王麗晨 劉慧林 王麟鵬

下肢靜脈曲張系指淺靜脈出現(xiàn)的局限性、節(jié)段性囊狀或圓柱狀擴(kuò)張［1］，亦為下肢慢性靜脈疾病常見的臨床表現(xiàn)之一［2］。流行病學(xué)調(diào)查顯示，在西方國家男性患病率為30% ～50% ，女性為50%［3］。在中國，蔣米爾等［4］調(diào)查結(jié)果顯示15歲人群中患病率為10.42% ，35歲以上人群為21.31%?；贾乃崦洝⒊林氐扰R床癥狀可降低患者生活質(zhì)量［5-7］，后期可出現(xiàn)腫脹和足靴區(qū)皮膚營養(yǎng)性變化，甚至形成潰瘍，導(dǎo)致不同程度的病殘［8］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)采用的開放或微創(chuàng)手術(shù)、口服靜脈活性藥物、穿戴彈力襪等療法，雖已證實(shí)有一定的療效，但仍存在復(fù)發(fā)率高［9］、并發(fā)癥多［10-11］、依從性差［12］等問題。近期臨床研究結(jié)果表明，中醫(yī)藥療法對于本病的治療，具有療效好、副作用少等優(yōu)勢。筆者查閱近5年在中國知網(wǎng)(CNKI)發(fā)表的中醫(yī)藥治療下肢靜脈曲張論文，對中醫(yī)藥特色療法以及現(xiàn)存的問題論述如下。

1 中藥內(nèi)治法

1.1 益氣活血法

奚九一等［13］認(rèn)為下肢靜脈曲張未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，病機(jī)以氣虛下陷為主，治以益氣提升法，不宜應(yīng)用活血化瘀藥，并配合練習(xí)馬步功，以改善肢體功能，預(yù)防并發(fā)癥。耿新民［14］認(rèn)本病多因氣虛血瘀導(dǎo)致，自擬“益氣通脈湯”，以黃芪、玄參、水蛭為主藥，使氣行則血行，活血則脈通。周紹榮等［15］在補(bǔ)陽還五湯基礎(chǔ)上自擬“芪龍祛瘀方”治療氣虛血瘀型21例(總有效率95.2%)，在改善患肢沉重、酸脹等癥狀方面均優(yōu)于邁之靈治療組(總有效率57.9%)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病多因氣虛無力載血運(yùn)行，致瘀血阻脈。氣虛為本，瘀血為標(biāo)，本虛標(biāo)實(shí)。臨床上主要選用黃芪、黨參、升麻等益氣升提之品，配以當(dāng)歸、川芎之血中氣藥，赤芍、丹皮等活血化瘀之品共奏補(bǔ)氣活血、行氣化瘀之功。

1.2 活血通脈法

吳振成等［16］在桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)的基礎(chǔ)上，加入活血化瘀，理氣通陽，祛痰散結(jié)之品。在治療的224例患者中，有171例靜脈主干及屬支曲張靜脈閉合，全部患者墜脹感、皮膚瘙癢、色素沉著、水腫、潰瘍等癥狀均有不同程度的緩解或減輕。通脈消瘀湯為李秀芳等［17］以活血祛瘀、通脈利濕為組方原則，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)篩選的驗(yàn)方，治療輕度單純性下肢靜脈曲張86例后療效顯著(總有效率96.51%)，安全性較好。丁為國等［18］以血府逐瘀膠囊治療23例，發(fā)現(xiàn)治療前后患肢腫脹沉重感、下肢條索狀物及色素沉著等癥狀均有改善，血液黏度、紅細(xì)胞壓積和纖維蛋白原含量與治療前相比差異顯著。

除氣虛血瘀致病外，中醫(yī)認(rèn)為外感風(fēng)寒濕邪，筋攣血瘀，或外傷筋脈，瘀血阻脈亦可致筋瘤。治療當(dāng)首重活血化瘀通絡(luò)，兼以益氣扶正。臨床用藥多選用當(dāng)歸、桃仁、紅花等活血化瘀，川牛膝、地龍、雞血藤等活血通經(jīng)，輔以黃芪等補(bǔ)氣之品，以化瘀祛邪，益氣扶正。

