李偉延,管東輝,于 波,謝 進(jìn)(指導(dǎo))
(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)2006級七年制本碩連讀生,山東 濟(jì)南 250014;2.山東省中醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,山東 濟(jì)南 250014)
負(fù)壓封閉引流技術(shù)預(yù)防跟骨骨折術(shù)后皮膚不愈合療效分析
李偉延1,管東輝2,于 波2,謝 進(jìn)(指導(dǎo))2
(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)2006級七年制本碩連讀生,山東 濟(jì)南 250014;2.山東省中醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,山東 濟(jì)南 250014)
目的:分析跟骨骨折術(shù)后刀口難愈合的原因,并評價(jià)負(fù)壓封閉引流技術(shù)在預(yù)防此類骨折術(shù)后刀口皮膚不愈合的臨床療效。方法:52例(64足)采用跟骨外側(cè)L形切口,切開復(fù)位、植骨、重建鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折,對照組26例(36足)術(shù)后放置引流條后常規(guī)換藥,觀察組26例(28足)VSD覆蓋創(chuàng)面持續(xù)負(fù)壓封閉引流7天。結(jié)果:對照組術(shù)后7~14天出現(xiàn)創(chuàng)緣皮膚壞死、創(chuàng)口感染導(dǎo)致創(chuàng)口不愈合12例(17足),發(fā)生率47.22%。觀察組7天拆除后皮緣壞死1例(1足),發(fā)生率3.85%。兩組創(chuàng)面引流量、創(chuàng)面疼痛感、腫脹程度、切口愈合時(shí)間、換藥次數(shù)、皮膚不愈合率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:引起創(chuàng)口不愈合的原因較多,與骨折合并皮膚及軟組織損傷估計(jì)不足、手術(shù)操作不當(dāng)、植入物(在此相關(guān)研究中使用統(tǒng)一植骨材料及方式)等有關(guān)密切關(guān)系。而盡量保證排除其他因素影像條件下,術(shù)后采用VSD是預(yù)防創(chuàng)口不愈合的有效途徑之一。
跟骨骨折手術(shù);皮膚不愈合;負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)
2010年7月至2012年6月我院對52例(共64足)跟骨骨折患者進(jìn)行切開復(fù)位、植骨、重建鋼板內(nèi)固定治療,總結(jié)如下。
52例中,男38例,女14例;年齡18~58歲,平均38歲;單側(cè)跟骨骨折40例,雙側(cè)12例;高處墜落傷42例(52側(cè)),車禍傷8例(10足),扭傷2例(2足);合并胸腰椎骨折6例,脛腓骨骨折4例 ;受傷時(shí)間0.5~20天,平均4天。分為觀察組26例(28足)和對照組26例(36足),兩組年齡、性別、文化程度、病因、術(shù)后刀口長度、全身情況、入院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
傷后7~14天,腫脹消退,皺紋試驗(yàn)陰性時(shí)手術(shù),手術(shù)采用延伸的跟骨外側(cè)L形切口,選擇合適重建鋼板固定后刀口采用垂直褥式縫合。對照組進(jìn)行術(shù)后皮下引流,常規(guī)包扎、換藥。觀察組術(shù)后VSD覆蓋創(chuàng)面,持續(xù)負(fù)壓封閉引流。VSD使用方法為清除刀口周圍血漬,修剪合適大小和形狀的VSD材料,確保材料與創(chuàng)面充分接觸、不留死腔,固定VSD材料于創(chuàng)面上,將材料周圍皮膚擦拭干凈,保證皮膚干燥,用薄膜平整封閉VSD材料,密封完后檢查密封可靠性。負(fù)壓有效的標(biāo)志是VSD敷料表面塌陷,薄膜下無液體積聚。送入病房后將引流管接通負(fù)壓,一般維持在-125mmHg~450mmHg的負(fù)壓條件下。7天后拆除VSD。
疼痛數(shù)字分級法(NRS)[1]:數(shù)字分級法用0~10代表不同程度的疼痛,0為無痛,10為劇痛。0為無痛,1~3為輕度疼痛,4~6為中度疼痛;7~10為重度疼痛。
腫脹程度評定標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ度為較正常皮膚腫脹,但皮紋尚存在。Ⅱ度為腫脹較明顯,皮紋消失,但無水泡。Ⅲ度為腫脹很明顯,皮膚硬緊,出現(xiàn)水泡,但無骨筋膜室綜合征。
