楊 平

(北京郵電大學醫(yī)院護理組， 北京 100876)

社區(qū)護理是將護理學與公共衛(wèi)生學理論相結合，應用公共衛(wèi)生中的相關知識及技術，通過各種護理活動用以促進及維護社區(qū)人群健康的一門綜合性應用學科［1］。隨著我國社區(qū)醫(yī)療護理工作的發(fā)展，社區(qū)衛(wèi)生護理服務模式的逐步推廣，以及人們對生活質量要求的不斷提高，社區(qū)護理家庭出診服務逐漸成為社區(qū)醫(yī)療護理工作的重要組成部分，社區(qū)護士正承擔著日益增多的家庭出診任務，同時也在家庭出診護理工作中存在著很大的壓力和風險，如何將風險防患于未然，更好地為病人服務，如何確保家庭出診服務對象的醫(yī)療安全以及自身的安全，避免醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生就成為社區(qū)護士的重要責任。

1 出診服務對象及內容

目前社區(qū)出診服務對象主要針對行動不便及確有困難的患者，出診服務內容主要常見于活血化瘀中藥的靜脈滴注，黃體酮、密鈣息等的肌肉注射，外科換藥，靜脈采血，更換導尿管、插胃管、測量血壓等。

2 社區(qū)護理家庭出診的安全問題

護理安全一般是指患者在醫(yī)療機構的護理過程中沒有發(fā)生因醫(yī)療機構護理人員責任心不強，技術過失，醫(yī)療設備問題，管理不善等單一或眾多原因引起的護理缺陷，造成患者病情、身體、心理和精神不利影響或損害等后果［2］。

2.1 法律意識欠缺。

2.1.1 護理人員沒能履行相關的告知義務。在護理操作前未能及時告知患者及家屬相關護理治療的目的，用藥，方法，意義，操作相關注意事項及用藥后不良反應等，侵犯了患者的知情同意權。

2.1.2 另外因為社區(qū)護理出診的特殊性，社區(qū)護士常常能接觸到患者個人及家庭的隱私，或是被患者及家屬當作傾訴對象，講出自己的隱私并要求保密。因此，容易侵犯護理對象的隱私權而引起糾紛。

2.1.3 不重視病歷的書寫及相關簽字:患者病歷和相關的簽字是具有法律效應的醫(yī)患之間的憑證，若醫(yī)護人員缺乏自我保護意識，沒有按照正規(guī)的出診流程履行相關簽字手續(xù)，沒有對患者的病情變化及用藥進行詳細準確的記錄，就為以后的醫(yī)患糾紛埋下了隱患。

2.2 出診護士未遵守出診流程。

2.2.1 患者信息不準確:出診前沒有準確記錄病人家庭住址和聯(lián)系電話，導致出診護士不能及時找到位置而延誤時間。未能理解病人的醫(yī)療訴求，未及時與患者進行溝通約好出診時間，有可能導致出診不及時而延誤病情，引發(fā)病人的不滿。對患者的基本情況(如既往史，家族史，過敏史等)了解不充分，會增加護理操作后的相關危險的發(fā)生。家庭情況，人際關系了解不充分會導致護理操作時的溝通障礙，影響護理操作順利進行。

2.2.2 出診所需物品準備不全:有時護士出診前未能仔細檢查出診所需物品是否充足，或是因為護士對護理操作流程不熟練而在準備用物有所遺漏，到患者家才發(fā)現(xiàn)問題，有可能造成不必要的往返而耽誤治療時間，還有可能造成出診操作不規(guī)范，危害患者的健康延誤患者的病情。

2.2.3 護理操做不規(guī)范:護理操作未嚴格按醫(yī)囑及相關規(guī)章制度執(zhí)行，以致操作不成功，或用藥時間、方法、劑量、途徑等不準確。引起護理差錯事故的發(fā)生，甚至危及患者生命。

2.2.4 醫(yī)療垃圾分類處理不當。家庭出診的醫(yī)療垃圾未能及時回收處理，從而流入社會，造成安全隱患。

2.3 護士應對能力，基本操作能力，相關理論知識及與患者溝通能力欠缺。具體表現(xiàn)在對待患者關心不夠，出診護士未重視上門禮儀，說話的語氣和方式機械生硬，不能取得患者及家屬的良好配合，使護理操作不能順利完成。操作時突發(fā)事件的處理不當，操作不成功，及不能準確的完成對患者和家屬有關操作的注意事項和觀察要點的宣教，在出診結束后，因為無專職醫(yī)護人員守護，一旦患者發(fā)現(xiàn)不良反應，常令家屬措手不及，無法及時搶救，給患者造成不可挽回的損失。

