陳祥舟，劉 梅，肖穎彬，王學(xué)鋒，陳 林，李福平，郝 嘉

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

開辟綠色通道救治動(dòng)脈瘤患者的體外循環(huán)應(yīng)對(duì)策略

陳祥舟，劉 梅，肖穎彬，王學(xué)鋒，陳 林，李福平，郝 嘉

目的探討開辟綠色通道救治動(dòng)脈瘤患者的體外循環(huán)（CPB）應(yīng)對(duì)策略，以及術(shù)中重要臟器的保護(hù)方法。方法回顧性分析本院從2010年1月至2012年3月開辟綠色通道救治的37例動(dòng)脈瘤患者；其中Stanford A型主動(dòng)脈夾層29例，升主動(dòng)脈瘤3例，馬凡綜合征5例；行升主動(dòng)脈替換9例（合并冠狀動(dòng)脈旁路移植1例），升主動(dòng)脈+主動(dòng)脈半弓替換3例，升主動(dòng)脈替換+術(shù)中支架植入11例，Bentall術(shù)10例，Bentall術(shù)+術(shù)中支架植入術(shù)4例。CPB采用右側(cè)股動(dòng)脈插管6例，右側(cè)腋動(dòng)脈插管22例，右側(cè)股動(dòng)脈及右側(cè)腋動(dòng)脈插管的單泵雙管灌注9例；采用中度低溫19例，深低溫停循環(huán)（DHCA）及上腔靜脈逆行灌注（RCP）4例，DHCA及選擇性腦順行灌注（SACP）14例；常規(guī)使用自體血液回收系統(tǒng)（ICS）。結(jié)果本組病例CPB時(shí)間164～343（222.1±30.2）min；主動(dòng)脈阻斷時(shí)間47～215（119.7±29.1）min；DHCA時(shí)間3～49（24.5±11.3）min；術(shù)中或術(shù)畢進(jìn)行超濾31例，濾出液體250～4 300（2396.3±829.1）ml；ICS洗滌紅細(xì)胞176～1 645（647.4±209.1）ml。術(shù)后清醒時(shí)間8～76（32.7±14.3）h，術(shù)后死亡4例，包括多器官功能衰竭3例，心跳驟停1例；其余患者均康復(fù)出院，無神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙及與CPB相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論根據(jù)手術(shù)部位和方法，選擇相應(yīng)的插管位置及CPB方法是綠色通道動(dòng)脈瘤患者手術(shù)成功的基礎(chǔ)，加強(qiáng)術(shù)中CPB管理及重要臟器保護(hù)是減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。

綠色通道；動(dòng)脈瘤；體外循環(huán)；臟器保護(hù)

為了及時(shí)救治動(dòng)脈瘤患者，贏得寶貴的救治機(jī)會(huì)，從2010年起我院特別針對(duì)確診的動(dòng)脈瘤患者開辟綠色通道，縮短術(shù)前住院時(shí)間，從入院起即以最短時(shí)間完善各類檢查措施，明確無禁忌證之后立即進(jìn)行手術(shù)治療；其中需要在體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）下完成手術(shù)的有37例，約占本院同期開辟綠色通道救治各類動(dòng)脈瘤患者的45.7%，取得了較為滿意的臨床效果?，F(xiàn)將該類患者的CPB應(yīng)對(duì)策略及術(shù)中重要臟器的保護(hù)方法進(jìn)行總結(jié)回顧。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年1月至2012年3月本院為動(dòng)脈瘤患者的救治開辟綠色通道，其中有37例患者在CPB下完成手術(shù)。所有病例均經(jīng)心臟彩超及胸部CT和CT血管造影（CTA）檢查，確定動(dòng)脈瘤的類型、部位、范圍、瘤體最大直徑；經(jīng)過檢查，明確診斷為Stanford A型主動(dòng)脈夾層29例，升主動(dòng)脈瘤3例，馬凡綜合征5例。見表1。

