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        血管性抑郁癥病機(jī)證治探討

        2013-04-09 05:17:36張曉南黃世敬
        環(huán)球中醫(yī)藥 2013年6期
        關(guān)鍵詞:血管性證型血瘀

        張曉南 黃世敬

        血管性抑郁是上世紀(jì)90年代由Krishnanan 和Mcdnald 以及Alexopoulous[1]分別提出的概念,認(rèn)為是與血管性疾病相關(guān)的老年期抑郁綜合征。Timerier[2]的流行病學(xué)研究也證實(shí)了這一假說的正確性,研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化程度與抑郁的發(fā)生率呈正相關(guān),現(xiàn)代影像學(xué)通過MRI(核磁共振掃描)、PET(正電子放射斷層造影術(shù))、SPET(單光子發(fā)射斷層掃描技)等的研究普遍發(fā)現(xiàn)患有老年抑郁患者腦組織深部白質(zhì)高信號區(qū)域有缺血灶,揭示了血管性抑郁的病理基礎(chǔ)為腦白質(zhì)變性。現(xiàn)國內(nèi)多數(shù)醫(yī)家將卒中后抑郁(PSD)認(rèn)為是血管性抑郁的一個(gè)亞型,并以此研究。

        1 虛氣留滯是其核心病機(jī)

        國內(nèi)許多中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為血管性抑郁是以臟腑虛弱為病理基礎(chǔ),情志不遂為發(fā)病誘因。高向麗等[3]認(rèn)為中風(fēng)后抑郁的病理基礎(chǔ)是腎虛痰瘀阻竅,情志不遂、氣機(jī)郁滯為誘因,腎虛瘀阻與氣機(jī)郁滯互為因果。杜玉玲等[4]認(rèn)為中風(fēng)后抑郁狀態(tài)為中風(fēng)后病理產(chǎn)物——風(fēng)、火、痰、瘀邪毒郁結(jié)體內(nèi),不得正常疏泄,上犯清竅而發(fā)病。雖然中風(fēng)后抑郁發(fā)病機(jī)制不同,但筆者經(jīng)過總結(jié)發(fā)現(xiàn),卒中后抑郁的病理狀態(tài)與黃世敬[5]提出“虛氣留滯”病機(jī)較為一致,根據(jù)王永炎院士多年治療腦病的經(jīng)驗(yàn),總結(jié)出“虛氣留滯”這一概念,并以此作為血管性抑郁的發(fā)病基礎(chǔ)。“虛氣”主要指元?dú)馓澨?,臟腑虛衰?!傲魷币嗷颉傲鳒?,指氣血津液等流動(dòng)物質(zhì)發(fā)生郁滯?!疤摎饬魷奔粗敢蛟?dú)馓澨?,氣血津液的化生、推?dòng)不利,成痰成瘀,因虛而郁,或氣血津液停滯,耗傷氣血,因郁而虛。

        1.1 虛氣致留滯

        《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“氣為血之帥,血為氣之母。氣生血行血,血載氣營氣”,《醫(yī)方集解》言:“氣與血猶水也,盛則流暢,虛則鮮有不滯者。”氣充盛則可推動(dòng)血液津液的正常運(yùn)行,使之通而不滯。相反,氣虛則無力推動(dòng)血液津液流行,漸致滯澀,如《壽世保元》中所云:“氣健則升降不失其度,氣弱則積滯也。”氣阻不行,郁滯不利,百病叢生,即“因虛致郁”。

        1.2 留滯致虛氣

        年老氣衰精損,推動(dòng)無力,血液流通緩慢,壅遏脈管,滯澀不通,極易阻止氣機(jī)而郁,即氣機(jī)郁滯狀態(tài),成痰成瘀,易誘發(fā)中風(fēng),復(fù)受情志刺激,心情郁悶不舒,即情志之郁,則會(huì)導(dǎo)致郁者更郁。氣郁日久不愈,由氣及血,變生多端。血液津液不得運(yùn)行而致痰瘀交阻脈絡(luò),瘀血不去,新血不生,瘀阻脈絡(luò)致新血生化障礙而血虛;瘀血痰凝阻礙血液流通,耗傷氣血,使虛者更虛。故久郁可致虛,虛又可加重郁,隨著病情遷延,以致愈郁愈虛,愈虛愈郁。