皮膚愈合分級:甲級愈合用“甲”代表,是指愈合優(yōu)良,沒有不良反應(yīng)的初期愈合。乙級愈合用“乙”代表,是指愈合欠佳,愈合處有炎癥反應(yīng),如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等但未化膿。丙級愈合用“丙”代表,是指切口化膿,需切開引流。
對照組術(shù)后7~14天出現(xiàn)創(chuàng)緣皮膚壞死、創(chuàng)口感染導(dǎo)致創(chuàng)口不愈合12例(17足),發(fā)生率47.22%。觀察組7天拆除后皮緣壞死1例(1足),發(fā)生率3.85%。觀察組跟骨骨折術(shù)后創(chuàng)面疼痛腫脹程度較對照組輕,引流量達(dá)100mL,而對照組卻無法觀察引流量。切口愈合時(shí)間觀察組比對照組平均縮短5天(P<0.05),觀察組換藥次數(shù)與對照組相比明顯減少(P<0.05),皮膚愈合率高(P<0.05),見表1。
表1 兩組臨床效果比較
創(chuàng)口不愈合的原因:①與足跟部皮膚軟組織的解剖特點(diǎn)有關(guān):跟骨外側(cè)軟組織相對較薄,顯微鏡下見足部皮膚血管分布不規(guī)則,分支如樹枝,當(dāng)其接近表面,做斜行或水平方向走行,雖有吻合,但仍明顯保持獨(dú)立,血管數(shù)目較足低明顯減少[2]。另外跟骨多為松質(zhì)骨,骨折后出血較多,引流不充分,可致創(chuàng)口皮膚壞死感染,導(dǎo)致不愈合發(fā)生。②對損傷的估計(jì)不足:跟骨骨折是高能量引起的損傷,骨折暴力同樣可導(dǎo)致軟組織的損傷,通常都較嚴(yán)重。但此類骨折為閉合性損傷,無法觀察到皮下軟組織損傷的情況,盡管幾乎所有的現(xiàn)代化影像手段都可以對閉合性軟組織損傷做出定性判斷,但仍無法做出對臨床治療有指導(dǎo)意義的損傷組織定量判斷,對骨折合并軟組織損傷的判斷僅停留在經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上。③手術(shù)操作技術(shù)不當(dāng):手術(shù)操作不仔細(xì),損傷或加重原有的組織損傷;骨折復(fù)位后跟骨的形態(tài)未恢復(fù),特別是跟骨的內(nèi)外翻畸形及跟骨的增寬未恢復(fù),內(nèi)固定物植入后,使創(chuàng)口張力較高,勉強(qiáng)縫合或縫合過緊;傷口皮下組織縫合不緊密,關(guān)節(jié)液的滲漏;術(shù)后敷料過緊,石膏繃帶壓迫等機(jī)械性損傷都可導(dǎo)致創(chuàng)緣皮膚壞死,創(chuàng)口不愈合的發(fā)生。④其它:如手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇,患者營養(yǎng)狀況差,如糖尿病等,均可影響組織愈合,導(dǎo)致創(chuàng)口不愈合。
負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療優(yōu)點(diǎn):①及時(shí)、通暢的引流。負(fù)壓封閉引流技術(shù)可以做到對創(chuàng)面持續(xù)的引流,保證了引流的有效性和及時(shí)性,被引流區(qū)達(dá)到“零集聚”。使細(xì)胞離氧和營養(yǎng)物質(zhì)更近一些,同時(shí)去除溶解在水腫液里的乳酸,避免其對細(xì)胞產(chǎn)生的有害作用。②提供了濕潤的創(chuàng)面愈合環(huán)境,使其更接近生理性的濕潤狀態(tài)。③負(fù)壓能夠降低毛細(xì)血管后負(fù)荷,增加局部血流量,加速肉芽組織的生長并增加局部組織的抗感染能力[3]。1997年,Morykw as,Argenta等[4]用激光多普勒血流儀檢測豬全層皮膚新鮮缺損面血流量,結(jié)果發(fā)現(xiàn)持續(xù)在-125mmHg負(fù)壓作用下,局部血流量增加最多,峰值可達(dá)到基線血流的4倍。李靖等[5]應(yīng)用兔耳背急性全層皮膚缺損創(chuàng)面模型,發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面負(fù)壓吸引不僅能提高創(chuàng)面微循環(huán)血流速度,擴(kuò)張微血管,而且能顯著增加急性創(chuàng)面毛細(xì)血管密度,而從改善創(chuàng)面血液循環(huán)。④清除創(chuàng)面細(xì)菌。Weed等[6]在動物研究中發(fā)現(xiàn)使用VAC后能明顯減少細(xì)菌的數(shù)量,特別是G(-)菌的數(shù)量。國內(nèi)許龍順等[7]通過觀察負(fù)壓引流對豬感染創(chuàng)面細(xì)菌清除作用中,發(fā)現(xiàn)負(fù)壓治療6天后,創(chuàng)面細(xì)菌計(jì)數(shù)低于105/g,顯著低于常規(guī)換藥組。