1.2 麻醉方法 均采用靜脈及吸入復(fù)合麻醉方式，常規(guī)穿刺左側(cè)橈動(dòng)脈及右側(cè)頸內(nèi)靜脈作為術(shù)中平均動(dòng)脈壓（MAP）及中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測，采用單泵雙管灌注患者增加左側(cè)足背動(dòng)脈壓監(jiān)測。需要進(jìn)行深低溫停循環(huán)（deep hypothermic circulation arrest，DHCA）的患者在鼻咽溫度降至20℃后采用頭低腳高位，并戴冰帽進(jìn)行腦部低溫保護(hù)。

1.3 CPB設(shè)備及預(yù)充 采用Stockert S3型人工心肺機(jī)和進(jìn)口膜式氧合器（Medtronic Affinity-541、Medos-7000、Maquet-Quadrox adult），血液回收機(jī)（Medtronic），超濾器（Sorin BLS 805），所有患者術(shù)中均使用血溫、紅細(xì)胞比容（Hct）、靜脈血氧飽和度（SvO2）動(dòng)態(tài)監(jiān)測（Sorin）。

預(yù)充液由復(fù)方電解質(zhì)注射液（勃脈力-A）、人工膠體（萬汶、血定安）、懸浮紅細(xì)胞、血漿或人血白蛋白，5%碳酸氫鈉、20%甘露醇（2.5 ml/kg）、10%氯化鉀、25%硫酸鎂、3%氯化鈣、呋塞米（10～20 mg）、甲潑尼龍（30 mg/kg）、烏司他丁（1.0～2.0萬U/kg）等組成，預(yù)充總量在1 400～1 800 ml，預(yù)充后的晶膠比0.35～0.5，維持轉(zhuǎn)中Hct 0.23～0.27。

1.4 插管位置的選擇 無需處理主動(dòng)脈弓降部且無名動(dòng)脈未受累的患者，選擇右側(cè)腋動(dòng)脈或右側(cè)股動(dòng)脈插管；如果夾層累及腎動(dòng)脈，涉及主動(dòng)脈弓降部的手術(shù)需要DHCA，則選擇右側(cè)股動(dòng)脈及右側(cè)腋動(dòng)脈插管，進(jìn)行單泵雙管灌注；在DHCA過程中先經(jīng)腋動(dòng)脈進(jìn)行選擇性腦順行灌注（selective antegrade cerebral perfusion，SACP），若SACP見左頸總動(dòng)脈內(nèi)回流血量不佳，則改用經(jīng)上腔靜脈逆行腦灌注（retrograde cerebral perfusion，RCP）。具體插管情況見表2。

1.5 CPB方法 建立CPB后，均經(jīng)右上肺靜脈插入左心引流管才開始降溫，待鼻咽溫降至30～31℃時(shí)阻斷主動(dòng)脈，經(jīng)左右冠狀動(dòng)脈開口灌注4∶1含血心肌保護(hù)液（K+濃度22 mmol/L），首次劑量15～20 ml/kg，之后每隔25～30 min重復(fù)灌注一次（K+濃度8～10 mmol/L），劑量為10 ml/kg，升主動(dòng)脈近心端吻合完成后改為主動(dòng)脈根部順行灌注。單純的升主動(dòng)脈替換及Bentall術(shù)采用中度低溫（鼻咽溫26℃）CPB，灌注流量維持在1.8～2.6L/（min·m2），平均動(dòng)脈壓（MAP）60～80 mm Hg；DHCA則在吻合升主動(dòng)脈近心端的過程中緩慢均勻降溫至鼻咽溫度18～19℃，直腸溫度20～21℃，經(jīng)腋動(dòng)脈插管進(jìn)行SACP，流量5～10 ml/（kg·min），左側(cè)橈動(dòng)脈壓力30～40 mm Hg；如發(fā)現(xiàn)左頸總動(dòng)脈內(nèi)血液回流量不佳，停止SACP，夾閉微栓過濾器灌注出口端，開放動(dòng)脈微栓過濾器上端三通，使三通排氣口與上腔靜脈引流管之間的側(cè)支開放（轉(zhuǎn)前常規(guī)連接，既可以作為RCP的通路，也可以作為改良超濾使用）改為RCP，流量5 ml/（kg·min），頸內(nèi)靜脈壓力不超過20 mm Hg。當(dāng)主動(dòng)脈遠(yuǎn)心端吻合及弓降部處理完成后，排盡主動(dòng)脈內(nèi)氣體，在現(xiàn)有溫度下恢復(fù)轉(zhuǎn)流，待SvO2＞65%之后開始復(fù)溫，保持鼻咽溫與水溫之差3℃以內(nèi)，鼻咽溫與直腸溫之差5℃以內(nèi)，復(fù)溫過程控制在70～90 min。變溫水箱最高溫度設(shè)置在38.8℃，待停機(jī)后設(shè)為39℃通過變溫毯持續(xù)保溫。復(fù)溫過程中積極調(diào)整機(jī)體的電解質(zhì)及酸堿度，當(dāng)鼻咽溫達(dá)到28℃，再次加入20%甘露醇（2.5 ml/kg），復(fù)溫后進(jìn)行常規(guī)或零平衡超濾，使停機(jī)前的Hct達(dá)到0.27～0.30，當(dāng)直腸溫達(dá)到35℃，仔細(xì)檢查各吻合口無明顯出血及各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)后，逐漸停機(jī)。常規(guī)使用自體血液回收系統(tǒng)（intra-operative cell salvage，ICS）。

