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        下肢靜脈曲張的中醫(yī)藥療法研究近況

        2013-04-09 19:33:22王麗晨劉慧林王麟鵬
        環(huán)球中醫(yī)藥 2013年8期
        關(guān)鍵詞:通脈益氣針刺

        王麗晨 劉慧林 王麟鵬

        下肢靜脈曲張系指淺靜脈出現(xiàn)的局限性、節(jié)段性囊狀或圓柱狀擴(kuò)張[1],亦為下肢慢性靜脈疾病常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)之一[2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示,在西方國(guó)家男性患病率為30% ~50% ,女性為50%[3]。在中國(guó),蔣米爾等[4]調(diào)查結(jié)果顯示15歲人群中患病率為10.42% ,35歲以上人群為21.31%。患肢的酸脹、沉重等臨床癥狀可降低患者生活質(zhì)量[5-7],后期可出現(xiàn)腫脹和足靴區(qū)皮膚營(yíng)養(yǎng)性變化,甚至形成潰瘍,導(dǎo)致不同程度的病殘[8]?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)采用的開(kāi)放或微創(chuàng)手術(shù)、口服靜脈活性藥物、穿戴彈力襪等療法,雖已證實(shí)有一定的療效,但仍存在復(fù)發(fā)率高[9]、并發(fā)癥多[10-11]、依從性差[12]等問(wèn)題。近期臨床研究結(jié)果表明,中醫(yī)藥療法對(duì)于本病的治療,具有療效好、副作用少等優(yōu)勢(shì)。筆者查閱近5年在中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)發(fā)表的中醫(yī)藥治療下肢靜脈曲張論文,對(duì)中醫(yī)藥特色療法以及現(xiàn)存的問(wèn)題論述如下。

        1 中藥內(nèi)治法

        1.1 益氣活血法

        奚九一等[13]認(rèn)為下肢靜脈曲張未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí),病機(jī)以氣虛下陷為主,治以益氣提升法,不宜應(yīng)用活血化瘀藥,并配合練習(xí)馬步功,以改善肢體功能,預(yù)防并發(fā)癥。耿新民[14]認(rèn)本病多因氣虛血瘀導(dǎo)致,自擬“益氣通脈湯”,以黃芪、玄參、水蛭為主藥,使氣行則血行,活血?jiǎng)t脈通。周紹榮等[15]在補(bǔ)陽(yáng)還五湯基礎(chǔ)上自擬“芪龍祛瘀方”治療氣虛血瘀型21例(總有效率95.2%),在改善患肢沉重、酸脹等癥狀方面均優(yōu)于邁之靈治療組(總有效率57.9%)。

        中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病多因氣虛無(wú)力載血運(yùn)行,致瘀血阻脈。氣虛為本,瘀血為標(biāo),本虛標(biāo)實(shí)。臨床上主要選用黃芪、黨參、升麻等益氣升提之品,配以當(dāng)歸、川芎之血中氣藥,赤芍、丹皮等活血化瘀之品共奏補(bǔ)氣活血、行氣化瘀之功。

        1.2 活血通脈法

        吳振成等[16]在桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的基礎(chǔ)上,加入活血化瘀,理氣通陽(yáng),祛痰散結(jié)之品。在治療的224例患者中,有171例靜脈主干及屬支曲張靜脈閉合,全部患者墜脹感、皮膚瘙癢、色素沉著、水腫、潰瘍等癥狀均有不同程度的緩解或減輕。通脈消瘀湯為李秀芳等[17]以活血祛瘀、通脈利濕為組方原則,結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)篩選的驗(yàn)方,治療輕度單純性下肢靜脈曲張86例后療效顯著(總有效率96.51%),安全性較好。丁為國(guó)等[18]以血府逐瘀膠囊治療23例,發(fā)現(xiàn)治療前后患肢腫脹沉重感、下肢條索狀物及色素沉著等癥狀均有改善,血液黏度、紅細(xì)胞壓積和纖維蛋白原含量與治療前相比差異顯著。

