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        從張仲景用炙甘草論其補(bǔ)益功效

        2013-04-09 19:33:22陳麗名傅延齡
        環(huán)球中醫(yī)藥 2013年8期

        陳麗名 傅延齡

        甘草為一味臨床常用藥,現(xiàn)代各版中藥學(xué)教材多將甘草歸類(lèi)于補(bǔ)益藥中補(bǔ)氣藥之屬,然其生熟有別,自漢代就已區(qū)分開(kāi)來(lái),到金元以后日益明確。金·李杲《珍珠囊藥性賦》卷二:“甘草,味甘平,無(wú)毒。生之則寒,炙之則溫。生則分身梢而瀉火,炙則健脾胃而和中。[1]”生用清熱解毒,現(xiàn)仍以此功用廣泛運(yùn)用于臨床,在此暫不多加討論;而炙甘草一味,少有擔(dān)當(dāng)其補(bǔ)益之功而躍然于處方者,多以調(diào)和藥性或矯臭矯味而追隨于成方之尾,猶然點(diǎn)綴而已。然醫(yī)以人存,藥因病用,眾醫(yī)家多以之作佐使之用,而不謀其君臣之位,使“國(guó)老”屈尊降貴于“和事老”,莫不悲憫矣?,F(xiàn)通過(guò)中醫(yī)藥學(xué)對(duì)炙甘草藥性藥味的認(rèn)識(shí),聯(lián)合幾首以炙甘草為主的經(jīng)方配伍運(yùn)用的規(guī)律,再結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究,加強(qiáng)對(duì)炙甘草補(bǔ)益作用的理解,論證其確屬補(bǔ)益之藥無(wú)疑。

        1 中醫(yī)學(xué)對(duì)炙甘草的認(rèn)識(shí)

        中醫(yī)學(xué)認(rèn)為甘草性味甘平,歸脾、胃、心、肺經(jīng),具有補(bǔ)中益氣、潤(rùn)肺止咳、清熱解毒、緩急止痛、調(diào)和藥性之功。甘草入藥歷史悠久,歷代醫(yī)藥書(shū)籍中均有詳細(xì)記載。最早記載見(jiàn)于《神農(nóng)本草經(jīng)》,并列為上品,稱(chēng)甘草“主五臟六腑寒熱邪氣,堅(jiān)筋骨,長(zhǎng)肌肉,倍氣力,金瘡腫,解毒,久服輕身延年”?!睹t(yī)別錄》稱(chēng):“溫中下氣,煩滿(mǎn)短氣,傷臟咳嗽,止渴,通經(jīng)脈,利血?dú)?,解藥毒。”陶弘景?“甘草最為眾藥之主,經(jīng)方少有不用者,猶如香中有沉香也。[2]”

        元代王好古《湯液本草》引金·李杲《用藥法象》云:“甘草,陽(yáng)不足者,補(bǔ)之以甘,甘溫能除大熱……生用大瀉熱火,炙之則溫,能補(bǔ)上焦、中焦、下焦元?dú)?。”《本草正》載:“甘草味至甘,得中和之性,有調(diào)補(bǔ)之功;故毒藥得之解其毒,剛藥得之和其性,表藥得之助其外,下藥得之緩其速,隨氣藥入氣,隨血藥入血,無(wú)往不可,故稱(chēng)國(guó)老。”《本草綱目》則對(duì)甘草進(jìn)行了總結(jié),譽(yù)之“能安魂定魄,補(bǔ)五勞七傷,一切虛損,驚悸煩悶健忘,通九竅,利血脈,益精養(yǎng)氣,壯筋骨”。

        張錫純?cè)?“甘草:性微溫,其味至甘,得土氣最全。萬(wàn)物由土而生,復(fù)歸土而……甘者主和,故有調(diào)和脾胃之功,甘者主緩,故雖補(bǔ)脾胃而實(shí)非峻補(bǔ)。炙用則補(bǔ)力較大。[3]”歷代醫(yī)家的親證遣方,用藥心得,無(wú)不在說(shuō)明炙甘草的培土固本之功,益氣血生化之源,當(dāng)屬補(bǔ)益之品無(wú)疑。

