趙宏波 陳家旭 李靜

人長期處于慢性應激環(huán)境，容易發(fā)展為焦慮，目前，焦慮癥已成為人類最常見的疾病之一。流行病學研究顯示:在美國，焦慮癥的終生患病率為5%，現(xiàn)患病率在2% ～3%［1］。而在中國，有學者研究發(fā)現(xiàn)，該病的終生患病率也達到1.2%［2］。慢性應激焦慮屬中醫(yī)七情致病的范疇，歷代醫(yī)家創(chuàng)立了很多治療情志病的方藥，其中，逍遙散在臨床應用最為廣泛，臨床治療焦慮癥多采用逍遙散原方及化裁方，療效顯著。然而，慢性應激焦慮的研究仍較少，發(fā)病機理尚不清楚，逍遙散作用于慢性應激焦慮是如何起作用，這些問題都有待進一步深入。

1 逍遙散治療慢性應激疾病

中醫(yī)古籍關于應激、情志方面的記載不勝枚舉，相關的成方、單味藥物層出不窮。其中，逍遙散作為這方面的代表一直備受學界關注，近年來，多有學者進行逍遙散治療焦慮癥的臨床和實驗研究，結果證實其療效確切。

逍遙散最早出自宋代《太平惠民和劑局方》，全方有8味藥組成，分別為:柴胡、當歸、芍藥、炒白術、茯苓各30 g，炙甘草15 g，干姜、薄荷各10 g，主治“血虛勞倦，五心煩熱，肢體疼痛，頭目昏重，心忪頹赤，口燥咽干，發(fā)熱盜汗，減食嗜臥，及血熱相搏，月水不調，臍腹脹痛，寒熱如虐”。明清名醫(yī)陳士鐸以“郁”為主要病證，認為“逍遙散善治五郁”，并且通過靈活的配伍，不但可用于內傷雜病，也可治療外感諸病。逍遙散早期較多的應用于婦科疾病的治療，但隨著時代變遷，情志因素與臨床疾病的關系越來越密切，有利的情緒可以促進疾病的恢復。因此，逍遙散所使用的疾病范圍也隨之增大，幾乎涵蓋了人體的所有系統(tǒng)。然而，不管逍遙散如何進行加減變化，其共同病機為:肝郁氣滯，脾虛血弱。這種廣泛性體現(xiàn)了中醫(yī)“治病求本”的原則和“異病同治”的靈活性。

1.1 逍遙散的臨床觀察研究

近年來，很多學者對應激、焦慮使用逍遙散治療進行了大量臨床觀察。結果發(fā)現(xiàn):使用醒腦解郁膠囊合丹梔逍遙散加減治療肝郁脾虛、痰瘀交阻型失眠伴焦慮明顯優(yōu)于對照組［3］。使用丹梔逍遙散聯(lián)合黛力新對照黛力新治療焦慮癥，治療3個月后發(fā)現(xiàn)丹梔逍遙散聯(lián)合黛力新的療效明顯優(yōu)于單純使用黛力新，且副作用小，使用安全［4］。采用益艾康膠囊合逍遙散加減治療艾滋病伴發(fā)焦慮抑郁，發(fā)現(xiàn)逍遙散對患者的焦慮抑郁程度有不同程度改善［5］。疏肝清熱健脾法治療廣泛性焦慮癥具有較好的療效，丹梔逍遙散療效明顯優(yōu)于勞拉西泮［6］。丹梔逍遙散加減治療原發(fā)性高血壓合并焦慮癥，對照藥為鹽酸丁螺環(huán)酮片，2組療效對比，丹梔逍遙散加減治療高血壓合并焦慮癥可以協(xié)助降壓，改善焦慮癥狀［7］。加味逍遙散合桃紅四物湯治療腦卒中后焦慮癥，與氟西汀對照，通過治療后比較漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression on Scale，HAMD)、日常生活能力量表(activity of daily living scale，ADL)、斯堪的那維亞卒中量表(Scandinavian stroke scale，SSS)評分，加味逍遙散合桃紅四物湯改善焦慮癥狀方面明顯優(yōu)于對照組［8］。

