莊 曉 平

(華南師范大學(xué) 旅游管理系，廣東 廣州 510631)

當(dāng)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展影響著人的生活，尤其是醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，如輔助生育技術(shù)、干細(xì)胞移植技術(shù)、基因技術(shù)、克隆技術(shù)的誕生，幫助人們延長壽命、減輕痛苦、減少殘疾。但同時也帶來了道德關(guān)注、道德疑難和道德爭議，極大地挑戰(zhàn)著人們對人類生命本質(zhì)、尊嚴(yán)、價值的傳統(tǒng)看法。生命倫理學(xué)于此應(yīng)運(yùn)而生。據(jù)考證，生命倫理學(xué)產(chǎn)生于北美的五、六十年代，第一個使用“生命倫理”(Bioethics)概念的是生物學(xué)家Van Rensselaer Potter,指的是“一種對人類生存與改善生命素質(zhì)有關(guān)的學(xué)科”[注]許志偉：《面對科技,生命何以自處──論北美生命倫理學(xué)》，載《復(fù)旦大學(xué)學(xué)報(社會科學(xué)版)》1999年第2期。。在此后的幾十年間，生命倫理學(xué)迅猛發(fā)展，得到了空前的關(guān)注。生命倫理學(xué)能得到如此快速發(fā)展的最主要的原因之一，在于它解決的是人們對科學(xué)技術(shù)應(yīng)用于生命、醫(yī)療保健而產(chǎn)生的倫理難題；另一個原因在于生命倫理學(xué)建立在分析哲學(xué)的基礎(chǔ)上，廣泛地運(yùn)用了當(dāng)代倫理學(xué)的成果和方法，建構(gòu)了含有自己學(xué)科特點(diǎn)的范式，建立了生命倫理學(xué)的基本原則，得到了普遍應(yīng)用。

一、生命倫理學(xué)的四大原則的樹立與爭辯

生命倫理學(xué)的基本原則為(醫(yī)療臨床上或研究上)檢驗的某一道德判斷，或?qū)υu價某一倫理問題解決辦法是否合乎理性提供標(biāo)準(zhǔn)。它的規(guī)范性(normative)的特點(diǎn)，很快成為西方國家制定政策和立法的基礎(chǔ)。1978年美國國家委員會發(fā)布的《貝爾蒙特報告》(Belmont Report)就未來的生物醫(yī)學(xué)和行為研究，正式提出以下幾大倫理原則：尊重原則(Principle of respect for Autonomy)、不傷害原則(Principle of non-maleficence)、有利原則(Principle of beneficence)和公正原則(Principle of justice)，即著名的當(dāng)代生命倫理學(xué)的四大原則。報告明確規(guī)定尊重原則為四大原則之首，指出如果四大原則之間發(fā)生沖突，以尊重原則(即自主原則)優(yōu)先。而尊重原則至少包涵兩個基本含義：一是個人應(yīng)該被當(dāng)作自主的道德行動者；二是具有最小自主性并因此需要得到保護(hù)的人，有權(quán)獲得此類保護(hù)。這是自主原則第一次以政府報告的形式確立。

四大原則的確立引起了很多爭議，主要集中在兩個方面。一方面，原則之間的沖突問題。如有利原則與不傷害原則之間的沖突。不傷害原則和有利原則來源于希波克拉底誓言中的：“……我愿盡余之能力與判斷力所及,遵守為病人謀利益之信條,并檢束一切墮落及害人行為……我之唯一目的,為病人謀幸福,并檢點(diǎn)吾身,不做各種害人及惡劣行為……。”[注]見百度百科：希波克拉底誓言。誓言賦予醫(yī)生不要傷害病人的義務(wù)，也賦予醫(yī)生為患者謀利益的義務(wù)?！坝欣敝傅尼t(yī)生的行為必須有利于患者的利益或是為了患者的利益而行為。但是，傷害有時和有利是聯(lián)系在一起的，比如，患者只有通過截肢才能存活，截肢就是傷害患者的身體，但能讓患者活著——符合有利原則。這樣，有利原則與不傷害原則就相沖突了。也有人認(rèn)為截肢不是傷害，因為它不是故意去傷害患者的身體，而是治病。這樣又會導(dǎo)致另一問題，即有利原則與不傷害原則是一樣的，或是有利原則比不傷害原則的范圍更廣，包括了不傷害原則，不傷害原則是多余的。比如，一個手術(shù)的施行必須考慮到這個手術(shù)對患者是有利的判斷標(biāo)準(zhǔn)就是有利原則。但如何判斷對患者是有利呢？其中不傷害患者的利益(治病所需的傷害不算傷害的話)就應(yīng)是有利原則的厘定點(diǎn)之一。所以，不傷害原則與有利原則是被包含與包含的關(guān)系。