        除氣虛血瘀致病外,中醫(yī)認(rèn)為外感風(fēng)寒濕邪,筋攣血瘀,或外傷筋脈,瘀血阻脈亦可致筋瘤。治療當(dāng)首重活血化瘀通絡(luò),兼以益氣扶正。臨床用藥多選用當(dāng)歸、桃仁、紅花等活血化瘀,川牛膝、地龍、雞血藤等活血通經(jīng),輔以黃芪等補(bǔ)氣之品,以化瘀祛邪,益氣扶正。

        2 外治法

        2.1 放血療法

        火針?lè)叛煼?王桂玲等[19]采用賀氏三通法治療下肢靜脈曲張46例。首先以賀氏鎢錳合金火針(0.5 mm×50 mm),燒紅后點(diǎn)刺曲張靜脈(即阿是穴),血流自止后以毫針刺血海。治療后靜脈曲張、腫脹等癥狀有顯著改善,總有效率95.6%。何亮等[20]、張洪濤等[21]、袁訓(xùn)林等[22]均運(yùn)用相同療法治療本病,與賀氏三通法不同之處在于火針刺絡(luò)放血后不針刺血海,總有效率分別為96.2%、93.33%、95.8%。王寅[23]在使用三元牌盤(pán)龍火針(0.5 mm×50 mm)刺絡(luò)放血之后,選取相應(yīng)大小的火罐迅速吸拔于點(diǎn)刺部位之上,每個(gè)部位出血約50~100 ml。血流自止后取毫針針刺患側(cè)血海、鶴頂、解溪、足三里、三陰交、太沖等穴,以及病變最高點(diǎn)處的阿是穴。得氣后,于血海、鶴頂、解溪、阿是穴接連電針儀,留針20分鐘。

        賀普仁教授認(rèn)為“病多氣滯”,主張“以通為順”,治以火針刺絡(luò)放血(強(qiáng)通法、溫通法)結(jié)合毫針針刺血海(微通法)。火針在《靈樞》中稱為“燔針”,以火針刺絡(luò)放血,可祛瘀生新,以血調(diào)氣,火針溫?zé)嶂砸嘤袦赝ń?jīng)脈之效。配以針刺血??绅B(yǎng)血活血,扶正固本。王寅在火針刺絡(luò)放血后加用火罐以激發(fā)經(jīng)氣,避免皮下瘀血。針刺鶴頂、解溪、太沖可調(diào)氣和血,通脈活絡(luò);針刺血海、足三里、三陰交,與火針配合應(yīng)用,滋陰補(bǔ)血、健脾益氣、寓補(bǔ)于瀉,并取血海、鶴頂、解溪、阿是穴連電針儀,以增強(qiáng)刺激,提高療效。

        其他放血療法:牛慶強(qiáng)等[24]以磁圓針垂直叩擊曲張靜脈至出血,與硬化療法進(jìn)行近期療效的比較。結(jié)果顯示磁圓針組總有效率為100%,在治療后肢體的自覺(jué)癥狀及皮膚外觀色澤方面由于硬化療法組(總有效率73.33%)。余林濤[25]應(yīng)用三棱針?lè)叛委?50例,分為曲張靜脈局部放血法和針刺兼局部放血法(主穴為:陰海、漏谷、足三里,配穴:髀關(guān)、三陰交、陰廉)兩種,總有效率為60%。娜爾古麗[26]用三棱針點(diǎn)刺曲張靜脈處,待血流自止后用彈力繃帶加壓包扎,治療后所有患者曲張靜脈明顯減輕,腿部酸脹疼痛、沉重感等癥狀緩解。

        刺絡(luò)放血療法主要是通過(guò)機(jī)械性刺激,使靜脈腔內(nèi)形成無(wú)菌性炎癥,進(jìn)而使靜脈閉塞廢用,形成新的側(cè)支循環(huán)取代。與三棱針不同,磁圓針是師懷堂教授研制的新九針針具之一,帶有5000高斯的磁性,可促進(jìn)滲血的吸收,防止皮下淤血。因刺絡(luò)放血療法具有一定的創(chuàng)傷性,臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格消毒,并囑患者保持局部清潔,針后24小時(shí)內(nèi)不要洗浴,避免針孔感染。