可以發(fā)現(xiàn)，逍遙散以及丹梔逍遙散治療焦慮癥已經在臨床工作中廣泛應用，并且與右佐匹克隆、鹽酸丁螺環(huán)酮、勞拉西泮、氟西汀等經典抗焦慮藥物比較，在臨床癥狀緩解方面具有明顯優(yōu)勢。而且，逍遙散作為基礎方，臨床使用可以根據不同的患者體質、辨證情況進行加減配伍，使之更具有針對性，療效更好。逍遙散還可以與西藥相互配合，加強療效，適用于各種原、伴發(fā)焦慮癥。因此，研究逍遙散與焦慮癥的關系具有較好的臨床基礎，具有進一步研究的價值。

1.2 逍遙散治療焦慮癥的作用機制

逍遙散作為中醫(yī)名方，為諸多醫(yī)家所認可。然而，關于逍遙散的作用機制一直是眾說紛紜，各醫(yī)家均有不同見解。有人認為與降低血漿精氨酸加壓素有關，有人認為通過調整單胺類神經遞質緩解不適，也有人認為與AMPA受體表達、GRmRNA表達相關［9-11］。唯一可以肯定的是，大多醫(yī)家都認為逍遙散對于神經元具有保護作用，與本次要研究的JNK/MAPK抑制神經元凋亡思路相吻合。

逍遙散不但可以緩解患者焦慮、抑郁狀態(tài)，而且還可以改善睡眠、提高患者生活質量，并且副作用小，使用安全。逍遙散可以用于廣泛性焦慮癥，還可以用于糖尿病、腦卒中、腫瘤并發(fā)焦慮癥。

2 JNK通路的認識

近兩年，隨著JNK信號通路在細胞凋亡中受到廣泛關注，國內外已經開始有學者將其引入到慢性應激的研究當中，并且發(fā)現(xiàn)絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶(C-Jun N-terminal kinase，JNK)信號轉導通路與慢性應激具有密切關系［12］。

2.1 JNK/MAPK通路生物學特性

絲裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase，MAPK)存在于真核生物的大多數(shù)細胞漿中，具有絲氨酸和絡氨酸雙重磷酸化能力，MAPK信號傳導途徑是細胞外信號引起細胞核內反應的重要通道之一，參與細胞的形成、運動、凋亡、分化、生長、增殖等多種生理、病理過程。

絲裂原活化蛋白激酶是重要的跨膜信號轉導通路，其主要有4個家族成員:細胞外信號調節(jié)的蛋白激酶(ERK)、應激活化的蛋白激酶(JNK)、P38MAPK和ERK5通路。其中JNK/MAPK可以被多種刺激因素所激活，而且多項研究已經證實，JNK/MAPK激活后可以導致多種器官的細胞凋亡，從而加重損傷［13-15］。

2.2 JNK/MAPK通路相關調節(jié)因子

JNK是位于細胞質，分子量為54KD的絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶，可被細胞應激反應激活，因此，也被稱為應激活化蛋白激酶(stress-activated protein kinase，SAPK)。

JNK有JNK1、JNK2、JNK3共3種同工酶，底物有3種轉錄因子:c-Jun、Elk-1、活化轉錄因子-2(ATF-2)。c-Jun是即早基因中較具代表性的成員，參與信號傳遞系統(tǒng)各效應酶的轉錄過程，調控其他多種基因的表達和靶蛋白合成，JNK可使c-Jun過度表達和磷酸化，從而增加激活基因轉錄的活性，因此，c-Jun持續(xù)過度表達可導致神經元的凋亡。JNK/MAPK信號通路極為復雜，與ERK、P38MAPK關系密切。但是，總的來說，JNK信號通路可大致歸納為:應激-生發(fā)中心激酶-MEKK-JNK-生長阻滯、凋亡。

然而，JNK/MAPK信號通路轉錄水平對相關凋亡基因的調控尚不明確。有學者研究發(fā)現(xiàn)JNK介導的線粒體途徑調控凋亡，JNK通過磷酸化B-淋巴細胞/白血病2基因(B-cell lymphoma/leukemia-2，Bcl-2)和Bax，促進線粒體釋放細胞色素C，從而激活Caspase級聯(lián)反應，導致細胞凋亡［16］。

B-淋巴細胞/白血病2基因(Bcl-2)基因家族與細胞凋亡密切相關。Yun等［17］研究發(fā)現(xiàn)，束縛應激大鼠的海馬神經元細胞Bax表達上調，而Bcl-2表達下調。表明 Bax和Bcl-2參與了慢性應激所致的海馬神經元細胞凋亡。