2 外治法

2.1 放血療法

火針放血療法:王桂玲等［19］采用賀氏三通法治療下肢靜脈曲張46例。首先以賀氏鎢錳合金火針(0.5 mm×50 mm)，燒紅后點(diǎn)刺曲張靜脈(即阿是穴)，血流自止后以毫針刺血海。治療后靜脈曲張、腫脹等癥狀有顯著改善，總有效率95.6%。何亮等［20］、張洪濤等［21］、袁訓(xùn)林等［22］均運(yùn)用相同療法治療本病，與賀氏三通法不同之處在于火針刺絡(luò)放血后不針刺血海，總有效率分別為96.2%、93.33%、95.8%。王寅［23］在使用三元牌盤龍火針(0.5 mm×50 mm)刺絡(luò)放血之后，選取相應(yīng)大小的火罐迅速吸拔于點(diǎn)刺部位之上，每個(gè)部位出血約50～100 ml。血流自止后取毫針針刺患側(cè)血海、鶴頂、解溪、足三里、三陰交、太沖等穴，以及病變最高點(diǎn)處的阿是穴。得氣后，于血海、鶴頂、解溪、阿是穴接連電針儀，留針20分鐘。

賀普仁教授認(rèn)為“病多氣滯”，主張“以通為順”，治以火針刺絡(luò)放血(強(qiáng)通法、溫通法)結(jié)合毫針針刺血海(微通法)?；疳樤凇鹅`樞》中稱為“燔針”，以火針刺絡(luò)放血，可祛瘀生新，以血調(diào)氣，火針溫?zé)嶂砸嘤袦赝ń?jīng)脈之效。配以針刺血?？绅B(yǎng)血活血，扶正固本。王寅在火針刺絡(luò)放血后加用火罐以激發(fā)經(jīng)氣，避免皮下瘀血。針刺鶴頂、解溪、太沖可調(diào)氣和血，通脈活絡(luò);針刺血海、足三里、三陰交，與火針配合應(yīng)用，滋陰補(bǔ)血、健脾益氣、寓補(bǔ)于瀉，并取血海、鶴頂、解溪、阿是穴連電針儀，以增強(qiáng)刺激，提高療效。

其他放血療法:牛慶強(qiáng)等［24］以磁圓針垂直叩擊曲張靜脈至出血，與硬化療法進(jìn)行近期療效的比較。結(jié)果顯示磁圓針組總有效率為100%，在治療后肢體的自覺癥狀及皮膚外觀色澤方面由于硬化療法組(總有效率73.33%)。余林濤［25］應(yīng)用三棱針放血治療150例，分為曲張靜脈局部放血法和針刺兼局部放血法(主穴為:陰海、漏谷、足三里，配穴:髀關(guān)、三陰交、陰廉)兩種，總有效率為60%。娜爾古麗［26］用三棱針點(diǎn)刺曲張靜脈處，待血流自止后用彈力繃帶加壓包扎，治療后所有患者曲張靜脈明顯減輕，腿部酸脹疼痛、沉重感等癥狀緩解。

刺絡(luò)放血療法主要是通過機(jī)械性刺激，使靜脈腔內(nèi)形成無菌性炎癥，進(jìn)而使靜脈閉塞廢用，形成新的側(cè)支循環(huán)取代。與三棱針不同，磁圓針是師懷堂教授研制的新九針針具之一，帶有5000高斯的磁性，可促進(jìn)滲血的吸收，防止皮下淤血。因刺絡(luò)放血療法具有一定的創(chuàng)傷性，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格消毒，并囑患者保持局部清潔，針后24小時(shí)內(nèi)不要洗浴，避免針孔感染。

