林 剛

【案情簡介】

甲于2010年7月參加某保險公司(以下簡稱“保險公司”)的一款“駕乘人員意外傷害保險”(團體)，成為該保險合同項下的被保險人。保險公司在該意外保險條款中規(guī)定:“被保險人在駕駛或乘坐7座(含)以下非營運車輛期間因遭受意外事故，并自事故發(fā)生之日起180日內因該事故身故的，本公司按其意外傷害保險金額給付意外身故保險金，對被保險人的保險責任終止……因下列情形之一導致被保險人身故、殘疾或醫(yī)療費支出的，本公司不承擔給付保險金的責任:……(十三)被保險人違反道路交通安全法律法規(guī)的?！?/p>

甲于同年8月12日(保險期間)駕駛7座以下機動車與由乙駕駛的機動車發(fā)生碰撞導致交通事故，被保險人甲當場死亡。交警大隊作出的《道路交通事故認定書》認定:“甲未按操作規(guī)范安全駕駛，違反《中華人民共和國道路交通安全法》第二十二條第一款(機動車駕駛人應當遵守道路交通安全法律、法規(guī)的規(guī)定，按照操作規(guī)范安全駕駛、文明駕駛)之規(guī)定，是導致此事故的主要過錯方……甲承擔此事故的主要責任，乙承擔此事故的次要責任?！笔鹿拾l(fā)生后，丙以被保險人甲的身故保險金受益人的身份向保險公司申請理賠，保險公司以被保險人甲違反道路交通安全法為由，拒絕賠付。

丙不服，遂向法院提起訴訟。目前此案正在審理之中。

由于該案所反映出的不僅僅是一個個案問題，而是關系到一些基本法律和保險原理的理解及這些原則、原理應如何適用的問題。在此，筆者作為一個法律工作者兼保險從業(yè)者，就該案所涉的一些法律及保險問題提出以下幾點見解，旨在拋磚引玉，使這些問題能夠得到更充分的討論、論證、分析和研究，以利于學界、法官及業(yè)內人士達成一些共識，并推進保險事業(yè)的健康發(fā)展。

【問題】

問題一:保險公司設置的“被保險人違反道路交通安全法律法規(guī)的”這一除外責任條款是否具有法定性質?

筆者認為，判斷一條除外責任條款是否具有法定性質的唯一標準，就是看保險法第四十三、四十四、四十五條是如何規(guī)定的。

《保險法》第四十三條規(guī)定:“投保人故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病的，保險人不承擔給付保險金的責任?！?/p>

《保險法》第四十四條規(guī)定:“……被保險人自殺的，保險人不承擔給付保險金的責任……”

《保險法》第四十五條規(guī)定:“因被保險人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強制措施導致其傷殘或者死亡的，保險人不承擔給付保險金的責任……”

從上述條款中可以看出，保險公司設置的這一除外責任條款不具有法定除外性質，該條款充其量僅具有約定性質。由于《保險法》規(guī)定的法定除外責任事項只包括故意及故意犯罪(包括拒捕)事項，不包括過失、疏忽或過錯(不構成犯罪)事項。因此，過失、過錯事項不能構成法定除外責任事項。同樣，法意上的故意犯罪的概念事實上已經(jīng)排斥了過失犯罪、違法行為及非法行為的概念。而且這些概念在法律上是有嚴格區(qū)分的，不能相互混淆或混用。因此可以說，保險公司設置的這一除外責任條款所指向的事項不是《保險法》第四十三、四十五條所指的故意及故意犯罪事項，兩者不具有同一性及覆蓋性。

問題二:保險公司是否可以無限制地自由設定除外責任條款?

如上所述，保險公司設置的上述除外責任條款不具有法定性，只具有約定性。那么這種約定性又有什么規(guī)范性可以約束呢?