還有研究認(rèn)為密閉敷料有利于機(jī)體免疫細(xì)胞功能發(fā)揮[8]。⑤促進(jìn)各種相關(guān)因子和酶類的基因表達(dá)、增殖和釋放,促進(jìn)創(chuàng)面再上皮化。呂小星等[9]研究發(fā)現(xiàn),NPWT技術(shù)可以提高慢性創(chuàng)面創(chuàng)周組織中血小板衍化生長因子(PDGF)及轉(zhuǎn)化生長因子2β(TGF2β)的表達(dá),從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。⑥近年的研究認(rèn)為,原癌基因在早期胚胎發(fā)育,細(xì)胞生長控制、細(xì)胞分化和組織修復(fù)過程中發(fā)揮重要的作用。VSD能快速啟動皮膚創(chuàng)面的愈合過程,減少修復(fù)細(xì)胞凋亡,使創(chuàng)面愈合加速。通過上述優(yōu)點(diǎn),VSD可促進(jìn)肉芽組織的生長。
VSD是一種主動引流方式,借助負(fù)壓裝置產(chǎn)生的負(fù)壓,不僅不受體位影響,能充分引流傷口的滲出液,還便于觀察傷口的出血情況、引流液的量和性狀。持續(xù)的負(fù)壓引流,可以增加創(chuàng)面血流量,并且提高創(chuàng)面細(xì)菌清除率,降低創(chuàng)周組織血管通透性,減輕水腫,有效地防止了逆流,封閉狀態(tài)隔絕空氣污染,減少了交叉感染的概率。在負(fù)壓的作用下,能刺激肉芽組織生長,同時(shí)又有壓迫止血作用。VSD可保持5~10天不需要更換敷料,減輕了頻繁換藥給患者帶來的痛苦及醫(yī)護(hù)人員的工作量。與常規(guī)的換藥相比,VSD治療能夠更好的預(yù)防跟骨骨折術(shù)后創(chuàng)面不愈合情況的發(fā)生。
[1]Jensen MP,Karoly P,Braver S.The measurement of clinical pain intensity:a comparison of six methods[J]. Pain,1986,27(1):117-126.
[2]郭世紱.骨科臨床解剖學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)社,2001:1035.
[3]Mendonca DA,Papini R,Price PE.Negative pressure wound therapy:a snapshot of the evidence[J]. Int Wound J,2006,3(4):261-271.
[4]Morykw as M J,Argenta LC,Shelton-Brown EI et al.Vacuum-assisted closure A new method for wound control and treatment Animal studies and basic foundation[J].Ann Plast Surg,1997,38(6):553-562.
[5]李靖,陳紹宗,李學(xué)擁,等.封閉負(fù)壓引流技術(shù)對創(chuàng)面微循環(huán)流速和血管口徑影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].現(xiàn)代康復(fù),2000,4(12):1848-1849.
[6]Weed T,Ratliff C,Drake DB,et al.Quantifying bacteria bio burden during negative pressure wound therapy[J].Does the wound VAC enhance bacteriol clearance Ann Plast Surg,2004,52(3):276-280.[7]許龍順,喬聘,陳紹宗,等.負(fù)壓對感染創(chuàng)面細(xì)菌清除率的影響[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2007,36(12):1590-1605.
[8] Phillips PG,Bimby IM,Narendran A.Hypo a induce scapulary network formation in cultured bovine pub nonary micro vessel endothelial cells[J].Am J Physio,1995,(268):789-800.
[9]呂小星,曹大勇,陳紹宗,等.封閉負(fù)壓引流技術(shù)對人慢性創(chuàng)面周圍組織PDG及TGF2β表達(dá)的影響[J].中國美容整形外科雜志,2006,17(6):470-472.
R247
B
1004-2814(2013)06-470-02
2013-01-21
謝 進(jìn)