2.2 毫針

武連仲教授［27］認(rèn)為本病主因脾氣不足，帶脈失約，瘀濕虛相兼為病，治以調(diào)理脾胃，約束帶脈，通經(jīng)止痛為法。取穴上主張首取帶脈及下肢部脾胃二經(jīng)的穴位(帶脈、沖門、箕門、伏兔、曲泉、陽陵泉、血海、梁丘、四強(qiáng)、膝陽關(guān)，內(nèi)外膝眼)，并強(qiáng)調(diào)特殊手法及手法的量化。武教授對下肢靜脈曲張的認(rèn)識和治療經(jīng)驗(yàn)豐富了本病的中醫(yī)理論研究，促進(jìn)了針刺規(guī)范化的臨床應(yīng)用。劉云霞等［28］應(yīng)用毫針治療下肢靜脈曲張，其主要有腹部取穴以及局部取穴。腹針取穴:中脘、下脘、氣海、關(guān)元、氣穴(左)、氣旁(右)等，下肢對應(yīng)點(diǎn)。局部取穴主要為:足三里、三陰交、陰陵泉、太溪、太白、太沖。同時(shí)腹部用神燈照射，可以加強(qiáng)對腹部腧穴的治療作用。

2.3 中藥外治法

在郝樹文［29］的研究中，治療組以自擬通脈消瘀湯外洗，療效優(yōu)于穿醫(yī)用循序減壓彈力襪的對照組。組成:炙黃芪60 g，川烏、草烏各40 g，細(xì)辛、紅花、木通、地龍各30 g，桃根、桑枝各100 g，大黃、甘草各20 g，可益氣行血、溫經(jīng)散寒、祛瘀通絡(luò)，對輕中度下肢靜脈曲張治療效果良好。周建華［30］認(rèn)為本病由脾虛氣陷、氣虛血瘀所致，治以益氣升舉，活血化瘀，自擬方外洗足浴治療15例，組成總有效率100%。白穎等［31］治療筋瘤200例，治療組(63例)采用自擬益氣活血湯(組成:地龍、蘇木、紅花、桃仁、黃芪各50 g，蜈蚣4條，穿山甲10 g，威靈仙30 g)熏蒸結(jié)合中藥口服治療，療效明顯優(yōu)于單純口服中藥治療的對照組療效。陳蕙恬［32］采用中藥足浴(組成:獨(dú)活、艾葉、荊芥、威靈仙、桂枝各30 g，川芎20 g，川椒8 g)配合穴位艾灸治療60例，泡洗雙足30分鐘后，用艾條灸足三里、三陰交等穴10～20分鐘，并對患者進(jìn)行情志、飲食、患肢等方面的護(hù)理，總有效率為93.3%。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為外洗或熏蒸可使中藥有效成分透過皮膚進(jìn)入血液，營養(yǎng)局部皮膚和血管，促進(jìn)血液循環(huán)和回流。三陽經(jīng)起于足部，亦終于足部，足浴可通過熱力促使藥物通過足部穴位吸收，以達(dá)內(nèi)調(diào)臟腑機(jī)能，外治經(jīng)脈瘀滯之功。中藥外治法可使藥物直接作用于患處，更具針對性地改善局部血液循環(huán)，具有迅速起效、副作用小、依從性高等特點(diǎn)。

3 內(nèi)外同治

蔣騎［33］采用內(nèi)服靜脈曲張1號方，并結(jié)合靜脈曲張2號方外洗患處并泡浴患足治療38例，總有效率為92.1%。史默怡［34］以當(dāng)歸四逆湯加減配合針灸、放血療法治療45例，針灸放血主穴取足三里、三陰交、陰陵泉、各突起結(jié)節(jié)處，配以委中、陽陵泉穴。1～2個(gè)療程后全部患者癥狀均有好轉(zhuǎn)或緩解。韓婕等［35］觀察中藥內(nèi)服外浴結(jié)合耳穴貼敷治療下肢靜脈曲張65例的臨床療效，中藥予自擬益氣散筋方口服以益氣活血、通絡(luò)導(dǎo)滯，祛痰解毒方煎湯浴足以祛風(fēng)止癢、解毒散結(jié)，耳穴貼敷以平調(diào)臟腑陰陽氣機(jī)、疏通經(jīng)絡(luò)，活血化瘀，消腫止痛，總有效率為93.85%。符健等［36］采用火針刺絡(luò)放血法與中藥自擬方泡洗相結(jié)合治療25例，單純中藥泡洗療法治療21例，在第2、3療程后前者療效明顯優(yōu)于后者。