一般而言，商業(yè)保險公司在設計、制定保險合同條款時可以根據(jù)風險的性質、類別、大小自由地界定保險責任及除外責任事項的內容、范圍及其界限。從這一意義上講，商業(yè)自由、合同自由是能夠體現(xiàn)和保證的，但這種自由或意思自治并不是不受任何條件制約或約束的。通俗地講，保險責任范圍中不能包含法定除外責任事項，比如拒捕、吸毒這些高危性行為，尤其會對社會公共利益構成較大威脅的行為，保險公司是不能將其作為承保事項承保的，或在除外責任事項中有意不包含該故意犯罪包括拒捕等事項。反之，保險公司亦不能在除外責任事項中將故意犯罪概念無限延伸擴大至(民事)過錯行為或違法行為，或將一切違法行為事項上升為法定除外責任事項。如果這樣做，勢必會混淆法定除外責任事項與約定除外責任事項，擴大了除外責任范圍，減少了保險責任范圍，從而損害了保險消費者的權益。其次，約定除外責任事項還應受制于保險最大誠信原則及公平合理原則的制約。只有遵循法定原則、誠實信用原則、公平合理原則條件下制定的約定除外責任事項的條款才是合法可靠的保險條款;反之，這一條款就有可能被認定為無效條款。

問題三:保險公司設置的這一條款是否違反了保險“最大誠信原則”?

眾所周知，保險經(jīng)營須遵循誠實信用原則。這也是保險經(jīng)營者必須履行的法定義務。誠實信用原則用保險的術語來講就是最大誠信原則。對保險公司來說，最大誠信原則在產品條款擬定設置上的最大體現(xiàn)就是:

(1)條款及文字表述明確、具體、具有不可爭議性;

(2)保險合同約定的保險利益具有確定性、穩(wěn)定性及保證性;

(3)保險條款的設置可以使合同雙方及其關系人實現(xiàn)合同目的。

(4)保險條款的設置須符合被保險人的合理期待原則。

(5)所擬定的條款須符合保險行業(yè)慣例。

現(xiàn)在，我們不妨來對照一下該保險公司設置的除外條款是否符合上述原則。

第一，條款及文字表述明確、具體、具有不可爭議性。

“違反道路交通安全法律法規(guī)”，這一條款的文字表述很模糊，具體是指哪些交通安全法律、法規(guī)，沒有予以明確，這其中是否還包含交通安全規(guī)章也沒有明確。交警大隊在責任認定過程中不可能不適用交通安全規(guī)章。因此，在實務操作及條款解釋上尚存在諸多爭議之處。另外，對于違法行為集合概念使用問題上，在此需要說明的是，《保險法》所指的故意犯罪盡管是一個集合概念，但故意犯罪畢竟是一種嚴重的危害社會的行為，不能與違法行為相提并論。而且，故意犯罪這一概念的內涵外延非常清楚，其定義范圍要遠遠狹隘于違法違規(guī)的概念。筆者不否認有些特指的違法、違規(guī)行為可以作為約定除外責任事項，比如酒駕、無證駕駛，但前提是它是特指的、具體的行為，不是泛指的一個集合概念“違法”或“違規(guī)行為”。將違法、違規(guī)行為作為集合概念列為除外責任事項，暫且不論其合法性、合理性如何，但就條文明確性要求而言，這種設置及其文字表述亦是不嚴謹、不嚴肅的，極易引起歧義或爭議，也為今后的合同履行埋下了不可避免的糾紛隱患。這對制定格式合同一方的當事人來說，是應當預防并應竭力予以避免的事，也是誠信一方的當事人在履行合同時不愿看到的事。因此筆者認為，保險公司作為制定格式合同的一方，在擬定設置條款時應遵循誠信原則，應竭盡全力使擬定的條款文字清晰、明確，不具爭議性。遺憾的是，保險公司設置的這一除外條款不具有明確、具體、不可爭議的特性。

