方光光，李法升，周霞平 黃鐵軍，劉志恒 （深圳市第二人民醫(yī)院 深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 深圳518035）

人工終止宮內(nèi)妊娠手術(shù)需經(jīng)過外陰、陰道進(jìn)行，故要求下生殖道感染治愈或基本治愈方可進(jìn)行手術(shù)，以防止病菌傳播至宮腔乃至盆腔。據(jù)報(bào)道，在女性下生殖道感染中，真菌僅次于細(xì)菌成為第二位的感染源，其中最常見的是白色念珠菌感染，即外陰陰道念珠菌病 （Vulvovaginal Candidiasis，VVC）。目前國(guó)內(nèi)對(duì)VVC的治療尚無統(tǒng)一的治療方法，通常采用外用藥物或外用與口服藥物相結(jié)合，雖然在2004年版 《外陰陰道念珠菌病診治規(guī)范 （草案）》［1］的指導(dǎo)下，各地、各醫(yī)院有了一個(gè)治療規(guī)范，但具體方案不一，治療時(shí)間也有1、3、7d不等。因此，本題前瞻性研究人工流產(chǎn)術(shù)前真菌性陰道炎的治療方案，了解其中療效確切、見效較快的方法。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象

研究對(duì)象為2011年3至9月在我院門診診斷為早孕合并真菌性陰道炎計(jì)劃行擇期人工流產(chǎn)手術(shù)的患者?；颊咭鬅o嚴(yán)重的器質(zhì)性病變，進(jìn)入本研究前半個(gè)月內(nèi)未使用口服或外用抗真菌藥物。共120例患者，隨機(jī)采用以下4種治療方案，每組30例：A組克霉唑陰道片500mg，外用1次；B組克霉唑陰道片200mg，每日1次外用，連續(xù)3d；C組克霉唑陰道片500mg，外用1次，加口服氟康唑膠囊150mg頓服；D組克霉唑陰道片200mg，每日1次外用，連續(xù)3d，加口服氟康唑膠囊150mg頓服。要求用藥期間禁止性生活，開始用藥后3d復(fù)查，達(dá)到治愈或臨床有效者安排擇期人工流產(chǎn)手術(shù)，未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)者繼續(xù)治療直至達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)方可進(jìn)行手術(shù)?；颊咝g(shù)后1月隨訪。

1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①外陰瘙癢，或伴灼痛，嚴(yán)重時(shí)坐臥不寧，異常痛苦，可伴尿頻、尿痛和性交痛。②多數(shù)患者陰道分泌物增多，分泌物稠厚，呈凝乳或豆腐渣樣。③婦檢可見外陰、陰道粘膜出現(xiàn)紅斑、水腫，小陰唇內(nèi)側(cè)及陰道粘膜上附有白色塊狀物，擦除后露出紅腫粘膜面，急性期還可能見到糜爛及淺表潰瘍。④陰道分泌物直接涂片法鏡檢找到白假絲酵母菌即可確診。嚴(yán)重程度的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［1］，見表1。

表1 VVC的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1．3 療效觀察與判斷

臨床療效評(píng)價(jià)通過臨床表現(xiàn)和陰道分泌物真菌檢查綜合判斷［2］。治愈：用藥后VVC癥狀及體征完全消失，分泌物性狀正常，白帶鏡檢陰性；有效：VVC臨床癥狀及體征好轉(zhuǎn)，真菌鏡檢為陰性；無效：VVC臨床癥狀及體征無好轉(zhuǎn)，真菌鏡檢為陽性。總有效率 （%）= ［（痊愈＋有效）／總例數(shù)］×100%。

1．4 復(fù)診與隨訪

臨床診斷為早孕合并真菌性陰道炎患者用藥后3d復(fù)診，達(dá)到痊愈或有效者安排擇期人工流產(chǎn)手術(shù)，未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)者繼續(xù)采用D組方案治療，直至達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)方可進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后要求患者隨訪1月，除常規(guī)檢查外復(fù)查VVC評(píng)分和陰道分泌物鏡檢。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)計(jì)量資料以均數(shù)±方差形式表示，數(shù)據(jù)處理采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)，使用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件包處理。