另一方面，這些原則是如何被證成(Justify)的？一個原則怎么去限制其他三個原則？比如，若為了更大的好處而造成傷害，就像前面的案例，為了患者更大的利益——生命而截肢的行為，沒違反不傷害原則，那什么情況下才算是“傷害”？一般情況下，倫理上的傷害是指一個人采取道德上不允許的方式去損害另一個人的利益，這利益既可以是身體上的，也可以是心理、精神上的。如，醫(yī)生明知道長期給患有抑郁癥的病人吃抗抑郁藥會導(dǎo)致患者成為一個沒有感覺、沒有喜怒哀樂的“僵尸化”的人，在無其他藥物替代下，還給患者開藥嗎？如不治療，患者將會受抑郁癥疾病的折磨，如果治療，又會導(dǎo)致患者其他利益的損失。醫(yī)生的行為是否違反了不傷害原則？并且不傷害原則作為一個獨(dú)立的原則，在醫(yī)療具體情境中，是怎樣限制其他原則的？公正原則又是如何被證成的？公共衛(wèi)生資源是按需分配公正，還是按每人平均分配公正，抑或是按照個人的價值、貢獻(xiàn)的大小來分配公正？類似這樣的討論從來沒有停止過。

在爭辯如此激烈、尖銳的情況下，自主原則何以能力排眾議，登上生命倫理學(xué)第一原則的寶座？實際上，自主原則并非一開始就是第一原則，如著名的生命倫理學(xué)家比徹姆剛開始就將有利原則作為生命倫理學(xué)的第一原則后，后來幾經(jīng)思考才將自主原則改為第一原則；即便自主原則成為生命倫理學(xué)的第一原則后，對其質(zhì)疑依然沒有消失，如有學(xué)者認(rèn)為既然這四大原則是平等的，又何來自主原則為第一原則？但到最后，西方絕大多數(shù)的生命倫理學(xué)家均贊成：當(dāng)幾大原則發(fā)生沖突時，自主原則應(yīng)該優(yōu)先。究竟是什么原因?qū)е铝诉@樣的結(jié)果呢？也就是生命倫理學(xué)家們最后是基于何種事實或理由而承認(rèn)自主原則為第一原則的？

二、自主原則何以成為生命倫理學(xué)的第一原則

自主原則能成為生命倫理學(xué)的第一原則，其根源在于它暗含了西方社會的自由、個性、平等的文化傳統(tǒng)和價值判斷。但其提出的具體的背景——社會現(xiàn)實和醫(yī)療實情也是不容忽視的原因。

(一)與西方漫長的醫(yī)學(xué)史上醫(yī)生在醫(yī)療決策中占有絕對地位和權(quán)威的事實以及與醫(yī)生的天職有關(guān)

在西方傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)生一直居于主導(dǎo)地位。在希波克拉底時代，醫(yī)生在醫(yī)療決策中具有絕對的地位和權(quán)威，著名的《希波克拉底誓言》中說：“……我愿盡余之能力與判斷力所及,遵守為病和家謀利益之信條,并檢束一切墮落及害人行為……我之唯一目的,為病家謀幸福,并檢點(diǎn)吾身,不做各種害人及惡劣行為……?！睆氖难灾猩婕搬t(yī)生與病人之間關(guān)系的兩句話中可知，醫(yī)生是站在主導(dǎo)的地位給病人謀利益、謀幸福的。而病人如何與醫(yī)生共同決定則無從體現(xiàn)。

