、初級衛(wèi)生保健實習、高級選修實習、特色課程等模塊。

(2) 人文社科類課程比例略為增長。據(jù)資料統(tǒng)計顯示，1998 年一般醫(yī)學院校人文社科課程比例只占8%左右［8］;，而到2004 年，國內(nèi)重點醫(yī)學院校一般占10%左右，必修課通常在10 門左右［9］。

(3) 多形式的課程整合。①基礎醫(yī)學課程整合，并獨立設置實驗課程。如中國醫(yī)科大學基礎醫(yī)學課程整合［10-11］，濟寧醫(yī)學院綜合實驗室的獨立設置［12］，河北醫(yī)科大學一體化實驗課程體系等。②基礎與臨床醫(yī)學課程分類整合。如中國協(xié)和醫(yī)科大學護理專業(yè)基礎課程人體生物學和臨床課程護理學的設置等。③基礎與臨床醫(yī)學課程的全面整合。如四川大學以器官系統(tǒng)中心的課程體系;汕頭大學醫(yī)學院的系統(tǒng)整合模塊課程體系?？傮w而言，以前兩類為主，促進了學科課程的融合，但沒有突破以學科為中心的課程與教學模式。在課程模塊分類與學時比例分配、學習進程等方面，部分存在課程設計與實施偏差的問題。

3 醫(yī)學實驗課程體系改革思路

基于醫(yī)學教育中存在的問題，要在先進的教育思想和教育理論指導下，對我們的醫(yī)學專業(yè)設置、課程體系、教學方式、教育教學活動運行機制等進行改革［13-16］。

3.1 改革的思路

(1) 轉變教育思想，引入國際標準，深化醫(yī)學課程體系改革。通過更新教學觀念，我們從教育思想上建立起“以人為本，以促進人的全面發(fā)展為宗旨”的現(xiàn)代教育觀，建立起教師為主導，學生為主體的教育思想，注重從課程的源頭進行總體設計，深化課程體系改革。

(2) 建立全新的比較完善的基礎醫(yī)學實驗課程體系。借鑒國外先進經(jīng)驗，結合我國國情，打破學科界限，探索和實踐新的課程設置模式，通過專家論證，我們將功能性相近的課程進行有機整合，改變我國醫(yī)學教育課程設置較為單一的現(xiàn)狀。在條件成熟的學科，按器官系統(tǒng)或以問題為基礎設計課程體系。

(3) 優(yōu)化課程內(nèi)容結構。適應醫(yī)學模式轉變、科學進步和社會發(fā)展的需求，優(yōu)化課程結構，包括以下幾方面:加強創(chuàng)新意識教育，注重醫(yī)學教育和科研素養(yǎng)的有機融合;加強實踐教學環(huán)節(jié)，注重理論與實踐的有機結合;加大研究探索性、設計性、綜合性實驗比重，增強學生自主學習能力、發(fā)現(xiàn)和解決問題的能力。

3.2 改革的方法

(1) 醫(yī)學主干學科有機整合，相關學科交叉融合，建立基礎醫(yī)學實驗課程體系。我們將人體解剖學、組織學、生理學、病理生理學和藥理學等12 門基礎醫(yī)學課程的內(nèi)容有機地整合，形成具有自主特色的基礎醫(yī)學實驗課程體系。將實驗動物學、實驗技術學和統(tǒng)計學等的部分內(nèi)容有機地結合到實驗設計中，改善傳統(tǒng)的實驗教學內(nèi)容和實驗技術方法，形成具有“基礎–臨床”緊密聯(lián)系為特色的課程體系。

(2) 以器官系統(tǒng)式課程設置模式為主線，建立基礎與臨床結合的實驗教學體系。在目前醫(yī)學教育總體模式不變的條件下，我們實行以器官系統(tǒng)為主線的課程設置模式，把組織學和病理學;生理學、病理生理學和藥理學;細胞生物學、生物化學和醫(yī)學遺傳學;免疫學和微生物學等基礎醫(yī)學各個學科的課程合理安排與相互銜接，建立以器官系統(tǒng)為中心的，基礎聯(lián)系臨床的實驗教學體系。

(3) 以培養(yǎng)卓越醫(yī)師為核心，優(yōu)化實驗課程內(nèi)容結構。開展創(chuàng)新人才培養(yǎng)的實踐，完善實驗設計相關理論，研究開展實驗設計的基本方法，介紹實驗設計的基本思路，在教師指導下，學生進行自主的實驗設計，通過選題、實驗設計、實驗實施、統(tǒng)計實驗數(shù)據(jù)的處理和實驗論文的撰寫等實踐過程，完成科學實驗設計，使學生融會貫通，形成具有特色的教學方法。

3.3 解決的關鍵問題

(1)將實驗課程內(nèi)容從原有理論課體系中分離出來形成獨立的實驗課;將過去分屬不同學科、但內(nèi)容有較強內(nèi)在聯(lián)系的課程重新整合形成新的實驗課程。

(2)制定和實施新的教學大綱和教學計劃。

(3)建設與新的實驗課程體系相適應的教材和教師隊伍。

(4)課程管理上，進行實驗教學項目菜單化、教學內(nèi)容層次化和選課項目自主化的實驗教學管理模式。

總之，我們在改革的過程中非常重視實踐經(jīng)驗的積累，通過學習借鑒國內(nèi)外的先進理論與研究方法，開展更多更深入的研究與探索，以便為中國高等醫(yī)學教育的科學發(fā)展和不斷完善作出應有的努力。

