鄭怡惠

·專家論壇·

臺大醫(yī)院關于小兒體外膜肺氧合時的營養(yǎng)支持經驗

鄭怡惠

小兒；體外膜肺氧合；營養(yǎng)支持

臺大醫(yī)院積多年體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）生命支持時有關小兒營養(yǎng)方面的經驗愿與同仁分享如下：

1 兒科患者營養(yǎng)需求

兒科患者年齡包括0～16歲，身高及體重的懸殊及營養(yǎng)需求差異非常大（表1），其中早產兒的精算需求復雜，且0～1歲的孩童成長速度快，需要成分多，而基本營養(yǎng)素包括糖、脂肪、蛋白質及水分成反比例的減少，而其中特殊之處乃是除了基本需要量之外，還必須將“成長”需要的營養(yǎng)比例計算進去。計算公式有許多種類，本院常使用的公式如下：

1.1 Harris Benedict Equation（HBE） 計算基礎熱量消耗量（BEE），所得BEE大約相當于休息時熱量消耗量（REE）。

單位：BEE（kcal），BW（kg），BH（cm），Age（歲）

除了公式計算之外，還需要有整體的營養(yǎng)評估；其項目包括：①醫(yī)療史：包括患者的知識，準備食物的經濟能力，疾病本身的情況，體重的變化，食物過敏的情形以及目前正在服用的藥物等，都是醫(yī)療同仁必須先行評估和了解的部分。評估的部分包括：身高、體重、上臂中段周長（mid upper arm circumference，MUAC）及該年齡發(fā)育狀況等。②血液檢驗：血液生化項目等檢查報告的判讀為第二部分評估的重點。

兒科重癥患者需要ECMO生命支持有二大類，即肺部和心臟衰竭的支持。造成呼吸衰竭的情形包括：吸入胎便肺炎癥候群、呼吸窘迫綜合征、先天性膈疝、新生兒持續(xù)性肺高壓等。而心臟衰竭急需ECMO支持的情況如：心臟手術后無法脫離心肺機、擴張型心肌病變、急性心肌炎、心臟移植術后、低心輸出量綜合征和心臟手術后的肺高壓急癥。這類重癥病患通常處于極度病危，除了需要維持生命體征的穩(wěn)定之外，還需要維持各種儀器管路的正常功能，除常規(guī)的監(jiān)護治療外，營養(yǎng)的照顧及給予，更是一個不可忽視的重要項目。對于新生兒及嬰兒患者入住ICU后，為預防低血糖的發(fā)生可先給予臺大1號液（Taita No.1）和50%葡萄糖2 amps靜脈滴定，2～8 ml/（kg·h）。1～3歲給予Taita No.2，大于4歲可給予Taita No.5。還有一些制劑（內含醣類和胺基酸）可直接提供給患者使用。見表1。

若患者使用全靜脈營養(yǎng)支持治療，可參考表2，每日的蛋白質、脂肪的需要量見表3和表4，給予營養(yǎng)素及比例。在某些的情況時熱量需要增加見表5。

2 全靜脈營養(yǎng)支持

為了給予適當?shù)臓I養(yǎng)比例和便于無菌操作，本院藥局提供不同劑型靜脈營養(yǎng)配方以便于臨床選擇使用。在了解有這么多的方法及營養(yǎng)制劑的種類之后，決定使用全胃腸外營養(yǎng)（TPN）的時機也是極其重要；當患兒生命征象不穩(wěn)定已經超過3 d，除了一般的水分和必要的強心劑、鎮(zhèn)靜劑之外，必須開始考慮給予全靜脈營養(yǎng)治療。通常從少量開始，2～3 d達到預定總量，給藥過程中仍需監(jiān)測血糖及體液電解質的變化。在TPN使用的同時，仍應評估是否有腸道營養(yǎng)支持的空間，試著給予腸道進食。當腸道進食量已大于目標熱量的一半時，可以開始減少TPN的總量，于1～2 d左右停用TPN。如果腸道進食不佳或不足，就必須再繼續(xù)維持TPN。在開始恢復進食的過程中，患者應接受基本的營養(yǎng)監(jiān)測，以了解其營養(yǎng)狀況，并注意避免發(fā)生過度灌食（overfeeding）或再進食綜合征（refeeding syndrome）。

