邵珊珊，林長華

輸卵管妊娠是由于輸卵管腔或周圍的炎癥而引起管腔不通暢，阻礙受精卵正常運(yùn)行，使之在輸卵管內(nèi)停留發(fā)育，導(dǎo)致輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂。該病發(fā)病急，病情重，若處理不當(dāng)則會(huì)危及患者的生命安全。輸卵管妊娠是婦科常見病，多發(fā)病，隨著現(xiàn)代檢驗(yàn)手段的不斷進(jìn)步使大多數(shù)輸卵管妊娠得以早期診斷，從而在早期得以治療，目前腹腔鏡治療婦科疾病的范圍不斷擴(kuò)大，輸卵管妊娠手術(shù)幾乎都能在腹腔鏡下完成?，F(xiàn)將我院242例輸卵管妊娠經(jīng)腹腔鏡手術(shù)體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2001年2月～2012年5月，242例輸卵管妊娠患者在腹腔鏡下施行手術(shù)治療，其中輸卵管切除185例，保守性手術(shù)(輸卵管傘端擠壓或切開取胚術(shù))53例，宮角楔形切除術(shù)2例，因止血困難轉(zhuǎn)開腹2例，年齡18～44歲。住院時(shí)間5～7 d。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前準(zhǔn)備同一般開腹手術(shù)，采用全身麻醉，取臍上緣為第一穿刺點(diǎn)，建立人工氣腹，使腹內(nèi)CO2壓力達(dá)1.45～2 Kpa，于臍上緣、麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左下腹對(duì)應(yīng)點(diǎn)做穿刺點(diǎn)，分別置入腹腔鏡及器械，探查明確病變部位和類型后決定手術(shù)方式。根據(jù)異位妊娠部位、病灶大小、病變類型、對(duì)側(cè)輸卵管情況、患者生育要求決定切除或保留輸卵管。對(duì)無生育要求或是破口大，出血多者行輸卵管部分或全部切除;對(duì)患者有生育要求或要求保留輸卵管及鏡下探查輸卵管未破裂或流產(chǎn)者可行保守性手術(shù):(1)輸卵管妊娠切開取胚術(shù):可在輸卵管妊娠膨大薄弱區(qū)縱向電凝切開達(dá)管腔1～2 cm，沖洗器反復(fù)沖洗，用勺鉗取出妊娠組織和血塊，檢查有無絨毛組織，用生理鹽水反復(fù)沖洗，創(chuàng)面用電凝止血，若出血不明顯，切口可敞開，這可使輸卵管通暢，減少術(shù)后粘連的發(fā)生;亦可用3-0腸線間斷縫合切口。(2)輸卵管傘端擠壓術(shù);適用于有生育要求，輸卵管傘端妊娠或近傘端的壺腹部流產(chǎn)型妊娠，以無損傷鉗將輸卵管傘端或近傘端壺腹部的妊娠物及血塊全部擠出，觀察輸卵管外觀色澤能否恢復(fù)正常，及有無活動(dòng)性出血。(3)對(duì)于宮角部妊娠可切開患側(cè)宮角，取出絨毛，電凝止血，如病灶大或有破裂，可行宮角部分楔形切除后縫合。腹腔鏡手術(shù)過程中若發(fā)現(xiàn)存在慢性炎癥導(dǎo)致輸卵管與盆側(cè)壁粘連，則同時(shí)行粘連分離術(shù)。術(shù)中使用生理鹽水反復(fù)沖洗腹盆腔，吸盡積血，可不放置引流管。術(shù)畢擴(kuò)大左下腹或右下腹操作孔至10 mm左右，以自制標(biāo)本袋取出切除的輸卵管或剝除組織。手術(shù)后6 h可拔除尿管，12 h后可下床活動(dòng)，可進(jìn)食。

2 結(jié)果

本組242例中2例中轉(zhuǎn)開腹，余均在腹腔鏡下成功手術(shù)，手術(shù)時(shí)間30～90 min，術(shù)中出血40～150 m l。6例皮下氣腫，其中5例局限于切口周圍10 cm范圍內(nèi)者未予特殊處理，3～4 d后自行吸收，1例皮下氣腫范圍大于10 cm較明顯者，拆除切口縫線，將皮下積氣經(jīng)切口排出，均順利出院。術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短平均5 d，無臟器損傷、感染、大出血、持續(xù)性子宮外孕、靜脈血栓等并發(fā)癥，回訪患者腹部切口不明顯，無腸梗阻病例。