表1 各類患者術(shù)前臨床資料（±s）

表1 各類患者術(shù)前臨床資料（±s）

表2 患者動(dòng)、靜脈插管情況及腦保護(hù)方式（n＝37）

2 結(jié) 果

患者術(shù)前住院時(shí)間3～7（4.6±1.2）h。CPB時(shí)間164～343（222.1±30.2）min；主動(dòng)脈阻斷時(shí)間47～215（119.7±29.1）min；DHCA時(shí)間3～49（24.5±11.3）min，14例SACP時(shí)間2～32（20.7±8.4）min，4例RCP時(shí)間5～28（17.8±7.5）min，DHCA時(shí)最低鼻咽溫度為18.1～20.7（19.2±1.4）℃、直腸溫度20.2～22.9（21.3±2.6）℃。超濾31例，其中零平衡超濾7例，濾出液體250～4 000（2 335.7±1 187.8）ml；改良超濾5例，濾除液體400～600（530±64）ml；常規(guī)超濾19例，濾出液體550～4 300（2 389.2±825.5）ml；ICS洗滌紅細(xì)胞176～1 645（647.4±209.1）ml。術(shù)后清醒時(shí)間8～76（32.7±14.3）h，術(shù)后死亡4例（10.8%），包括多器官功能衰竭3例，心跳驟停1例；其余患者均康復(fù)出院，無神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。

3 討 論

主動(dòng)脈瘤是指因各種原因使動(dòng)脈壁發(fā)生退行性變化，引起全層組織變薄呈瘤樣擴(kuò)張性的病變，其病情相當(dāng)兇險(xiǎn)，死亡率很高，發(fā)病率為5.9個(gè)/（10萬人·年）［1］。按病理解剖分類，又分為真性動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層，真性動(dòng)脈瘤當(dāng)瘤體直徑超過5.5 cm時(shí)必須實(shí)施手術(shù)治療；急性主動(dòng)脈夾層的患者病情都十分兇險(xiǎn)，且發(fā)展迅速，均有發(fā)生破裂的可能，不經(jīng)過及時(shí)的手術(shù)救治死亡率極高，為了預(yù)防破入心包腔的危險(xiǎn)，是急診手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證［2-3］。在2010年之前我院約有15%明確診斷的該類患者由于各種原因未能及時(shí)進(jìn)行手術(shù)而發(fā)生猝死。因此，從2010年1月開始，醫(yī)院協(xié)調(diào)各相關(guān)科室力量，開辟綠色通道救治確診的動(dòng)脈瘤患者，從入院起即以最短時(shí)間完善各類檢查，縮短術(shù)前住院時(shí)間，盡最大努力為該類患者贏得手術(shù)救治的時(shí)間和機(jī)會(huì)。對(duì)于需要在CPB下完成手術(shù)的該類患者而言，選擇恰當(dāng)?shù)牟骞芪恢煤虲PB方法對(duì)手術(shù)成功及術(shù)后恢復(fù)都有十分重要的影響；針對(duì)其已經(jīng)出現(xiàn)的重要臟器功能不全，如何加強(qiáng)CPB中重要臟器的保護(hù)更是減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵?，F(xiàn)就插管位置選擇及CPB中大腦、腎臟保護(hù)進(jìn)行討論。