2 結(jié) 果

全部進(jìn)入本研究的患者年齡18～36歲 （25．4±5．4歲），初診時(shí)孕周35～80 （52．5±11．2）d，治療前VVC評(píng)分 （8．1±2．1），各組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＞0．05），詳見表2。

表2 用藥前患者情況比較

VVC評(píng)分在治療前、治療后、手術(shù)后1個(gè)月的改變：各組在治療前、治療后第3d以及手術(shù)后1月的VVC評(píng)分見表3，其中治療后和術(shù)后1月分別與治療前VVC評(píng)分比較得出組內(nèi)比較的P值，各時(shí)間點(diǎn)將A、B、C、D 4組互相比較得出組間比較的P值，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 VVC評(píng)分比較

真菌學(xué)檢查結(jié)果：各時(shí)間點(diǎn)陰道分泌物直接涂片法鏡檢結(jié)果見表4。

表4 真菌鏡檢陽性率比較

治療有效率：根據(jù)上述有效率計(jì)算公式，用藥后3dA、B、C、D 4組有效率分別為76．7%、86．7%、93．3%、100%，組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＜0．05）；手術(shù)后1月持續(xù)有效率分別為60%、66．7%、83．3%和90%，組間也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＜0．05）。

3 討 論

念珠菌是人體正常菌群成員，約20%正常健康育齡婦女陰道內(nèi)寄生白色念珠菌，但數(shù)量極少，不足以致病。正常陰道內(nèi)的乳酸桿菌是陰道菌群生態(tài)優(yōu)勢(shì)的常住菌，在陰道壁形成一個(gè)生物膜樣保護(hù)層，保持陰道微生態(tài)平衡，有利于維持陰道的酸性環(huán)境及自凈作用。當(dāng)機(jī)體抵抗力下降或局部黏膜受損時(shí)，念珠菌侵入，大量繁殖并轉(zhuǎn)化為菌絲相粘附于陰道黏膜細(xì)胞上使之穿孔，通過分泌的蛋白酶及水解酶而加重炎癥損傷［3］。妊娠期間由于雌激素濃度升高導(dǎo)致陰道上皮糖原含量增加，有利于真菌的生長(zhǎng)和繁殖。另外，由于真菌細(xì)胞能表達(dá)雌激素受體，雌激素可直接刺激真菌的增殖［4］。

本題選擇需要行人工流產(chǎn)手術(shù)的早孕婦女為研究對(duì)象，比較這個(gè)群體中外陰陰道念珠菌病的不同治療方案，是基于臨床上這類人群發(fā)病率較高、對(duì)術(shù)前盡快達(dá)到療效的要求比較迫切的需求。我們的觀察提示，單純局部用藥雖然有一定的療效，但局部和口服聯(lián)合用藥效果更佳，尤其是3d聯(lián)合用藥組（D組），有效率為100%，達(dá)到了盡快治愈、盡早手術(shù)的目的。盡管臨床也有抗真菌藥物7d療法，但考慮到對(duì)手術(shù)時(shí)間的推遲和患者的依從度，本題并未將其納入比較，而目前的結(jié)果證實(shí)，3d療法已能達(dá)到臨床有效。

從幾組患者術(shù)后隨訪的癥狀和真菌學(xué)檢查結(jié)果亦可看出，聯(lián)合用藥較單純局部用藥效果持續(xù)好、復(fù)發(fā)率低，其中3d聯(lián)合用藥組也表現(xiàn)最佳。由于抗真菌藥物對(duì)成年婦女并無明顯副作用，要求行人工流產(chǎn)術(shù)者又免除了影響胎兒的后顧之憂，所以，口服加局部聯(lián)合應(yīng)用抗真菌藥物是用于這類患者值得推薦的方法。

［1］中華婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)感染性疾病協(xié)作組 ．外陰陰道念珠菌病診治規(guī)范 （草案）［J］．中華婦產(chǎn)科雜志，2004，39（6）：430-431．

［2］馮蘭鳳 ．三種方案治療外陰陰道念珠菌病305例療效觀察 ［J］．中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2010，172（1）：41-43．

［3］樂杰 ．婦產(chǎn)科學(xué) ［M］．5版 ．北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：286．

［4］徐增祥，史常旭 ．現(xiàn)代婦產(chǎn)科治療學(xué) ［M］．北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：477．