因此在古希臘時期，一個好醫(yī)生應(yīng)該是一個關(guān)心病人福利、決定一切的人。作為現(xiàn)代知情同意的最主要的一點(diǎn)——醫(yī)生與病人的共同決策，在當(dāng)時是不可想象的也是不允許的。他們共同的利益和主題是“治療與康復(fù)”。如果病人參與決策，那是對醫(yī)生的不信任。希波克拉底認(rèn)為如果一個醫(yī)生不承諾治療可治的疾病，和承諾治療不可治的疾病，那么，病人就會認(rèn)為他是世界上最差的醫(yī)生。[注]Jay Katz. The Silent World of Doctor and Patient. New York:The Free Press,A Division of Macmilan Inc,1984：7、7、7-8、9.在古希臘人的觀念中，醫(yī)生和病人之間的合作中，主要是病人對醫(yī)生的信任和服從。所以，有人將西方漫長的醫(yī)學(xué)史稱為病人參與決策的沉默的歷史。Jay Katz就這么認(rèn)為，“從古到今醫(yī)患關(guān)系的歷史證明……醫(yī)生很少關(guān)注病人的權(quán)利，也沒有覺得必要讓他們自己作決定。在歷史上，除了負(fù)面的強(qiáng)調(diào)病人不能理解深奧的醫(yī)學(xué)知識，并因此不能與醫(yī)生分擔(dān)醫(yī)療覺得的負(fù)擔(dān)外，很少對透露和同意的問題進(jìn)行考察。 ……這是一個有關(guān)病人參與決策的沉默的歷史?！盵注]Jay Katz. The Silent World of Doctor and Patient. New York:The Free Press,A Division of Macmilan Inc,1984：7、7、7-8、9.所謂沉默，指的是患者的聲音在西方傳統(tǒng)的醫(yī)療決策中幾乎沒有，醫(yī)生不與患者共同決策。患者只有順從、完全聽取醫(yī)生的擺布?！爸挥新犪t(yī)生的，你的病才會好”是二十世紀(jì)上半期以前的患者的信條。

西方的醫(yī)生的權(quán)威不可侵犯，在中世紀(jì)基督教興起之后得到強(qiáng)化?；浇痰尼t(yī)生教士們從上帝那里賦予權(quán)威，披著宗教外衣的榮耀的醫(yī)生不必對患者做出過多的解釋，過多解釋就會損害名譽(yù)，這種醫(yī)患模式只強(qiáng)調(diào)醫(yī)生在治病中的主導(dǎo)地位。那時候的醫(yī)生與患者的談話僅限于讓患者配合治療，給患者安慰和希望。所以，醫(yī)生可以為了達(dá)到這一目的而采取命令、控制、欺騙的手段。這一時期的醫(yī)生與患者的觀念是：“患者必須尊重醫(yī)生，因為醫(yī)生的權(quán)威是從上帝那里得到的；患者必須信任醫(yī)生；患者必須服從醫(yī)生?！盵注]Jay Katz. The Silent World of Doctor and Patient. New York:The Free Press,A Division of Macmilan Inc,1984：7、7、7-8、9.服從與順從醫(yī)生的權(quán)威是患者治病的前提?；颊咧挥许槒尼t(yī)生，病才會被治好。Henri de Mondeville說：“醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對患者承諾，如果患者能夠忍耐一下，服從醫(yī)生一段時間，病就會治愈，所有降臨到他身上的危險就會消失；病很快、很容易就會被治好，如果與醫(yī)生對抗，病就沒有那么容易治好?！盵注]Jay Katz. The Silent World of Doctor and Patient. New York:The Free Press,A Division of Macmilan Inc,1984：7、7、7-8、9.