        1.3 虛氣留滯相互影響

        肝郁不疏,氣機(jī)郁滯不能正常推動(dòng)血液運(yùn)行,血阻成瘀,津停成痰,影響生化,久病正虛。氣虛失去推動(dòng),加重血滯,血滯氣機(jī)閉塞,血虛不能養(yǎng)氣,脈管閉塞,郁者更郁。如此郁與虛相互影響,惡性循環(huán),加重病情。

        2 肝脾腎是其主要病變臟腑

        根據(jù)中風(fēng)后抑郁“虛氣留滯”的病機(jī),大部分醫(yī)家認(rèn)為PSD 為多臟腑疾病,強(qiáng)調(diào)五臟的整體聯(lián)系,前期多為肝腎虧虛,脾失健運(yùn),痰氣郁結(jié),后期可影響及心。如閆詠梅等[6]認(rèn)為病位雖在腦,但心與肝脾腎相關(guān),并分為風(fēng)痰阻絡(luò),肝郁氣滯;肝陽上亢,郁火內(nèi)蘊(yùn);氣虛血瘀,心脾雙損;肝腎不足等證型。但也有部分醫(yī)家強(qiáng)調(diào)單個(gè)臟腑的重要性,如王鵬等[7]將PSD 病變臟腑歸于肝,并分為8 個(gè)證型;也有張濱斌等[8]認(rèn)為PSD 的病位雖在腦,但病理基礎(chǔ)在腎,腎精虧虛是其根源。張懷亮[9]認(rèn)為脾腎虛損中風(fēng)后抑郁病理基礎(chǔ),當(dāng)健脾補(bǔ)腎以治本。

        2.1 肝

        肝藏血,主謀慮,肝氣條達(dá),精津得以上行頭腦以濡養(yǎng)腦髓。若肝失疏泄,則腎精不化,或腎失封藏,腦髓失充,情志不遂。正如王孟英所言“肝主一身之里,七情之病,多從肝生”,《類證治裁》認(rèn)為“肝木性升散,不受遏郁,郁則經(jīng)氣逆?!备螝庥艚Y(jié)為公認(rèn)的卒中后抑郁的病理機(jī)制,木郁不舒,氣血、津液、精微不能正常輸布和排泄,而致氣郁、痰瘀,即“氣郁留滯”,故病臨床當(dāng)始終遵循疏肝理氣的治療原則。

        2.2 脾

        《素問·宣明五氣篇》說:“心藏神……脾藏意”,且脾為后天之本,氣血生化之源,神賴氣血滋養(yǎng)而精明,一方面脾虛不能正常運(yùn)化升清,不能奉養(yǎng)神明,另一方面脾虛濕困會(huì)產(chǎn)生水濕痰飲,阻滯氣機(jī)擾亂神明,導(dǎo)致精神、意識、思維活動(dòng)的異常,即脾臟受損可從虛從痰兩方面影響神明,故唐永祥等[10]認(rèn)為脾氣虛弱亦是PSD 的發(fā)病機(jī)制之一。

        2.3 腎

        腎藏志,腎藏精生髓,精是人體一切生命活動(dòng)的根本,髓充盈腦,則腦主神明的功能得以正常發(fā)揮,若腎精不足,腦髓空虛,則精神不振,反應(yīng)淡漠,神明失養(yǎng)。另外,腎精為先天之精,是生命的原動(dòng)力,腎氣不足,則生化推動(dòng)乏源,即“氣虛留滯”。如張濱斌等[8]總結(jié)導(dǎo)師唐啟盛教授多年的臨床觀察,認(rèn)為該病病位在腦,病理基礎(chǔ)在腎,病屬本虛標(biāo)實(shí)證,其基本病機(jī)是腎虛精虧,氣滯血瘀,而腎虛精虧則是其根源所在。