用于監(jiān)測營養(yǎng)狀況的指標通常一周測量一次，見表6。

表1 靜脈營養(yǎng)制劑及成分

表2 兒科各年齡段營養(yǎng)素需要量和容許量

表3 不同狀況下的各年齡段每日蛋白質需要量（g/kg）

表4 脂肪之每日需要量

表5 特殊狀況時的熱量增加

3 腸道營養(yǎng)支持

當病患的生命征象趨于穩(wěn)定，考慮腸道進食前，有幾個因素必須再一次評估和解決：

3.1 水腫消退 當病患全身性水腫，腸道勢必也是處于水腫及循環(huán)不良的狀態(tài)，臨床照護時也應積極解決病患水腫的情形，以利腸道營養(yǎng)的建立。

3.2 鎮(zhèn)靜和肌肉松弛劑 病患較穩(wěn)定后，止痛鎮(zhèn)靜劑的濃度應逐漸減少，特別是肌肉松弛劑，否則易使腸蠕動不良或吸收變慢。

3.3 腸鳴音增加 每班確實評估腸音的變化和進展，逐漸好轉時，即可增加進食的量。

3.4 外科手術、胃腸道無活動性出血 確定患兒已無外科傷口或腸胃道的出血，再開始灌食，否則頻繁的處置介入或輸血，都會讓患兒處于壓力狀態(tài)，進食難維持穩(wěn)定。

3.5 乳酸＜2 mmol/L 乳酸值是評估患兒是否處于組織缺氧與否的參數(shù)之一，乳酸值＜2 mmol/L，意味組織灌流足夠，間接提示腸道循環(huán)已經穩(wěn)定，可以開始進食。

3.6 使用較低濃度的血管收縮劑 ECMO患兒經常使用強心劑，較高濃度的血管收縮劑會使患兒末梢循環(huán)冰冷或發(fā)紺，無疑地也會使腸道血管收縮，不利于食物的消化和吸收。因此，較低的強心劑，會使患兒腸道的吸收消化環(huán)境較佳。

進食通常由5%的糖水開始，新生兒可試喂30～60 ml，每4～6 h一次，嘗試2～3餐后若無異樣，可試著換成母乳或嬰兒配方乳，母親若能提供母乳仍是營養(yǎng)來源的首選；監(jiān)護期間仍需監(jiān)測腸吸收、蠕動及排便情形，適時給予調整；若因哭鬧或呼吸器的因素造成腹脹，也可使用薄荷油或腸胃藥以利癥狀的緩解。

嬰兒配方奶除了一般市售的廠牌之外，本單位常使用一元素飲食：好敏瑞，它是一水解奶粉，不易造成腹瀉，另一特點為含有45%的中鏈脂肪酸，適合使用于充血性心力衰竭、乳糜胸、需限水又要增加熱量的患兒，也可適時調整濃度及熱量；但只能用于＜1歲的病童。而＞1歲和＜6歲的病童則可使用小安素，其中含動植物不同蛋白質來源設計，最新建議脂肪比例并添加氨基酸，腦黃金設計，脂肪占總熱量的35%，雙軌糖源能量并添加短鏈果寡糖設計及益生菌，提供即飲以及粉狀的不同配方，配合臨床上不同的需求。

當患兒病況穩(wěn)定，但腸道營養(yǎng)仍難達到目標熱量時，可考慮以下之處置：（Hypaque study）Urographin NG feeding 0.5 ml×BW+KUB，做此檢查除了可將胃排空較慢或有阻塞的問題作鑒別診斷，意外發(fā)現(xiàn)可刺激腸道的蠕動，所以，當腸道進食情況不穩(wěn)定時會安排此檢查，可單次給予或一天2～3次。另外，可提供胃腸藥協(xié)助，消化慢的患兒則可以機器設定速度，減緩灌食量及速度，分20 h或24 h給予，盡可能達到熱量目標。