3.1 插管位置 插管位置應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師、灌注師第一時(shí)間根據(jù)動(dòng)脈瘤的部位、范圍、類型、手術(shù)方法及手術(shù)團(tuán)隊(duì)的習(xí)慣共同討論確定。有研究表明雖然升主動(dòng)脈插管最符合順行血液灌注，但患者術(shù)后腦卒中發(fā)生率高［4］，對(duì)于Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者而言，由于升主動(dòng)脈被夾層累及，不作為常規(guī)考慮。腋動(dòng)脈很少發(fā)生粥樣硬化病變，且可提供順行全身灌注，當(dāng)需要DHCA時(shí)，可直接進(jìn)行SACP［5］，若夾層未累及，通常將右側(cè)腋動(dòng)脈作為動(dòng)脈插管的首選，并通過右腋動(dòng)脈插管完成DHCA中的SACP，但是右側(cè)腋動(dòng)脈插管時(shí)，應(yīng)注意避免損傷鄰近的臂叢神經(jīng)。股動(dòng)脈插管便捷，只有針對(duì)單純的馬凡綜合征或升主動(dòng)脈真性動(dòng)脈瘤的患者，才選擇股動(dòng)脈插管，但作為一種逆行灌注方式，應(yīng)結(jié)合患者術(shù)前的外周血管超聲，避免插管造成腦栓塞、假腔灌注等并發(fā)癥的發(fā)生［6］。涉及主動(dòng)脈弓降部的手術(shù)，特別是Stanford A型主動(dòng)脈夾層，如果夾層累及腎動(dòng)脈，降主動(dòng)脈沒有第二破口，則選擇右側(cè)股動(dòng)脈及右側(cè)腋動(dòng)脈插管，進(jìn)行單泵雙管灌注，可能更有助于患者腎臟的灌注（有待進(jìn)一步觀察和論證）同時(shí)縮短DHCA時(shí)間。