        脾腎為先后天,共同主宰精血的生成運(yùn)化,脾腎虛損不僅是中風(fēng)病的病理基礎(chǔ),也是中風(fēng)后抑郁的病理基礎(chǔ),肝主疏泄,調(diào)節(jié)津血的布散,由此可見,肝脾腎三臟受損不僅影響情志活動(dòng),還會(huì)產(chǎn)生痰氣瘀等病理產(chǎn)物,并常相互影響。

        3 辨證分型

        由于血管性抑郁癥的臨床表現(xiàn)復(fù)雜,涉及的臟腑多,且尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),眾醫(yī)家辨證分型各異,如有按臟腑分型辨證,分為肝郁氣滯、肝郁化火、脾腎兩虛、肝腎陰虛等證;按病理產(chǎn)物分型,分為氣虛血瘀、氣滯痰凝、氣滯血瘀等證型;或臟腑與病理產(chǎn)物分型交織辨證,劉慶憲等[11]認(rèn)為PSD 系肝郁氣滯,心脾兩虛,心血暗耗所致心失所養(yǎng)、神不守舍而發(fā)的精神失常;按虛實(shí)辨證,如唐勝修等[12]從虛、實(shí)辨證將PSD 分為6 個(gè)證型。實(shí)證分為:肝氣郁結(jié),氣郁化火,氣滯痰郁;虛證分為:憂郁傷神,心脾兩虛,陰虛火旺。吳巍等[13]對70 例血管性抑郁住院患者調(diào)查中發(fā)現(xiàn),血管性抑郁可分為4 型:脾腎陽虛型,肝腎陰虛型,氣郁寒凝型,瘀熱互結(jié)型。

        4 血管性抑郁的治法

        由于分型各異,眾醫(yī)家對血管性抑郁癥治法繁多。筆者結(jié)合虛氣留滯的病機(jī),整合眾醫(yī)家的治療原則,在前期研究基礎(chǔ)上,歸納完善血管性抑郁的“培元開郁”治療總原則,包括益氣開郁、溫陽開郁、養(yǎng)血開郁、滋陰開郁。

        4.1 益氣開郁法

        益氣包括益中氣,益腎氣,開郁主要指開氣郁、痰郁、開血瘀。

        4.1.1 益氣健脾,化痰開郁 此治法適應(yīng)證型為肝氣郁結(jié),脾虛痰濕。郁悶日久,肝氣失于條達(dá),橫逆侮脾,水停成痰。主要癥見精神不振、情緒低落、意志消沉、倦怠乏力、納呆腹脹、頭痛頭暈、肢體麻木,舌淡或淡紫,苔白。樊蔚等[14]在對355 例PSD 患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)患者普遍具有的11 癥狀可診斷為即肝郁脾虛證,即說明此類證型最為常見,而其他證型均可在此證型的基礎(chǔ)上,由于體質(zhì)或者病情的遷延而發(fā)生,故疏肝理氣可作為卒中后抑郁的治療原則。如常學(xué)輝等[15]、王鵬等[7]分別在對例首次出現(xiàn)腦梗塞或缺血并患有抑郁的病患中發(fā)現(xiàn),用柴胡疏肝散加減治療,有效率均達(dá)80%以上;苗志國[16]用加味四逆散治療卒中后抑郁療效顯著;肝郁以橫逆犯脾致中氣不足,楊迎民[17]以加味中益氣湯治療卒中后抑郁,效果優(yōu)于西藥組。但綜合來看,三者均用用柴胡疏肝解郁,人參、白術(shù)、甘草甘溫益氣,補(bǔ)益脾胃,當(dāng)歸、川芎補(bǔ)血活血,共奏疏肝健脾之效。