4 營養(yǎng)補充品

另一個讓人苦惱的問題就是“腹瀉”，使用ECMO的病患是感染的高危險群，當病患處于重癥且不穩(wěn)定，需長期監(jiān)護時，抗生素的使用是絕對不可或缺；但在長期使用抗生素后，腸道的正常菌叢也被抗生素殺死，當腸道益菌減少時，一些有害菌趁機生長，如難治的梭狀桿菌，或反復難以緩解的腹瀉等，都會破壞營養(yǎng)的建立；有鑒于此，臨床上常使用益生菌。益生菌的作用包括：①促進乳糖消化；②降低腸道pH值；③在腸道中與病原菌形成競爭性抑制；④維持腸道黏膜完整性；⑤增加腸道免疫功能。

常用的產品有2種，一是乳酶生（抗生素抵抗的乳酸菌）。給予青霉素，cefalosporin，氨基糖甙，大環(huán)內酯，四環(huán)素類抗生素，萘啶酸和化學療法制劑時，腸內菌叢異常所引起諸癥狀可以改善，價格低且給藥容易，故普遍使用。另一項產品為鼠李屬T細胞-1乳酸菌（Lactobacillus rhamnosus Tcell-1）。產品強調可對以下15株有害菌產生抑制。弗尼斯氏弧菌（Vibrio furnissii）、福式志賀氏菌（Shigella flexneri）、金黃色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）、臘樣芽胞桿菌（Bacillus cereus）、變異鏈球菌（Streptococcus mutans）、弗勞地檸檬酸桿菌（Citrobacter freundii）、產氣莢膜梭菌（Clostridium perfringens）、創(chuàng)傷弧菌（Vibrio vulnificus）、痢疾志賀氏菌（赤痢菌）（Shigella dysenteriae）、糞腸球菌（Enterococcus faecalis）、單核增多性李斯特菌（Listeria monocytogenes）、小腸結腸耶爾辛氏菌（Yersinia enterocolitica）、嗜蟲沙門氏菌（Serratia entomophila）、肺炎克雷伯氏菌肺炎亞種（Klebsiella pneumoniae subsp Peumoniae）。此產品較昂貴，無法普遍使用，必須冷藏低于4℃，且效期較短，若病患屬于急重癥病況，其效果仍是有限。

表6 營養(yǎng)狀況監(jiān)測指標正常值及半衰期

另外，用于腸道及絨毛重建，常用谷胺酰胺（Alanyl Glutamine：Glutamin）。谷胺酰胺是體內最豐富的氨基酸，它占骨骼肌肉60%的氨基酸含量，可作為腸細胞、肝細胞、淋巴細胞以及巨噬細胞用來復制細胞的能量來源。具有雙氮元素，是負責周邊組織致內臟器官的氮元素提供者。在身體處于高異化代謝狀態(tài)之重大生理壓力，例如：外傷、大手術、燒燙傷、骨髓移植、免疫機能不足或其他重癥疾病時，細胞大量凋亡及機體組織蛋白崩解，導致體內谷胺酰胺大量流失，在此情況下可以用于額外補充。產品有粉狀和注射溶液兩種劑型。粉劑：成人：1匙/8～6 h；兒童：0.25～0.5 g/（kg·d）。針劑：注射＞6 h，1.5～2 ml/（kg·d），最大劑量2.5 ml/（kg·d）。

除這些的經驗分享之外，相信仍有許多可以再投入研究與學習的部分，希望能教學相長，所有的經驗可以造福更多的患者，讓裝有ECMO的重癥病童，有更多的勝算戰(zhàn)勝病魔。

R654.1

A

1672-1403（2013）02-0067-04

2012-07-10）

2012-08-22）

10041臺北，臺灣大學醫(yī)學院附設醫(yī)院外科