3.2 腦保護(hù) 當(dāng)鼻咽溫度保持在15～18℃，大腦停循環(huán)的安全時(shí)限只有30 min，一旦停循環(huán)時(shí)間超過30 min，術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生幾率將成倍增加［7］。在需要處理主動(dòng)脈弓降部的手術(shù)中采用DHCA結(jié)合SACP或RCP無疑為患者的腦保護(hù)提供了更為有效的途徑，也延長了DHCA時(shí)間。SACP作為生理性灌注，在DHCA中能為腦部提供充足的氧和營養(yǎng)物質(zhì)，且90%以上的人腦基底環(huán)是完整的，單側(cè)灌注就能滿足腦的供血要求［8-9］。所以，本組一直將經(jīng)右側(cè)腋動(dòng)脈插管進(jìn)行的SACP作為腦保護(hù)的首選方法。進(jìn)行SACP時(shí)，流量控制在5～10ml/（kg· min），左側(cè)橈動(dòng)脈壓力30～40 mm Hg，最高不超過50 mm Hg，否則過大的流量和壓力可能會(huì)造成患者腦水腫或腦出血，加重腦損傷，延遲術(shù)后清醒時(shí)間，也可能產(chǎn)生嚴(yán)重的精神癥狀［10］。雖然仍有不少學(xué)者還是主張?jiān)赟ACP時(shí)增加左頸總動(dòng)脈插管，腦保護(hù)的效果才更明確，但Kazui等［11］通過對(duì)420例主動(dòng)脈弓置換患者的研究得出結(jié)論，無論單側(cè)或雙側(cè)SACP對(duì)腦并發(fā)癥的影響并無顯著差異，同時(shí)姚昊等［12］近期對(duì)105例胸主動(dòng)脈瘤患者常規(guī)進(jìn)行術(shù)前雙側(cè)頸動(dòng)脈超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)約有50%的患者存在一側(cè)或雙側(cè)的頸動(dòng)脈斑塊。因此，筆者所在手術(shù)團(tuán)隊(duì)達(dá)成共識(shí)，如果在處理主動(dòng)脈弓部的同時(shí)還要在左頸總動(dòng)脈內(nèi)插管，可能會(huì)導(dǎo)致夾層內(nèi)血栓或粥樣硬化斑塊脫落進(jìn)入腦循環(huán)，不僅增加手術(shù)難度，也增加患者腦栓塞的發(fā)生率；本組14例DHCA聯(lián)合SACP的患者，術(shù)后清醒時(shí)間12～48 h，無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，證明腦保護(hù)效果滿意。此外，在SACP過程中術(shù)者應(yīng)注意觀察左側(cè)頸總動(dòng)脈的血液回流情況，當(dāng)回流血量少于30 ml/min，提示左側(cè)腦灌注不足［13］，此時(shí)，采用夾閉微栓出口端，通過動(dòng)脈微栓過濾器上端三通排氣口與上腔靜脈引流管之間的側(cè)支進(jìn)行RCP。雖然目前就RCP能否提供有效的腦灌注尚存在爭議，但是Appoo等［14］及陳鎖成等［15］的報(bào)道均證明DHCA與RCP聯(lián)合使用在腦保護(hù)中具有明顯的效果。對(duì)于RCP的壓力和流量有研究證實(shí)當(dāng)頸內(nèi)靜脈內(nèi)壓力高于24.98 mm Hg時(shí)腦供血量并不增加，反而引起嚴(yán)重的腦水腫，甚至引發(fā)腦卒中和死亡率增加［5］，同樣Bavari等的報(bào)道也得出相似的結(jié)論，在成人RCP中平均流量400 ml/min，維持上腔靜脈壓力在19.5 mm Hg，取得的效果最滿意。本組4例RCP患者，流量5 ml/（kg·min），頸內(nèi)靜脈壓力不超過20 mm Hg，術(shù)后也均未出現(xiàn)任何神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，此外，術(shù)者還認(rèn)為利用RCP清除腦血管內(nèi)氣栓有其獨(dú)特的效果。因此，DHCA中使用SACP還是RCP，除了術(shù)中判斷左頸總動(dòng)脈內(nèi)的血液回流量外，也要根據(jù)手術(shù)團(tuán)隊(duì)的共識(shí)和習(xí)慣作出選擇。

本組患者在DHCA前，鼻咽溫度降至20℃時(shí)，給患者頭部戴上冰帽直至復(fù)溫，從外部也對(duì)腦組織進(jìn)行降溫，使整個(gè)大腦組織降溫更為均勻。目前，很多學(xué)者都認(rèn)為DHCA的安全時(shí)限取決于腦的最終溫度，均勻的深低溫不僅可以減緩腦組織內(nèi)氧飽和度的降低速度，也有利于腦組織內(nèi)的ATP含量維持在較高水平。因此，術(shù)中冰帽保護(hù)腦的溫度平衡是很有必要的安全措施［15］。同時(shí)采取頭低足高位，更有利于腦部氣栓的排出。此外，甲潑尼龍30 mg/kg可以穩(wěn)定細(xì)胞膜，防止細(xì)胞水腫；復(fù)溫至28℃追加20%甘露醇2.5 ml/kg，可減輕腦水腫；烏司他丁1.0～2.0萬U/kg，廣泛抗炎，這些藥物也可以起到一定的腦保護(hù)作用。