2.4 護理人員自身安全意識不強，自我保護意識欠缺，從而造成護理人員自身安全隱患。

3 安全防范對策探討

3.1 加強護理制度保準化建設，增強護理團隊的管理。加強醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)的學習，增強法律意識。尊重患者的各種相關權利，包括知情同意權，隱私權等。要提高護理人員責任心，增強危機意識和自我保護意識，要加強護士法律法規(guī)、《護士條例》的學習，組織對個案的分析討論，在實踐中學法、知法、守法，規(guī)范護理行為，從而有效地避免護理風險的發(fā)生［3］。履行告知義務和健康宣教，對患者及家屬進行一對一的有效指導，使患者及家屬對藥物的作用、不良反應、注意事項和疾病的預防保健知識有了充分的了解和認識，從而更好地配合醫(yī)護人員完成家庭出診，減少不良反應的發(fā)生，保證了出診的安全性。認真完成病歷的書寫，完善相關簽字手續(xù)，減少醫(yī)療事故及護理糾紛的發(fā)生隱患。嚴格執(zhí)行各項操作規(guī)章制度，遵守各項操作相關流程，保證患者的醫(yī)療護理安全，促進患者的健康。

3.2 規(guī)范社區(qū)護士家庭出診的流程，強化服務意識，增強護理人員的責任心，避免差錯事故的發(fā)生。接到出診任務后，出診護士應立即詳細登記出診的家庭住址、電話號碼，掌握患者基本情況，相關疾病和家庭信息，備齊相關治療藥物和操作所需物品。與患者建立良好溝通，告知上門時間和相關注意事項。出診護士著裝整齊，注意上門禮儀，做好操作前的告知工作，取得病人和家屬良好配合。與患者及家屬建立良好的護患關系。嚴格各項護理相關操作規(guī)范制度。做好用藥后觀察，醫(yī)療廢物分類回收等宣教。完善護理病例的書寫及相關簽字的制度。向病人家屬囑咐聯(lián)系方式及注意事項。操作后觀察15min，患者無異常方可離開。返回社區(qū)后對出診患者在1－2h后電話隨訪。并按照《消毒管理辦法》及《醫(yī)療廢物管理條例》，安排專人及時上門回收醫(yī)療垃圾，統(tǒng)一處理，避免交叉感染。

3.3 提高業(yè)務水平，培養(yǎng)社區(qū)護士的綜合素質。2007年3月，衛(wèi)生部印發(fā)了《社區(qū)護士崗位培訓大綱》，詳細制訂了社區(qū)護士應掌握的基本理論，基礎知識和基本技能，對提升在崗社區(qū)護士的綜合素質具有重要的現(xiàn)實意義［4］。參加出診服務的護理人員應該參加北京市的社區(qū)護士培訓并取得社區(qū)護士資格，還應該定期參加各種護理知識及操作培訓，考核合格后方可上崗。加強護理相關理論知識的學習，重視護理實踐能力的鍛煉，提高護理操作能力的水平。對于護理人員要加強急救等各項護理技能的技能培訓，提高護士對病情的判斷能力、預見能力、應變能力以及與病員、家屬的溝通能力和綜合處理問題的能力。

3.4 增強護理人員自身的安全意識，自我保護意識。對于家庭出診偏僻的地方，家庭是單獨的異性，要求有陪同前往。對于情緒異常的服務對象，盡可能要求護理對象家屬在場。護士無法控制可在提供急需護理后立刻離開?；蛟诹⒓措x開前報警。出診前在工作單位留下訪視家庭的名稱、地址、訪視目的、出發(fā)時間及預計返回時間并保持通訊暢通。

綜上所述，隨著我國社會老齡化的不斷發(fā)展，人民群眾對社區(qū)醫(yī)療護理服務需求的不斷增長，社區(qū)家庭出診任務已經成為社區(qū)護理服務工作的一個重要組成部分，而家庭出診的安全則成為社區(qū)護理服務中重中之重的問題。為了保證患者及護理人員自身的安全，將醫(yī)療事故和護患糾紛的發(fā)生防范于未然，促進患者的健康，只有社區(qū)護士不斷加強自身業(yè)務水平，掌握工作技巧，遵守護理操作規(guī)范，執(zhí)行社區(qū)出診流程，掌握家庭出診的常見問題的安全防范措施，才能在推進社區(qū)衛(wèi)生服務中心的可持續(xù)發(fā)展中發(fā)揮社區(qū)護士角色的重要作用。在實踐中，作為護理人員只有增強責任心，加強全員安全教育，使護理安全工作制度化、標準化、規(guī)范化，才能為患者提供更安全、放心、滿意的護理服務［5］。

［1］李小妹，等.社區(qū)護理學［M］.高等教育出版社，2010.13.

［2］杜雪平，等.實用社區(qū)護理［M］.人民衛(wèi)生出版社，2012.10.

［3］禹冬梅，涂文君，郭曉燕.社區(qū)家庭出診的護理管理體會［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2010，12(9):108 －109.

［4］何路明，張愛紅.社區(qū)護理［M］.第2版.上海同濟大學出版社，2011.11.

［5］楊翠琴，穆睿華，李慧芳.臨床護理安全隱患及防范措施［J］.基層醫(yī)學論壇，2010，14(5):464 －465.