        2 以方測(cè)藥

        東漢醫(yī)家張仲景可謂為最早擅用甘草者,甘草作為其用藥頻次最高的一味藥物,其用意絕非后世醫(yī)家僅調(diào)和而等閑視之?!秱摗?12方中選用甘草配伍者70方,占62.5%,《金匱要略》205方中選用甘草配伍者75方,占36.6%。其中劑量最大者為五兩,見(jiàn)于橘皮竹茹湯;最小者六銖,見(jiàn)于越婢湯等方。其劑量分布區(qū)間為3.5~69.6 g(按1兩=13.92 g計(jì)算),可見(jiàn)甘草之君臣佐使地位應(yīng)皆有所屬,非和藥而已。

        筆者通過(guò)統(tǒng)計(jì)宋、金、元、明、清時(shí)期的59首甘草的超常規(guī)用量(國(guó)家藥典規(guī)定甘草常規(guī)用量為3~9 g)湯劑(丸、散劑除外),發(fā)現(xiàn)在這59首甘草超常規(guī)用量的湯劑中,有21首用生甘草清熱解毒為主的清熱劑,有11首方為補(bǔ)益劑。由此不難看出,古代運(yùn)用大劑量甘草以達(dá)補(bǔ)益之功,多有記載。下面就張仲景以炙甘草為主藥的甘草瀉心湯、炙甘草湯、橘皮竹茹湯三首方,剖析炙甘草在其配伍應(yīng)用中的地位,以論述其補(bǔ)益功效。

        2.1 甘草瀉心湯

        各家注解《傷寒論》158條,每多將此歸于太陽(yáng)證變證之痞證,少有歸于虛證之說(shuō)。雖有指出此為表證誤下?lián)p傷中氣,外邪乘虛內(nèi)陷,致寒熱結(jié)于心下,氣機(jī)痞塞,升降逆亂,而成痞證之脾胃虛弱者,但多著眼于其痞,而少側(cè)重于其脾胃重虛的一面,多闡釋干姜、半夏溫中散寒,黃芩、黃連清熱消痞,調(diào)陰陽(yáng)而和升降[4],而少關(guān)注其用四兩之大劑量的炙甘草。筆者認(rèn)為甘草瀉心湯證的本質(zhì)就是虛證,此方為補(bǔ)益之劑,以炙甘草為君,健脾胃,復(fù)中州,治療因虛而致的嘔利痞。

        王晉三從病機(jī)的角度確立甘草瀉心湯的君藥,“甘草瀉心,非瀉結(jié)熱,因胃虛不能調(diào)劑上下,致水寒上逆,火熱不得下降,結(jié)為痞。故君以甘草、大棗和胃之陰;干姜、半夏啟胃之陽(yáng),坐鎮(zhèn)下焦客氣,使不上逆;仍用芩連將已逆為痞之氣輕輕瀉卻,而痞乃成泰矣”[5]。又如《傷寒方論》中載“而君之以甘草,則甘溫之益雖非人參,而有恰當(dāng)之妙也”,從藥效的角度確立了甘草瀉心湯君藥為甘草[6]。本方為半夏瀉心湯倍甘草,重用炙甘草甘溫補(bǔ)中培土以治本,不禁疑惑:此既為重虛證,為何不倍用人參,反增甘草,且宋代趙開(kāi)美版《傷寒論》中甘草瀉心湯中并無(wú)人參,后世醫(yī)家有謂脫落者,如孫思邈、龐安時(shí)、臣億等;有此本無(wú)人參者,如柯琴、尤在涇等,今多從前者。人參之爭(zhēng)尚無(wú)定論,但甘草補(bǔ)益之功顯而易見(jiàn)。從有參者,不倍人參倍甘草,雖不言甘草補(bǔ)益之效大于人參,尚不可小覷其補(bǔ)虛之力;從無(wú)參者,甘草補(bǔ)益之功更能獨(dú)擋一面,甘溫補(bǔ)中,健脾和胃。

        《金匱要略》中此方還用以治療狐惑病,狐惑病后世多認(rèn)為系濕熱蘊(yùn)結(jié)所致,上蝕于咽,則聲音嘶啞;下蝕于陰,則二陰糜爛;干擾神志,則默默欲眠、目不得閉。以甘草瀉心湯除中焦寒熱錯(cuò)雜,協(xié)調(diào)升降,脾胃運(yùn),則濕熱除。筆者認(rèn)為不論狐惑病是否是濕熱停久,蒸腐氣血,必有氣血不足氣血乏源,不能濡養(yǎng)滋生的虛的一面,而致潰爛創(chuàng)面久久不能愈合。若僅有濕熱,按眾醫(yī)家解,半夏瀉心湯即能調(diào)理脾胃升降,濕熱祛,病乃愈,何必要倍甘草以甘草瀉心?從而推斷其本質(zhì)亦為虛證。