除以上的腦保護(hù)措施外，溫度管理也很重要。劉寧寧等［16］研究推測DHCA導(dǎo)致的細(xì)胞損傷主要發(fā)生在復(fù)溫階段；如果復(fù)溫過程過快很容易造成腦組織復(fù)溫不均，腦血流和代謝不均衡，導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥［17］。因此，階梯性復(fù)溫顯得很重要，恢復(fù)轉(zhuǎn)流后暫不復(fù)溫，待SvO2＞65%之后才開始復(fù)溫，保持鼻咽溫與水溫之差在3℃以內(nèi)，鼻咽溫與直腸溫之差在5℃以內(nèi)，待鼻咽溫35℃后，水溫不變，平衡鼻咽溫與直腸溫之差到2℃以內(nèi)，再設(shè)置水溫至38℃，最高溫度設(shè)置在38.8℃，停機(jī)后設(shè)為39℃通過變溫毯持續(xù)保溫［8］，同時(shí)室溫設(shè)置到24～26℃。

3.3 腎保護(hù) 急性腎衰竭（acute renal failure，ARF）是CPB心內(nèi)直視手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，而術(shù)前腎臟情況是抵御CPB腎損傷的主要因素［18］。對(duì)于本組開辟綠色通道救治的動(dòng)脈瘤患者，有7例術(shù)前已經(jīng)合并腎功能不全，CPB中的腎保護(hù)顯得尤為重要。首先要維持患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，必要時(shí)可以小劑量使用多巴胺［3μg/（kg·min）］等正性肌力藥物維持心排出量，同時(shí)應(yīng)避免使用腎動(dòng)脈血管收縮藥，防止對(duì)腎功能造成進(jìn)一步損害［18］。對(duì)于Stanford A型主動(dòng)脈夾層，夾層累及腎動(dòng)脈的患者，消滅假腔，恢復(fù)腎動(dòng)脈有效血流是減少腎缺血和缺氧性損傷的關(guān)鍵［19］。因此，如果Stanford A型主動(dòng)脈夾層在降主動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈沒有第二破口，筆者選擇經(jīng)右側(cè)腋動(dòng)脈及股動(dòng)脈插管進(jìn)行單泵雙管灌注，可以第一時(shí)間改善腎臟的供血，在降溫及復(fù)溫過程中保證腎臟的充足灌注；CPB中足背動(dòng)脈MAP保持在60～80 mm Hg，從而維持腎小球?yàn)V過率的相對(duì)穩(wěn)定。其次，對(duì)于年齡超過70歲，術(shù)前合并高血壓或腎功能不全的患者，在保證CPB中穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)同時(shí)，較高的Hct（＞0.25），對(duì)維持腎臟的有效灌注也很重要［20］；最后，盡量縮短DHCA時(shí)間，減少腎臟的缺血缺氧，恢復(fù)轉(zhuǎn)流后均勻復(fù)溫并追加20%甘露醇2.5 ml/kg及呋塞米10～20 mg，可加強(qiáng)利尿功能；必要時(shí)還應(yīng)使用超濾，不僅可以有效提高Hct及膠體滲透壓，減輕組織水腫，還能減緩腎臟的負(fù)擔(dān)，濾出部分炎性介質(zhì)。此外，積極處理CPB中由于腎功能不全引起的酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，當(dāng)出現(xiàn)明顯的血液破壞時(shí)，立即加入碳酸氫鈉堿化尿液，可以預(yù)防游離血紅蛋白在腎小管形成沉淀。以上措施都能有效保護(hù)腎臟功能，防止腎功能的進(jìn)一步損害，本組7例合并術(shù)前腎功能不全的患者，除2例患者最終因合并多器官功能衰竭死亡外，其余5例均治愈出院。