        2.2 毫針

        武連仲教授[27]認(rèn)為本病主因脾氣不足,帶脈失約,瘀濕虛相兼為病,治以調(diào)理脾胃,約束帶脈,通經(jīng)止痛為法。取穴上主張首取帶脈及下肢部脾胃二經(jīng)的穴位(帶脈、沖門(mén)、箕門(mén)、伏兔、曲泉、陽(yáng)陵泉、血海、梁丘、四強(qiáng)、膝陽(yáng)關(guān),內(nèi)外膝眼),并強(qiáng)調(diào)特殊手法及手法的量化。武教授對(duì)下肢靜脈曲張的認(rèn)識(shí)和治療經(jīng)驗(yàn)豐富了本病的中醫(yī)理論研究,促進(jìn)了針刺規(guī)范化的臨床應(yīng)用。劉云霞等[28]應(yīng)用毫針治療下肢靜脈曲張,其主要有腹部取穴以及局部取穴。腹針取穴:中脘、下脘、氣海、關(guān)元、氣穴(左)、氣旁(右)等,下肢對(duì)應(yīng)點(diǎn)。局部取穴主要為:足三里、三陰交、陰陵泉、太溪、太白、太沖。同時(shí)腹部用神燈照射,可以加強(qiáng)對(duì)腹部腧穴的治療作用。

        2.3 中藥外治法

        在郝樹(shù)文[29]的研究中,治療組以自擬通脈消瘀湯外洗,療效優(yōu)于穿醫(yī)用循序減壓彈力襪的對(duì)照組。組成:炙黃芪60 g,川烏、草烏各40 g,細(xì)辛、紅花、木通、地龍各30 g,桃根、桑枝各100 g,大黃、甘草各20 g,可益氣行血、溫經(jīng)散寒、祛瘀通絡(luò),對(duì)輕中度下肢靜脈曲張治療效果良好。周建華[30]認(rèn)為本病由脾虛氣陷、氣虛血瘀所致,治以益氣升舉,活血化瘀,自擬方外洗足浴治療15例,組成總有效率100%。白穎等[31]治療筋瘤200例,治療組(63例)采用自擬益氣活血湯(組成:地龍、蘇木、紅花、桃仁、黃芪各50 g,蜈蚣4條,穿山甲10 g,威靈仙30 g)熏蒸結(jié)合中藥口服治療,療效明顯優(yōu)于單純口服中藥治療的對(duì)照組療效。陳蕙恬[32]采用中藥足浴(組成:獨(dú)活、艾葉、荊芥、威靈仙、桂枝各30 g,川芎20 g,川椒8 g)配合穴位艾灸治療60例,泡洗雙足30分鐘后,用艾條灸足三里、三陰交等穴10~20分鐘,并對(duì)患者進(jìn)行情志、飲食、患肢等方面的護(hù)理,總有效率為93.3%。

        現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為外洗或熏蒸可使中藥有效成分透過(guò)皮膚進(jìn)入血液,營(yíng)養(yǎng)局部皮膚和血管,促進(jìn)血液循環(huán)和回流。三陽(yáng)經(jīng)起于足部,亦終于足部,足浴可通過(guò)熱力促使藥物通過(guò)足部穴位吸收,以達(dá)內(nèi)調(diào)臟腑機(jī)能,外治經(jīng)脈瘀滯之功。中藥外治法可使藥物直接作用于患處,更具針對(duì)性地改善局部血液循環(huán),具有迅速起效、副作用小、依從性高等特點(diǎn)。

        3 內(nèi)外同治

        蔣騎[33]采用內(nèi)服靜脈曲張1號(hào)方,并結(jié)合靜脈曲張2號(hào)方外洗患處并泡浴患足治療38例,總有效率為92.1%。史默怡[34]以當(dāng)歸四逆湯加減配合針灸、放血療法治療45例,針灸放血主穴取足三里、三陰交、陰陵泉、各突起結(jié)節(jié)處,配以委中、陽(yáng)陵泉穴。1~2個(gè)療程后全部患者癥狀均有好轉(zhuǎn)或緩解。韓婕等[35]觀察中藥內(nèi)服外浴結(jié)合耳穴貼敷治療下肢靜脈曲張65例的臨床療效,中藥予自擬益氣散筋方口服以益氣活血、通絡(luò)導(dǎo)滯,祛痰解毒方煎湯浴足以祛風(fēng)止癢、解毒散結(jié),耳穴貼敷以平調(diào)臟腑陰陽(yáng)氣機(jī)、疏通經(jīng)絡(luò),活血化瘀,消腫止痛,總有效率為93.85%。符健等[36]采用火針刺絡(luò)放血法與中藥自擬方泡洗相結(jié)合治療25例,單純中藥泡洗療法治療21例,在第2、3療程后前者療效明顯優(yōu)于后者。