第二，保險合同約定的保險利益具有確定性、穩(wěn)定性及保證性。

讓我們去看一看保險公司設置的這個利益條款是否具有確定性、穩(wěn)定性及保證性。我們說保險的靈魂就是誠信，保險公司的最大誠信體現(xiàn)就是承諾給付。保險承諾一定具有上述三性。而該案所涉保險條款有這樣的約定:保險公司承諾，當被保險人發(fā)生意外事故時保險公司應履行給付義務，但在保險責任條款之外除外責任事項內又設置了被保險人還必須具有交通行為無任何過錯的條件。這種條件實質上是對保險事故的否定，是對保險責任條款的顛覆，從而使保險賠償因被保險人有過錯而變得不穩(wěn)定、不確定，甚至是否定。而對于意外事故來說，這種無過錯條件不具有普適性，即不是每個交通意外事故中每個當事人都具備該條件的，即被保險人對意外事故的發(fā)生沒有任何(民事上的)過錯。相反，相當數(shù)量的交通事故都具有混合過錯的特性，而混合過錯或被保險人一方過錯就不賠，會使這一保險承諾變成一張空頭支票，其信誓旦旦所作的保證亦變?yōu)榭湛诎渍f。毫無疑問，保險公司設置的這一條款會使該合同承諾的保險利益喪失其確定性、穩(wěn)定性及保證性的本質特性。

第三，保險條款的設置可以使合同雙方及其關系人實現(xiàn)合同目的。

保險公司設置這一條款是否會使得保險合同目的落空且不能實現(xiàn)呢?從上述案情簡介中可得知，保險公司設定的產品名稱是《駕乘人員意外傷害保險條款》，從產品的目的與用途上看，僅僅適用于駕乘人員、駕駛7座(含)以下非營運車輛，限制條件為乘坐該車輛期間，如被保險人遭受“意外事故”，保險公司即應予理賠。因此該承保范圍不同于一般的意外事故。一般意外事故沒有乘坐人員、乘坐期間、乘坐車輛的限制。而此意外傷害保險中“意外事故”的定義，與一般意外事故(外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的四性)的定義無異。但設置駕乘人員發(fā)生意外事故必須無過錯、無違法行為才能獲得理賠，從合同名稱、合同目的上來看，兩者是相沖突的;如果要相吻合，至少應從合同名稱及目的上考慮，宜將條款名稱修改為“駕乘人員無過錯乘坐車輛意外傷害保險”。而事實上，從擬定的名稱及合同目的上看不出這層意思。事實上，保險公司設置了這一除外條款，已經(jīng)否定了這一產品的名稱及其特性，也妨礙了這一產品(合同)的目的得以實現(xiàn)。從結果上看，設定的被保險人交通事故無過錯條件會使這一產品(合同)的目的落空或不能實現(xiàn)，會使絕大多數(shù)購買該保險產品的客戶，在保險期間發(fā)生交通意外事故后根本得不到賠償。試問，無法獲得保險保障的保險產品還能得以實現(xiàn)合同的目的嗎?

第四，保險條款的設置須符合被保險人的合理期待原則。

若消費者購買了該產品，從一般第三人(消費者)的角度去判斷:該消費者應有一個合理期待，這個合理期待就是當購買了該駕乘人員意外傷害保險之后，若被保險人不幸遭遇意外事故，且該事故符合合同約定的意外事故的定義，客戶理應獲得保險賠償。如果在保險責任條款及意外事故定義之外還設置一個駕乘人員“合規(guī)駕乘”之條件，作為除外責任事項。很顯然，該除外責任條款與保險責任條款及其意外事故的定義是相沖突的，與投保人及被保險的合理期待亦相沖突的。按照一般的保險原理，當兩者發(fā)生沖突時，應當遵從被保險人的合理期待原則，即給予客戶一個符合其期待的理賠。因此說，該設置條款是不符合被保險人的合理期待原則的。

第五，所擬定的條款須符合保險行業(yè)慣例。

這一設置條件是否符合國內外保險行業(yè)慣例?筆者了解到，目前，國內、國外絕大多數(shù)的保險公司設置的除外責任事項中沒有此種設置條件，而且目前國內絕大多數(shù)保險公司在交通安全方面僅將無證駕駛、酒駕作為除外責任事項，將“違反交通安全法規(guī)”這一籠統(tǒng)且含義不清晰的概念作為除外責任事項的作法相當罕見。從這一點上看，說明絕大多數(shù)保險公司不認同這種做法，同時也顯示出保險消費者也反對或抵觸這種做法。從保險消費者角度去看這一問題，如一個不熟悉行業(yè)慣例的消費者購買了含此種除外責任事項條款的保險產品，另一個消費者購買了其他保險公司根據(jù)行業(yè)慣例制定的沒有此種除外責任事項條款的類似產品，消費者花相同的代價(保費)得到的保障存在巨大的差別，而這種巨大差別會使前一個消費者不能獲得賠償，而后者則可以獲得保障，這種不公平性是不是顯而易見。