當(dāng)然，在這樣的醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)生只要自己認(rèn)為對患者而言是好的，醫(yī)生就可以自己決定醫(yī)療方案。相對應(yīng)的，在此背景下，醫(yī)生對患者的生命權(quán)、健康權(quán)負(fù)有義務(wù)，患者的生命權(quán)、健康權(quán)是患者醫(yī)療權(quán)利的物質(zhì)性權(quán)利基礎(chǔ)，保證生命健康權(quán)是人生存的最基本要求，對應(yīng)的就是醫(yī)生有及時救助、妥善照護(hù)的義務(wù)。

然而在19世紀(jì)之后，受康德等哲學(xué)家們思想的影響，醫(yī)生在醫(yī)患關(guān)系中居絕對地位的局面受到了質(zhì)疑與反思。因為它與當(dāng)時西方文化中所認(rèn)為的人與人之間是平等的、有差異的且應(yīng)互相尊重的觀念相沖突?？档轮髁x們認(rèn)為，人的生命是無價的，一個人的存在有其自身的價值，一個人有自己的尊嚴(yán)，他的尊嚴(yán)、意志應(yīng)該得到尊重。尊重自主的原因是每個人都有絕對的價值和每個人都有權(quán)決定自己命運(yùn)的能力認(rèn)可，剝奪別人自主是將他人作為手段，而不是將他人目的去尊重。由此可知，醫(yī)生與患者是平等的。接著，有人質(zhì)疑，如果醫(yī)生與患者是平等的，患者是否應(yīng)該單獨(dú)地為自己的生命和健康負(fù)起責(zé)任？醫(yī)生是否還一如既往地對患者的生命權(quán)、健康權(quán)負(fù)有義務(wù)？而從醫(yī)生的天職角度上看，讓患者獨(dú)自承擔(dān)生命和健康的責(zé)任，不但違背了醫(yī)生的天職，而且由于專業(yè)的醫(yī)療知識缺乏、疾病的困擾等原因，這是患者無法承受的。因此，如何充分考慮患者的自主，又不與醫(yī)生的天職沖突的這一突出矛盾，使自主原則在生命倫理學(xué)中具有舉足輕重的地位。自主原則認(rèn)為即使承認(rèn)醫(yī)生對患者的生命權(quán)、健康權(quán)負(fù)有義務(wù)，也不等于承認(rèn)醫(yī)生在醫(yī)療決策中占有絕對的地位和權(quán)威。

(二)與權(quán)利的理論發(fā)展有關(guān)

權(quán)利論是西方近幾十年興起的理論。權(quán)利是一個復(fù)雜的論題。正如康德談及對權(quán)利的定義時所說：“問一位法學(xué)家‘什么是權(quán)利？’就像問一位邏輯學(xué)家一個眾所周知的問題‘什么是真理？’同樣使他感到為難。他們的回答很可能是這樣，且在回答中極力避免同義語的反復(fù)，而僅僅承認(rèn)這樣的事實，即指出某個國家在某個時期的法律認(rèn)為唯一正確的東西是什么而不正面解答問者提出來的那個普遍性的問題。”[注](德)康德：《法的形而上學(xué)原理》，第39頁，沈叔平譯，商務(wù)印書館1991年版。這段話至少表達(dá)了兩個方面的內(nèi)容：權(quán)利是復(fù)雜的概念；權(quán)利是涉及法的概念。