        中藥內(nèi)服、耳穴貼敷旨在平衡陰陽(yáng),調(diào)理臟腑,整體治療,病變局部作用較弱;泡洗、足浴等外治法局部作用強(qiáng),全身調(diào)理作用弱。內(nèi)外同治,共收益氣散瘀之功?;疳槾探j(luò)放血與中藥泡洗同為外治法,均有助陽(yáng)通脈之功,臨床上結(jié)合應(yīng)用可提高療效。但需注意,火針刺絡(luò)放血后的患處皮膚不宜長(zhǎng)時(shí)間泡洗,避免傷口感染或愈合不良。

        4 討論

        中醫(yī)稱下肢靜脈曲張為“筋瘤”,屬于中醫(yī)學(xué)“脈痹”范疇。中醫(yī)認(rèn)為,本病主要因“氣虛”而致“血瘀”,這與靜脈壁薄弱,靜脈瓣關(guān)閉不全以及淺靜脈持續(xù)高壓導(dǎo)致淺靜脈曲張的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)密切相關(guān)。治療上,中藥內(nèi)服側(cè)重于整體調(diào)理,可調(diào)節(jié)臟腑功能,平衡陰陽(yáng)氣血;而中藥泡洗足浴可使藥力透過(guò)皮膚直達(dá)病所,針刺放血可通利經(jīng)脈,祛瘀生新。臨床上將中醫(yī)內(nèi)治法和外治法有機(jī)結(jié)合,往往能取得更為滿意的療效。然而,筆者認(rèn)為臨床研究中尚存在以下幾點(diǎn)問(wèn)題。

        4.1 中醫(yī)的辨證分型尚不統(tǒng)一

        不同學(xué)者對(duì)本病病機(jī)的認(rèn)識(shí)不同,主要有勞倦傷氣證、氣滯血瘀證、寒濕凝筋證、外傷瘀滯證、濕熱下注證、氣血兩虛證五種。有學(xué)者[37]發(fā)現(xiàn)中醫(yī)證型的分布與CEAP分級(jí)[38]臨床分級(jí)有一定的對(duì)應(yīng)關(guān)系。今后應(yīng)繼續(xù)探究二者的關(guān)系,并結(jié)合CEAP分級(jí)的臨床分級(jí),制定統(tǒng)一的中醫(yī)辨證分型,為中醫(yī)藥治療提供依據(jù)。

        4.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范

        下肢靜脈曲張的診斷是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程,需要結(jié)合癥狀、體征、輔助檢查,并與原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全等下肢慢性靜脈疾病相鑒別。在療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)方面,應(yīng)選用CEAP分級(jí)的臨床分級(jí)、靜脈臨床嚴(yán)重程度評(píng)分(VCSS)[39]評(píng)定臨床癥狀的嚴(yán)重程度,并結(jié)合生活質(zhì)量調(diào)查表(CIVIQ)等量表[40]評(píng)價(jià)治療對(duì)患者生活質(zhì)量的影響,客觀而全面地評(píng)價(jià)中醫(yī)藥療法的功效。2008版《下肢靜脈疾病管理國(guó)際指南》[41]對(duì)上述診斷方法和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均有較為權(quán)威的論述,可供臨床及科研工作者學(xué)習(xí)和借鑒。

        4.3 科研方法不嚴(yán)謹(jǐn)

        大多數(shù)研究為病例敘述性研究,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí)不高;少數(shù)的隨機(jī)對(duì)照研究亦在隨機(jī)、對(duì)照、盲法等設(shè)計(jì)方法上尚存在不足。研究者應(yīng)依據(jù)臨床試驗(yàn)報(bào)告的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)(CONSORT)[42]和針刺臨床試驗(yàn)干預(yù)措施報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)(STRICTA)[43]的要求開(kāi)展中藥和針刺的臨床研究,以增強(qiáng)研究結(jié)果的真實(shí)性和可靠性,提高研究文獻(xiàn)的循證證據(jù)等級(jí)。

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