        若夾痰明顯者,應(yīng)以理氣化痰為主,佐以疏肝健脾,如何小琦[18]自擬溫膽舒郁湯,以溫膽湯為底方,從痰濁論治,治療PSD 有效率達(dá)90.9%,方中半夏、茯苓、膽南星益氣健脾化痰;石菖蒲化痰開竅,使氣順郁解,心神得養(yǎng),清竅得開,髓海得充,共奏解郁化痰安神之功。

        肝氣郁結(jié)為抑郁癥的基本病機(jī),故在臨床治療中當(dāng)始終貫穿疏肝理氣,故有些醫(yī)家以逍遙散或舒肝散加減,作為專方治療血管性抑郁,即是針對郁滯這一病機(jī)以不變應(yīng)萬變。

        4.1.2 益氣補(bǔ)腎,活血開郁 此治法適用證為腎氣虛,夾有血瘀證。腎氣虧虛,則氣失于溫煦推動(dòng),元神不展而情緒抑郁,瘀滯不暢,氣化不暢而痰濁內(nèi)生,久濁化瘀,阻滯腦絡(luò),神機(jī)失運(yùn)。癥見中風(fēng)病基礎(chǔ)上兼見多思善慮,神恍善忘,情緒郁悶,面色不華,神疲氣短欲寐,頭暈,腰酸腰痛,便溏或久泄,耳鳴,舌淡脈弱等。如裴清華等[19]運(yùn)用益腎調(diào)氣法治療腦卒中后抑郁,自制頤腦解郁湯,療效明顯優(yōu)于西藥組。方中刺五加補(bǔ)肝腎、益精血、健腦益腎,郁金清開竅、行氣解郁、活血化瘀、化痰開竅,梔子除煩解郁、涼血活血,五味子養(yǎng)陰潤燥、安神定志,諸藥共奏益腎疏肝、調(diào)氣活血、解郁安神之功效。

        脾腎虛損常并見,臨床亦有從同補(bǔ)脾腎之氣來調(diào)補(bǔ)血管性抑郁,如張濱斌等[8]自擬培元解郁湯健脾補(bǔ)腎,培元開郁;再如曾啟全等[20]用益腎疏肝顆粒治療PSD 腎脾兩虛肝郁型,方中柴胡、郁金、香附疏肝解郁;白芍、當(dāng)歸養(yǎng)陰柔肝,菟絲子、枸杞子、地黃、山藥、滋補(bǔ)肝腎,陰陽雙補(bǔ);牛膝、桃仁活血化瘀通絡(luò),臨床辨證可供參考。

        4.2 溫陽開郁

        即溫脾腎陽,開痰郁血瘀,此治法的適應(yīng)癥為脾腎陽虛,兼有郁滯。癥見中風(fēng)病癥狀兼悲觀低沉,郁郁不舒,興趣缺乏,恐怯多疑,徹夜不眠,畏寒喜暖,腰膝酸軟,夜尿頻多,舌淡苔白,脈沉細(xì),故溫腎陽,開痰郁血瘀,孫偉等[21]在臨床中發(fā)現(xiàn),陽氣不足、升發(fā)無力導(dǎo)致腦失所養(yǎng),瘀血阻滯腦絡(luò)為卒中后抑郁發(fā)病的關(guān)鍵,因而強(qiáng)調(diào)溫補(bǔ)陽氣在卒中后抑郁治療中的重要作用。再如董子強(qiáng)[22]自擬溫陽奮志振頹湯(桂枝、巴戟天、烏藥、淫羊藿、柴胡、白蒺藜、川芎各10 g,白芍、香附、郁金各15 g,丹參、生龍骨、生牡蠣、合歡皮、炒酸棗仁各30 g),治療中風(fēng)后抑郁癥血瘀型40 例,療效明顯。