3 體會(huì)

輸卵管妊娠是婦科常見病和較常見的急診手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠是首選的手術(shù)方式［1］。手術(shù)方式仍以病變部位的輸卵管切除為主，隨著檢驗(yàn)手段的不斷進(jìn)步，輸卵管妊娠的早期診斷率越來越高，腹腔鏡可以對(duì)臨床高度懷疑異位妊娠的患者，妊娠早期患者及少數(shù)臨床不典型者，能夠在絕大多數(shù)輸卵管妊娠未破裂前或流產(chǎn)早期即可作出診斷。這使腹腔鏡下的輸卵管妊娠保守性手術(shù)逐年增多;腹腔鏡輸卵管線性切開術(shù)(即輸卵管切開取胚術(shù))是要求保留生育功能婦女的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)治療方法［2］。

輸卵管妊娠破裂出血合并休克者，以往對(duì)腹腔鏡下手術(shù)有爭議，近年多數(shù)作者認(rèn)為亦是腹腔鏡適應(yīng)證［3］，但要注意: (1)術(shù)前糾正休克，術(shù)中要有良好的監(jiān)護(hù)條件;(2)體位不應(yīng)太傾斜，氣腹壓力不宜過大，維持1.45 kPa;(3)術(shù)中應(yīng)迅速找到出血點(diǎn)，及時(shí)控制出血;(4)手術(shù)醫(yī)生操作熟練、配合默契。

對(duì)宮角妊娠者，因?qū)m角部肌層肥厚，血供豐富，出血多，止血困難者需轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

為預(yù)防持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生，術(shù)中可給予甲氨喋呤50 mg輸卵管官腔注射或輸卵管系膜注射。術(shù)后亦可口服米非司酮，50 mg每日2次，連用3 d，術(shù)后復(fù)查HCG與術(shù)前比較，術(shù)后2 d HCG下降至術(shù)前30%，則未發(fā)生持續(xù)性異位妊娠。

皮下氣腫的原因及處理:輕微的皮下氣腫不會(huì)造成嚴(yán)重影響，常可自行吸收。但嚴(yán)重皮下氣腫可引起血液中的碳酸濃度升高，即PCO2大幅升高，pH值大幅下降，內(nèi)環(huán)境和酸堿平衡紊亂，極高碳酸血癥導(dǎo)致血漿中兒茶酚胺含量上升，引起交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致血壓上升，心率加快;高碳酸血癥引起腦血流過度灌注，出現(xiàn)CO2麻醉，導(dǎo)致患者神志不清或煩躁不安甚至昏迷。嚴(yán)重的皮下氣腫還可能導(dǎo)致氣栓。如果氣栓進(jìn)入肺循環(huán)，引起肺動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致右心衰甚至心搏驟停。本組6例皮下氣腫，分析發(fā)生可能的原因:(1)套管針在術(shù)中局部拔除或周圍漏氣;(2)瘦體形，患者皮下組織疏松，CO2易彌散; (3)腹內(nèi)壓過高，加劇CO2逸出腹腔，導(dǎo)致皮下氣腫;(4)手術(shù)結(jié)束，腹腔內(nèi)殘留較多CO2氣體，在麻醉蘇醒期，腹肌緊張，腹腔內(nèi)壓力升高，切口已被縫合，氣體彌散至皮下。

綜上所述，腹腔鏡治療輸卵管異位妊娠具有多角度視察，效果直觀，恢復(fù)快，住院時(shí)間短，腹部美容效果好，盆腔粘連發(fā)生少等優(yōu)勢可做為異位妊娠首選治療方法，但對(duì)保守性手術(shù)成功的患者，術(shù)后輸卵管的通暢性和對(duì)再生育的影響還有待于進(jìn)一步跟蹤隨訪。

［1］ 展愛華.急診腹腔鏡治療異位妊娠87例臨床分析［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2005，21(11):690.

［2］ 蔡春華，李 濤，陸 靜.腹腔鏡下238例輸卵管妊娠手術(shù)及并發(fā)癥分析［J］.四川醫(yī)學(xué)，2007，28(12):1402.

［3］ 王志芳，馬宏麗.婦科異位妊娠腹腔鏡手術(shù)436例臨床分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15(1):44-45.