3.4 醫(yī)學實驗課程體系改革的主要成果

(1) 建立基礎醫(yī)學實驗課程體系。打破學科界限，探索和實踐新的課程設置模式，將功能性相近的基礎醫(yī)學課程進行有機整合，使醫(yī)學課程走出分科課程的狹窄視野，從分科課程觀向綜合課程觀轉變。按照器官系統(tǒng)或以問題為基礎設計課程體系，逐步完成基礎醫(yī)學課程綜合化，實現(xiàn)理論課程與實踐課程的統(tǒng)一，通過實驗課教學為學生提供獲得知識的平臺。

我們根據(jù)學科性質(zhì)及條件成熟程度，將實驗課程內(nèi)容從原有理論課體系中分離出來形成獨立的實驗課;將過去分屬不同學科、但內(nèi)容有較強內(nèi)在聯(lián)系的課程重新整合形成新的實驗課程。

具體內(nèi)容和措施是:把組織學、胚胎學和病理學的課程進行重組融合，形成醫(yī)學形態(tài)實驗學;把生理學、病理生理學和藥理學的課程融合，形成醫(yī)學機能實驗學;把生物化學和分子生物學課程融合，形成生化和分子生物實驗學;把細胞生物學和醫(yī)學遺傳學課程融合，形成醫(yī)學生物實驗學;把免疫學和微生物學等課程融合，形成免疫和微生物實驗學。

因此，新的基礎醫(yī)學實驗課程體系的特點是將實踐特征強和實驗內(nèi)容多的理論課攜實驗課的模式改變?yōu)閷嶒炚n主導的模式，改變傳統(tǒng)模式中實驗課程對理論課程的依附性質(zhì)，代之以實驗課程自成體系兼容相關理論內(nèi)容的教學組織模式。

(2) 優(yōu)化實驗課程內(nèi)容結構。在建立基礎醫(yī)學實驗課程體系的基礎上，進行優(yōu)化實驗課程內(nèi)容的結構，突出理論聯(lián)系實際，基礎結合臨床，打破原學科間的壁壘，優(yōu)化教學內(nèi)容，適當刪減傳統(tǒng)驗證性實驗，整合基礎醫(yī)學各個學科的實驗課程內(nèi)容，增加跨學科的綜合性實驗和設計性實驗，積極開展探索性實驗。

(3) 修訂培養(yǎng)方案，制定新的教學大綱和教學計劃。根據(jù)新的課程體系的要求，新的教學大綱突出學生能力的培養(yǎng)，通過理論聯(lián)系實踐，以培養(yǎng)實際動手的能力;通過基礎結合臨床，以培養(yǎng)臨床思維的能力;通過教學結合科研，以培養(yǎng)科學創(chuàng)新思維的能力。

通過創(chuàng)新實驗課程體系，培養(yǎng)學生批判性思維和科學創(chuàng)新的能力，能進行科學思維，敢于質(zhì)疑，有旺盛的求知欲，能科學地評判獲取的資料和信息，從而把握醫(yī)學科學技術發(fā)展的正確方向，培養(yǎng)科學精神和科學理性思維。

(4) 建設與新的實驗課程體系相適應的教材體系。實驗課程教材是培養(yǎng)和訓練學生的實踐能力，全面提高綜合素質(zhì)、培養(yǎng)創(chuàng)新意識的重要載體，是將知識建構和創(chuàng)新能力培養(yǎng)觀念貫穿于教學各個環(huán)節(jié)的重要平臺，教材的創(chuàng)新是實驗教學改革的核心。因此，結合教學改革，我們?yōu)榫帉懪c實驗課程新體系相適應的教材方面進行了積極的探索，在教材編寫中繼承并發(fā)展基礎醫(yī)學實驗課程的核心內(nèi)容，強調(diào)學科之間的交叉融合，重視新技術的應用，注重學生創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，最終，建立基礎醫(yī)學多層次立體化的實驗教材體系。

(5) 研究基礎醫(yī)學課程的相互銜接。我們將以器官系統(tǒng)式課程設置模式為主線，研究組織學、胚胎學、病理學、生理學、病理生理學、藥理學、細胞生物學、生物化學、醫(yī)學遺傳學、免疫學和微生物學等基礎醫(yī)學各個學科的課程安排與相互銜接，保證新的課程體系的實施。

4 結 語

近幾年來，我們根據(jù)醫(yī)學教育的發(fā)展趨勢，不斷轉變教育思想，引入國際標準，樹立“以人為本，以促進人的全面發(fā)展為宗旨”的現(xiàn)代教育觀，堅持以教師為主導，以學生為主體的教育思想，注重從課程的源頭進行總體設計。在教學實踐過程中，不斷深化課程改革，優(yōu)化課程結構，建立全新的比較完善的基礎醫(yī)學實驗課程體系;加強創(chuàng)新意識教育，注重醫(yī)學教育和科研素養(yǎng)的有機融合;加強實踐教學環(huán)節(jié)，注重理論與實踐的有機結合;加大研究探索性、設計性、綜合性實驗比重等。這些做法對于促進學生自主學習能力的提升，對于學生發(fā)現(xiàn)和解決問題的能力的發(fā)展，對提高教學質(zhì)量都起到了積極的促進作用。

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