Caspase即含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶，是一組存在于細胞質中具有類似結構的蛋白酶。它能夠特異性的切割靶蛋白天冬氨酸殘基上的肽鍵，造成細胞凋亡，與真核細胞的凋亡密切相關。Caspase在細胞質中以不活化的前體形式存在，通過蛋白裂解得以活化，活化途徑并不完全是線性通路，而是細胞凋亡中信號分子相互影響，從而構成細胞凋亡的環(huán)形通路-死亡環(huán)，細胞色素C能激活Caspase酶原，而有活性的Caspase也能刺激線粒體釋放細胞色素C，呈現(xiàn)放大效應。

近兩年來，有學者研究表明［18］:抑郁證模型大鼠實驗中，在模型組，海馬區(qū) PCREB和 PJNK顯著明顯降低，PCREB/CREB和PJNK/JNK明顯降低。結論:JNK-CREB途徑在21天慢性應激模型病理生理改變中占有重要地位。在模型組海馬區(qū)齒狀回，PCREB明顯減少。

JNK包含雙磷酸化功能區(qū)Thr-Pro-Tyr，JNK與c-Jun N端的活化區(qū)結合并使其第63、73位絲氨基酸殘基磷酸化。線粒體途徑是影響細胞凋亡的重要途徑，多種細胞因子可以影響此途徑。其中，Bcl-2和Bax是一對重要的平衡因子，其作用相反，Bcl-2能抑制mPTP的開放，從而阻止了線粒體膜間隙的前凋亡因子進入胞漿，但Bax作用恰恰相反，可以促進mPTP的開放。近年來有學者研究發(fā)現(xiàn):逍遙散能夠通過降低Bax的表達來改善慢性束縛應激致肝郁脾虛證模型大鼠杏仁核神經細胞的凋亡［19］。

3 結語

海馬是邊緣系統(tǒng)的重要組成部分，是與應激密切相關的高位中樞，主要與情緒的控制和高級神經活動如學習記憶等有關。慢性應激如長期的不良情緒可引起焦慮、抑郁，造成海馬的損傷，最終導致情感障礙性疾病的發(fā)生，目前公認的機制是下丘腦—垂體—腎上腺皮質(hypothalamic pituitary adrenal，HPA)軸功能持續(xù)亢進，體內糖皮質激素水平過度升高，從而導致相應部位的病理損傷［20］。促腎上腺皮質激素釋放因子(corticotropinreleasing factor，CRF)及其受體的激活與應激、焦慮樣行為密切相關［21］。CRF受體激活引起胞內相關細胞因子活化，如:MEKK1，MEK4/7，最終激活JNK，從而引起一系列反應，誘導細胞凋亡。團隊前期研究表明，逍遙散作用于慢性束縛應激大鼠，可以降低大鼠外周血漿促腎上腺皮質激素(adreno-cortico-tropic-hormone，ACTH)、皮質酮(corticosterone，CORT)的含量，與 HPA軸的負反饋調節(jié)有關［22］。

目前對于JNK信號轉導通路的研究多局限在急性應激方面，慢性應激引起細胞凋亡是否與JNK通路的關系已經越來越引起學界重視。已經有學者發(fā)現(xiàn)慢性應激可以誘導海馬JNK通路的改變，從而激活JNK通路。

逍遙散對于情志疾病具有良好的調節(jié)作用，臨床已經有大量研究表明，逍遙散不光可以改善抑郁狀態(tài)，而且對于焦慮也具有明顯療效。然而，逍遙散究竟是通過什么機制發(fā)揮作用，仍不是完全清楚。

結合目前相關的研究進展及團隊前期工作基礎，認為逍遙散、JNK通路與慢性應激焦慮三者之間存在相互關系。但是，要進一步印證，還需要合理的動物及分子生物實驗，比如:采用經典抗抑郁焦慮藥物鹽酸氟西汀、鹽酸丁螺環(huán)酮等作為對照藥物，評價中藥逍遙散的抗焦慮療效;采用JNK通路阻滯劑SP600125對照，給予大鼠側腦室局部注射，選取JNK通路上相關指標，以及行為學來揭示逍遙散可能存在的作用機制。

進一步研究慢性應激焦慮癥與JNK通路的關系，有利于揭示疾病機制，而且也為逍遙散治療慢性應激焦慮的作用機制提供了科學依據。

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