        無(wú)獨(dú)有偶,黃煌教授[7]認(rèn)為甘草瀉心湯的實(shí)質(zhì)為黏膜修復(fù)劑,其范圍是針對(duì)全身黏膜而言。損傷于消化道黏膜則為《傷寒論》中的脾胃重虛的嘔利痞,即現(xiàn)代的消化道潰瘍,損傷于咽喉、二陰的則為《金匱要略》中的狐惑病,即現(xiàn)代的白塞氏病。此均為黏膜損傷,姑且暫不考慮是否為濕熱蘊(yùn)結(jié)所致,必有氣血乏源,不能濡養(yǎng)滋生的虛的一面,需氣血滋養(yǎng)化生乃能修復(fù)其所潰之處,這就足以佐證甘草瀉心湯的補(bǔ)益氣血之性。其作為君藥的甘草更被現(xiàn)代藥理學(xué)證明確有修復(fù)黏膜作用,這一點(diǎn)從《傷寒論》中一味甘草治療咽痛(咽部黏膜損傷)中便可得到體現(xiàn)。按現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來(lái)解釋?zhuān)つp傷,需要加快人體的新陳代謝,促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng),才能使其快速愈合,這似乎與中醫(yī)氣血理論并行不悖。如《素問(wèn)》中所謂“人之所有者,血與氣爾”。益氣養(yǎng)血、生化有源與促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng)則有異曲同工之妙,因此甘草的修復(fù)黏膜作用可與其補(bǔ)益作用劃上等號(hào)。

        后世運(yùn)用炙甘草的補(bǔ)益修復(fù)功效之案,多有記載?!肚Ы鸱健芬悦壑烁什葜侮庮^生瘡;肛裂用甘草水局部濕敷可減輕癥狀?,F(xiàn)代臨床運(yùn)用甘草瀉心湯治療氣虛性病證亦常有報(bào)道,如李秀華[8]醫(yī)案記載的以炙甘草18 g為君的甘草瀉心湯治療虛性不寐;有運(yùn)用甘草瀉心湯和中補(bǔ)虛治療胃食管反流病,其中炙甘草用量高達(dá)30 g[9]。

        2.2 炙甘草湯

        《傷寒論》第177條曰:“傷寒,脈結(jié)代,心動(dòng)悸,炙甘草湯主之?!贝朔接糜谥握撔皵_而脈結(jié)代,心動(dòng)悸,氣血陰陽(yáng)俱虛證?!秱菰醇ぬ?yáng)中篇》謂之“此方以炙甘草為君,故名炙甘草湯。又能使斷脈復(fù)續(xù),故又名復(fù)脈湯”,足以見(jiàn)甘草補(bǔ)中益氣,以達(dá)復(fù)脈之本的君主地位?,F(xiàn)代名醫(yī)岳美中先生云:“仲景炙甘草湯以炙甘草為名,顯然是以甘草為君。乃后世各注家都不深究仲景制方之旨,意退甘草于附庸地位……不知甘草具‘通經(jīng)脈,利血?dú)狻δ?,載在陶弘景《名醫(yī)別錄》。[10]”可見(jiàn)炙甘草湯立意甚深,通陽(yáng)復(fù)脈,滋陰養(yǎng)血,陽(yáng)生陰長(zhǎng),氣血、陰陽(yáng)兩顧,故功效卓著[9]。

        又清代大家吳鞠通所創(chuàng)加減復(fù)脈湯,其一、二、三甲復(fù)脈湯均在炙甘草湯方基礎(chǔ)上化裁,春溫病后期,耗傷氣血,真陰虧損,故重用炙甘草為君(三方中均為六兩,合現(xiàn)在22.38 g),去參、桂、姜、棗,加白芍而成以滋陰養(yǎng)液復(fù)脈。其在《溫病條辨·下焦篇》所提“今治傷于溫者之陽(yáng)亢陰竭,不得再補(bǔ)其陽(yáng)也”,故去參、桂、姜、棗等溫陽(yáng)之品,仍留炙甘草為君,其補(bǔ)氣復(fù)脈作用可見(jiàn)一斑。

        現(xiàn)代臨床重用炙甘草為主治療氣血虛衰型心臟病案例不勝枚舉,如孫朝宗用炙甘草湯(其中炙甘草25 g)治療心律不齊[11];張琪運(yùn)用自擬溫陽(yáng)益心飲(其中甘草15 g)治療風(fēng)心病心衰、肺心病心衰以及腎病合并心衰,療效顯著[11]。