綜上所述，開辟綠色通道救治動(dòng)脈瘤患者，在爭取盡快進(jìn)行手術(shù)救治，降低患者術(shù)前死亡率的同時(shí)對(duì)外科醫(yī)生和灌注師也提出了更高的要求。這不僅需要外科醫(yī)生具有精湛的手術(shù)技術(shù)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，還需要灌注師熟練掌握多種灌注技術(shù)以及各重要臟器的保護(hù)方法，避免已經(jīng)存在功能不全的臟器進(jìn)一步受損。因此，對(duì)于該類患者的CPB應(yīng)對(duì)策略，首先應(yīng)將手術(shù)團(tuán)隊(duì)的共識(shí)和習(xí)慣，動(dòng)脈瘤的類型、部位、范圍以及手術(shù)方法進(jìn)行綜合考慮，選擇適當(dāng)?shù)牟骞芪恢煤虲PB方法，為手術(shù)順利實(shí)施打好基礎(chǔ)；其次，應(yīng)加強(qiáng)CPB管理，全面、合理使用各種臟器保護(hù)措施，保護(hù)重要臟器功能，才能有效減少術(shù)后CPB相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］ 劉維永.胸主動(dòng)脈瘤及主動(dòng)脈夾層外科治療進(jìn)展［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2003，10（1）：50-53.

［2］ 汪曾煒，劉維永，張寶仁.心臟外科學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：1511-1521，1534-1542.

［3］ Cooley DY.Aortic aneurysm operation：past，present，and future［J］.Ann Thorac Surg，1999，67（6）：1959-1962.

［4］ Tiwari KK，Murzi M，Bevilacqua S，et al.Which cannulation（ascending aortic cannulation or peripheral arterial cannulation）is better for acute type A aortic dissection surgery［J］？Interact Cardiovasc Thorac Surg，2010，10（5）：797-802.

［5］ 董培青.主動(dòng)脈弓外科腦保護(hù)的研究進(jìn)展［J］.中國體外循環(huán)雜志，2010，8（2）：65-68.

［6］ 劉梅，肖穎彬，彭莉，等.101例心臟大血管手術(shù)體外循環(huán)策略［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2011，20（5）：499-500.

［7］ Hedayati N，Sherwood JT，Schomish SJ，et al.Axillary artery cannulation for cardiopulmonary bypass reduces cerebral microemboli［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2004，1283，128（3）：386 -390.

［8］ 繆娜，侯曉彤，劉瑞芳，等.應(yīng)用孫式手術(shù)治療主動(dòng)脈夾層的體外循環(huán)管理策略［J］.中國體外循環(huán)雜志，2010，8（2）：72-74.

［9］ Pacini D，Di Marco L，Di Bartolomeo R.Methods of cerebral protection in surgery of the thoracic aorta［J］.Expert Rev Cardiovasc Ther，2006，4（1）：71-82.

［10］ Jakob H，Tsagakis K，Tossios P，et al.Combining classic surgery with descending stent grafting for acute DeBakey type I dissection［J］.Ann Thorac Surg，2008，86（1）：95-101.

［11］ Kazui T，Yamashita K，Washiyama N，et al.Aortic arch replacement using selective cerebral perfusion［J］.Ann Thorac Surg，2007，83（2）：S796-798.

［12］ 姚昊，王強(qiáng)，駱璇，等.經(jīng)右側(cè)腋動(dòng)脈插管選擇性單側(cè)腦灌注在主動(dòng)脈瘤手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國體外循環(huán)雜志，2011，9（4）：224-226.

［13］ 倪虹，劉曉明，李硯平，等.主動(dòng)脈弓部手術(shù)中的腦保護(hù)方法［J］.中國體外循環(huán)雜志，2010，8（2）：69-71.

［14］ Appoo JJ，Augoustides JG，Pochettino A，et al.Perioperative outcome in adults undergoing elective deep hypothermic circulatory arrest with retrograde cerebral perfusion in proximal aortic arch repair：evaluation of protocol-based care［J］.J Cardiothorac Vasc Anesth，2006，20（1）：3-7.

［15］ 陳鎖成，丁國文，施益軍，等.上腔靜脈逆行灌注腦保護(hù)技術(shù)在DeBakeyⅠ型夾層主動(dòng)脈瘤手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國體外循環(huán)雜志，2012，10（1）：41-44.