        4.3 養(yǎng)血開郁

        即補(bǔ)養(yǎng)心血,開血瘀氣郁,此治法的適應(yīng)癥為瘀熱互結(jié)。瘀血阻滯脈絡(luò),又見情志不暢,肝氣郁結(jié),日久成虛,氣滯血瘀與氣虛血虛又可互為因果,故在臨床治療此證型時(shí),當(dāng)養(yǎng)血補(bǔ)虛,活血化痰并舉。吳巍等[13]研究現(xiàn)瘀熱互結(jié)證型的抑郁患者存在高脂血癥相關(guān)性,臨床治療應(yīng)虛實(shí)并治,清養(yǎng)并施,氣血共調(diào)。如張秀梅[23]自擬化瘀湯,有柴胡、郁金、佛手、菖蒲、地龍、桃仁、紅花、遠(yuǎn)志、合歡皮等藥物,共奏疏肝化瘀養(yǎng)血之功效,效果明顯優(yōu)于西藥組。

        4.4 滋陰開郁

        即滋補(bǔ)肝腎,開痰郁。主要癥見為精神不振,情緒低落,意志消沉,腰膝酸軟,心煩失眠,胸悶脅脹,急躁易怒,口干便秘,舌紅苔少,脈細(xì)數(shù)。在對70 例住院患者[13]調(diào)查中發(fā)現(xiàn),此類型的患者比例最高,這與中風(fēng)后抑郁臟腑虛弱的病理基礎(chǔ)相符合,當(dāng)滋補(bǔ)肝腎,以治其本,且研究發(fā)現(xiàn)與高脂血癥有明顯相關(guān)性,故在培本不忘清源,補(bǔ)瀉同施。如陳群雄等[24]以雙六丸(六味地黃丸9 g、六君子丸9 g)治療中風(fēng)后抑郁癥45 例,結(jié)果有效率91.1%。

        5 結(jié)語

        綜上所述,國內(nèi)有不少關(guān)于血管性抑郁癥的研究,多數(shù)醫(yī)家在病因病機(jī)上認(rèn)識較為一致,普遍認(rèn)為臟腑虛弱為其病理基礎(chǔ),情志刺激為發(fā)病誘因,氣滯痰凝瘀阻為病理表現(xiàn)。在辨證分型上存在較大差異,較為普遍的分型為肝郁氣滯、肝郁脾虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛、心脾兩虛等,如吳巍等[13]在通過對70 例血管性抑郁癥患者研究發(fā)現(xiàn),證型順序?yàn)楦文I陰虛證(30%)、瘀熱互結(jié)證(21.43%)、氣郁寒凝證(20%)、脾腎陽虛證(11.43%)、肝腎陰虛+ 瘀熱互結(jié)證(10%)、脾腎陽虛 + 氣郁寒凝證(7.14%)。金曦[25]對160 例PSD 調(diào)查發(fā)現(xiàn)其證候有肝氣郁結(jié)、血行瘀滯、痰氣郁結(jié)、心脾兩虛。但尚未有大規(guī)模的流行病學(xué)研究,亦未形成統(tǒng)一分型標(biāo)準(zhǔn)。在治法上,培元開郁法長期以來為醫(yī)家所應(yīng)用,開郁多用四逆散或是柴胡疏肝散加減,補(bǔ)益則以人參或黃芪等為主,常輔以菖蒲、遠(yuǎn)志、巴戟天等醒神健腦藥物,療效不錯(cuò)。有些醫(yī)家以單方應(yīng)對血管性抑郁癥的各證型治療,亦是基于本病具有虛氣留滯這一病理基礎(chǔ),將益氣開郁貫穿始終,隨證施治,如黃宏敏[26]用地黃飲子合四逆散治療中風(fēng)后抑郁癥獲效。

        血管性抑郁的深入研究還需大樣本、多角度全方位調(diào)查分析和探討,特別是在辨證分型和治療上,以及診斷的標(biāo)準(zhǔn),還需后來者進(jìn)一步探索。

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