        2.3 橘皮竹茹湯

        張仲景運(yùn)用甘草最大方則為載于《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證并治第十七》的橘皮竹茹湯,原文為:“噦逆者,橘皮竹茹湯主之?!币蛟恼撌霾辉?,給后世醫(yī)家留有足夠的空間各持己說(shuō),或謂“胃虛有熱,胃氣上逆”,如張景岳、汪昂等,現(xiàn)教材多從此說(shuō);或?yàn)椤捌⑽柑摵甘Ш徒怠?,如陳無(wú)擇、劉歡祖等。張波等[12]通過(guò)分析《金匱要略》橘皮竹茹湯方義及對(duì)其治證病機(jī)的探討,結(jié)合吳謙、黃元御、徐忠可、冉雪峰、沈仲圭諸醫(yī)家之論,認(rèn)為本方治證病機(jī)當(dāng)為“脾胃氣虛,胃氣上逆,寒熱不著”,功在“和胃降逆,益氣補(bǔ)中”。由此可見(jiàn)無(wú)論寒熱,均以脾胃氣虛為主,重用甘草以固土培中,甘草之補(bǔ)中益氣無(wú)疑。

        3 現(xiàn)代對(duì)甘草的藥理認(rèn)識(shí)

        隨著中藥藥理學(xué)的發(fā)展,人們對(duì)甘草的認(rèn)識(shí)越來(lái)越深入。甘草中主要含有甘草酸、甘草次酸、黃酮、生物堿和氨基酸等成分,具有廣泛的生理活性。甘草是甘味藥的代表藥物,洪宗國(guó)等[13]通過(guò)分析甘味藥的療效及化學(xué)基礎(chǔ),認(rèn)為甘味藥所以能補(bǔ),在于呈甘物質(zhì)多為營(yíng)養(yǎng)素,如糖類(lèi)、蛋白質(zhì)與氨基酸等,它們能提供生命活動(dòng)的能量,這種能量也是修復(fù)病灶、和諧機(jī)體所必需的。甘味藥能提供各類(lèi)虛證所缺乏的實(shí)物原料,如造血的氨基酸與鐵元素,且能刺激并改善人體的生理機(jī)能。徐艷等[14]采用氯化硝基四氮唑藍(lán)光還原法檢測(cè)甘草中上述3種物質(zhì)消除氧自由基的能力,計(jì)算抑制率。結(jié)果表明甘草總黃酮具有消除氧自由基的活性,通過(guò)消除氧自由基的活性,加快新陳代謝,促進(jìn)體內(nèi)細(xì)胞生長(zhǎng),為甘草的補(bǔ)益作用提供科學(xué)依據(jù)。當(dāng)然由于甘草次酸具有腎上腺皮質(zhì)激素樣作用,大量服用易使健康人體及多種動(dòng)物鈉、水潴留,排鉀增加,引起水腫、高血壓等副作用,用量應(yīng)結(jié)合臨床慎行之。

        宗古今之鑒,探方證之微,炙甘草其補(bǔ)氣之效,確不可忽視。陶弘景則更將甘草于人參媲美,曰之:“蓋甘草者,春苗夏葉秋花冬實(shí),得四氣之全。而色黃味甘,迥出他黃與甘之上,故能不偏陽(yáng)不偏陰,居中宮而通經(jīng)脈和眾脈,與人參有相似之處?!惫尸F(xiàn)代臨床斷然不能全權(quán)將其作為合和之佐使之藥,亦可用其補(bǔ)益之君臣之功,在其位則謀其職,則“國(guó)老”之謂,實(shí)至名歸。

        [1]李杲.珍珠囊補(bǔ)遺藥性賦[M].北京:學(xué)苑出版社,2011:126

        [2]陶弘景.本草經(jīng)集注[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1994:206.

        [3]張錫純.醫(yī)學(xué)衷中參西錄[M].山西:山西科學(xué)技術(shù)出版社,2009:222.

        [4]熊曼琪.傷寒學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2003:161.

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        [9]王慶其.學(xué)習(xí)仲景方用甘草的臨床體會(huì)[J].上海中醫(yī)藥雜志,2008,42(2):11-13.

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        [11]陳子杰,薛飛飛.名醫(yī)方[M].北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2009:24.

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        [13]洪宗國(guó),程望元.甘味藥的療效及其化學(xué)基礎(chǔ)[J].中醫(yī)藥學(xué)刊,2003,21(9):1594-1595.

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