綜上，筆者認為，保險誠信原則不是虛無縹緲的東西，而是有形有肉的，是保險經(jīng)營的靈魂。根據(jù)上述對比與分析，從中可以看出，保險公司設置這一條款不符合保險誠信原則，不利于保險公司建立與維護其誠信經(jīng)營的品牌與聲譽。

問題四:保險公司設置的這一條款是否符合保險原理并具有公平性?

根據(jù)法律及誠信原則的基本要求，保險經(jīng)營應當遵循其經(jīng)營規(guī)則，不能逾越或觸碰基本的底線，不能違背基本的經(jīng)營規(guī)律:

1.該設置違背了大概率優(yōu)過小概率規(guī)則。通常情況下，保險責任事項與除外責任事項相比，是大概率事件，除外責任事項相對保險責任事項是小概率事件。假定除外責任事項不具有從屬、小概率屬性，保險公司通常會以承保與不承保事項作出區(qū)分，就如同承保某一疾病，不承保某一疾病一樣，不區(qū)分大小、從屬關系。而交通事故中完全一方過錯事件是小概率事件，甚至會蓋過或超過一方無過錯事件。因此，從結果上看，這一設置是不科學、不嚴謹?shù)模踔潦潜灸┑怪玫?，是違背保險基本原理及經(jīng)營規(guī)則的。

2.該設置不符合公平原則。交通事故中，絕對一方過錯事件的比例不是很高。在絕大多數(shù)情況下，是混合過錯?？蛻衾U付了商業(yè)保險費，當發(fā)生交通事故時(符合意外事故的定義)，在絕大多數(shù)情況下不能獲得賠償，于常理不符。從保險的角度來看，交通事故中的一方過錯不是構成意外事故與否的一個必要條件。商業(yè)保險公司應依據(jù)是否是意外事故而決定是否予以商業(yè)理賠。而以交通事故中一方有無過錯作為意外事故的認定標準，是對意外事故定義的顛覆，亦是對保險商業(yè)規(guī)則的一種消極否定。

因此，設置這一條款，實質上是保險公司逃避商業(yè)保險應負的責任，是對保險消費者的不公，甚至是對其利益的嚴重損害。

問題五:保險公司設置這一條款是否具有合法性?

如上所述，保險公司設置約定性除外條款不是無條件、無限制的，它的主要限制源于合同法第四十條及保險法第十九條之規(guī)定;

《合同法》第四十條規(guī)定:提供格式條款一方免除其責任、加重對方責任、排除對方主要權利的，該條款無效。

《保險法》第十九條規(guī)定:采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效:(一)免除保險人依法應承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任的;(二)排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權利的。

筆者認為，首先，保險公司設置的這一條款免除了保險公司依法應承擔的義務(因為保險責任條款、意外事故的定義均明確規(guī)定保險公司負有賠償?shù)呢熑闻c義務)，而且沒有法定事由可以免除保險公司的責任或義務，保險公司以約定除外責任事項免除自己的義務，沒有法律依據(jù)。其次，這一條款加重了被保險人的責任。保險行業(yè)慣例不支持以被保險人違法、違規(guī)(有民事過錯)作為保險公司不承擔賠償或給付責任的理由。這一做法事實上會加重被保險人的責任。再次，這一條款排除了受益人依法享有的權利。試想一下，受益人應當獲保險公司的賠償而沒有獲得賠償，僅僅因為有無此種除外責任條款的差別，相同產品、相同費率、相同條件，一個可以獲賠，一個不能獲賠，這種巨大的差別源于有無這一除外責任條款。所以說設置這一條款事實上會剝奪客戶應享有的權利。

概言之，保險公司設置這一條款，沒有法理依據(jù)，亦沒有正當合理的理由，實質上是擴大了保險公司責任免除的范圍，限制并剝奪了保險客戶的索賠權利。顯然，根據(jù)《合同法》及《保險法》的上述規(guī)定，該條款應認定為無效條款。