［16］ 劉寧寧，孫立忠，鄭軍，等.深低溫停循環(huán)脊髓損傷的微透析研究［J］.中國體外循環(huán)雜志，2009，7（1）：43-47.

［17］ Malvindi PC，Scrascia G，Vitale N.Is unilateral antegrade cerebral perfusion equivalent to bilateral cerebral perfusion for patients undergoing aortic arch surgery［J］.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2008，7（5）：891-897.

［18］ 董培青.體外循環(huán)損傷與保護(hù)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：6-7，166-171，178-180.

［19］ 張曙東，王天策，孫衛(wèi)紅，等.104例胸主動(dòng)脈瘤手術(shù)的體外循環(huán)轉(zhuǎn)流經(jīng)驗(yàn)［J］.中國體外循環(huán)雜志，2012，10（1）：36-40.

［20］ Karkouti K，Beattie WS，Wijeysundera DN，et al.Hemodilution during cardiopulmonary bypass is an independent risk factor for acute renal failure in adult cardiac surgery［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2005，129（2）：391-400.

Strategy of cardiopulmonary bypass for aortic aneurysm surgery in 37 cases underwent the green channel emergency operation

Chen Xiang-zhou，Liu Mei，Xiao Ying-bin，Wang Xue-feng，Chen Lin，Li Fu-ping，Hao Jia
Department of Cardiopulmonary Bypass of Cardiovascular Surgery Institute of PLA，XinQiao Hospital，Third Military Medical University，Chongqing 400037，China

Liu Mei，Email：liumei182002＠yahoo.com.cn

ObjectiveTo explore the strategy of cardiopulmonary bypass（CPB）for aortic aneurysm surgery patients underwent the green channel emergency operation and methods of the important organs protection during CPB.MethodsThe clinical materials and management of CPB were retrospectively analyzed for 37 cases underwent the green channel emergency operation with aortic aneurysm form Jan.2010 to Mar.2012，which included Stanford type A aortic dissection in 29 cases，ascending aorta aneurysm in 3 cases and Marfan＇s syndrome in 5 cases.The operation procedure included ascending aorta replacement in 9 cases combined with coronary artery bypass grafting（CABG）in 1 case，ascending aorta replacement and semi arch replacement in 3 cases，ascending aorta replacement and endovascular stent in 11 cases，Bentall procedure in 10 cases，Bentall procedure and endovascular stent in 4 cases.The perfusion methods included right femoral artery cannulation in 6 cases，right axillary artery cannulation in 22 cases，the double arterial lines（right femoral artery cannulation and right axillary artery cannulaton）with single pump head perfusion in 9 cases；and moderate hypothermia CPB in 19 cases，deep hypothermic circulation arrest（DHCA）combined with retrograde cerebral perfusion（RCP）form superior vena cava in 4 cases，DHCA combined with selective antegrade cerebral perfusion（SACP）in 14 cases.Intra-operative cell salvage（ICS）system was used in all 37 cases.ResultsThe time of CPB，aortic cross-clamping and DHCA were 164-343（222.1± 30.2）min，47-215（119.7±29.1）min and 3-49（24.5±11.3）min.The ultrafiltration was used in 31 cases during or at the end of CPB and filter fluid was 250-4300（2396.3±829.1）ml，the ICS washed red blood cell was 176-1645（647.4±209.1）ml.37 cases recovered consciousness after operation in 8-76（32.7±14.3）h.4 cases died postoperatively including 3 cases of multiple organs failure and 1 case of heart arrest，while others recovered well with no neurological and perfusion correlated complication.ConclusionAccording to the segment of aortic aneurysm and the different methods of surgical operations，the suitable method for correct cannulation and CPB are the base of successful operation.Strengthening the management of CPB and protection of important organs are the keys of decreasing the postoperative complications.

Green channel；Aortic aneurysm；Cardiopulmonary bypass；Organ protection

R654.1

A

1672-1403（2013）02-0096-05

2012-05-24）

2012-11-14）

400037重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院全軍心血管外科研究所

劉梅，E-mail：liumei182002＠yahoo.com.cn