中藥內(nèi)服、耳穴貼敷旨在平衡陰陽，調(diào)理臟腑，整體治療，病變局部作用較弱;泡洗、足浴等外治法局部作用強(qiáng)，全身調(diào)理作用弱。內(nèi)外同治，共收益氣散瘀之功?；疳槾探j(luò)放血與中藥泡洗同為外治法，均有助陽通脈之功，臨床上結(jié)合應(yīng)用可提高療效。但需注意，火針刺絡(luò)放血后的患處皮膚不宜長時(shí)間泡洗，避免傷口感染或愈合不良。

4 討論

中醫(yī)稱下肢靜脈曲張為“筋瘤”，屬于中醫(yī)學(xué)“脈痹”范疇。中醫(yī)認(rèn)為，本病主要因“氣虛”而致“血瘀”，這與靜脈壁薄弱，靜脈瓣關(guān)閉不全以及淺靜脈持續(xù)高壓導(dǎo)致淺靜脈曲張的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)密切相關(guān)。治療上，中藥內(nèi)服側(cè)重于整體調(diào)理，可調(diào)節(jié)臟腑功能，平衡陰陽氣血;而中藥泡洗足浴可使藥力透過皮膚直達(dá)病所，針刺放血可通利經(jīng)脈，祛瘀生新。臨床上將中醫(yī)內(nèi)治法和外治法有機(jī)結(jié)合，往往能取得更為滿意的療效。然而，筆者認(rèn)為臨床研究中尚存在以下幾點(diǎn)問題。

4.1 中醫(yī)的辨證分型尚不統(tǒng)一

不同學(xué)者對本病病機(jī)的認(rèn)識不同，主要有勞倦傷氣證、氣滯血瘀證、寒濕凝筋證、外傷瘀滯證、濕熱下注證、氣血兩虛證五種。有學(xué)者［37］發(fā)現(xiàn)中醫(yī)證型的分布與CEAP分級［38］臨床分級有一定的對應(yīng)關(guān)系。今后應(yīng)繼續(xù)探究二者的關(guān)系，并結(jié)合CEAP分級的臨床分級，制定統(tǒng)一的中醫(yī)辨證分型，為中醫(yī)藥治療提供依據(jù)。

4.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范

下肢靜脈曲張的診斷是一個(gè)復(fù)雜的過程，需要結(jié)合癥狀、體征、輔助檢查，并與原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全等下肢慢性靜脈疾病相鑒別。在療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)方面，應(yīng)選用CEAP分級的臨床分級、靜脈臨床嚴(yán)重程度評分(VCSS)［39］評定臨床癥狀的嚴(yán)重程度，并結(jié)合生活質(zhì)量調(diào)查表(CIVIQ)等量表［40］評價(jià)治療對患者生活質(zhì)量的影響，客觀而全面地評價(jià)中醫(yī)藥療法的功效。2008版《下肢靜脈疾病管理國際指南》［41］對上述診斷方法和療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均有較為權(quán)威的論述，可供臨床及科研工作者學(xué)習(xí)和借鑒。

4.3 科研方法不嚴(yán)謹(jǐn)

大多數(shù)研究為病例敘述性研究，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級不高;少數(shù)的隨機(jī)對照研究亦在隨機(jī)、對照、盲法等設(shè)計(jì)方法上尚存在不足。研究者應(yīng)依據(jù)臨床試驗(yàn)報(bào)告的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)(CONSORT)［42］和針刺臨床試驗(yàn)干預(yù)措施報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)(STRICTA)［43］的要求開展中藥和針刺的臨床研究，以增強(qiáng)研究結(jié)果的真實(shí)性和可靠性，提高研究文獻(xiàn)的循證證據(jù)等級。

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