權(quán)利理論的復(fù)雜性體現(xiàn)在不同的哲學(xué)思想中，人們對權(quán)利的理解也是紛繁多樣的。西方古代學(xué)者認(rèn)為正義就是權(quán)利的本質(zhì)。近代西方思想史上，格老休斯將權(quán)利看成“道德資格”，而霍布斯、斯賓諾莎等將自由看成權(quán)利。霍布斯認(rèn)為自由就是不受任何干涉和限制。洛克不像霍布斯那樣將法律與權(quán)利對立起來，他認(rèn)為權(quán)利包括了自由權(quán)、生存權(quán)和財產(chǎn)權(quán)，這三種權(quán)利屬于個人且不可剝奪。自由權(quán)就是處在社會中的人自由，除經(jīng)人們同意在國家內(nèi)所建立的立法權(quán)以外，不受其他任何立法權(quán)的支配，除了立法機(jī)關(guān)根據(jù)對它的委托所制定的法律以外，不受任何意志的統(tǒng)轄或任意法律的約束。[注](英)洛克：《政府論(下)》，第61頁，葉啟芳、瞿菊農(nóng)譯，商務(wù)印書館1996年版。洛克雖然贊同霍布斯的“權(quán)利乃自由之范式”，但他不排斥法律?？档?、黑格爾側(cè)重于用意志來解釋權(quán)利?？档抡J(rèn)為意志的自由行使就是權(quán)利，他說：“根據(jù)普遍法則，意志行為或自由選擇只限于它們是自由時才受到尊重，只限于一個人的行為是否能同他人的自由相協(xié)調(diào)才受到尊重，因此，根據(jù)普遍的自由律，權(quán)利包括任何人的自愿行為實際上能否與其他人的自愿行為相協(xié)調(diào)的全部條件?！盵注]Morris R. Cohen. Reading in Jurisprudence and Legal Philisiphy,Brown and Company.轉(zhuǎn)引自夏勇：《人權(quán)概念起源:權(quán)利的歷史哲學(xué)》，第37頁，中國社會科學(xué)出版社2007年版。黑格爾認(rèn)為：“一般說，權(quán)利的基礎(chǔ)是精神；它們的確定地位和出發(fā)點(diǎn)是意志。意志是自由的，所以，意志既是權(quán)利的實質(zhì)又是權(quán)利的目標(biāo)，而權(quán)利體系則是已成現(xiàn)實的自由王國。”[注]Morris R. Cohen. Reading in Jurisprudence and Legal Philisiphy,Brown and Company.轉(zhuǎn)引自夏勇：《人權(quán)概念起源:權(quán)利的歷史哲學(xué)》，第37頁，中國社會科學(xué)出版社2007年版。

以上對權(quán)利概念的理解基本上基于不證自明的、超驗的理由，它們充分彰顯了人的主體性，但在19世紀(jì)中葉，實證主義的興起，反對先驗的思辨，力圖將自身限定在經(jīng)驗材料的范圍之內(nèi)，并開始滲透到包括法律科學(xué)在內(nèi)的社會科學(xué)的各個分支學(xué)科中。實證主義者側(cè)重于從實在法的角度來解釋權(quán)利。所謂實在法，指國家確立的法律規(guī)范。他們堅持把實在法與倫理道德分開來，堅持從法理學(xué)問題的核心中排除道德原則問題。分析實證主義法學(xué)家認(rèn)為權(quán)利就是實在法上規(guī)定的權(quán)利，權(quán)利在任何立法形式出現(xiàn)之前不可能存在，除了法律明文規(guī)定，個人在法律實踐中沒有什么權(quán)利。如德國法學(xué)家耶林認(rèn)為權(quán)利就是受到法律保護(hù)的利益。功利主義者也是持此看法。邊沁認(rèn)為：“自然的與不可剝奪的權(quán)利是站在高蹺上的胡言亂語”；“權(quán)利就是法律的產(chǎn)物，而且只是法律的產(chǎn)物，沒有法律就沒有權(quán)利，沒有與法律相反對的權(quán)利，沒有先于法律的權(quán)利”。在邊沁看來，權(quán)利就是法律的孩子，自然權(quán)利是一個從來就沒父親的孩子。由于實證主義的興起和自然法邏輯上難以克服的難題，19世紀(jì)自然法學(xué)衰落。

權(quán)利是否只具有法律性而不具有道德性呢？事實上，只從法的角度來考察權(quán)利是不夠的，權(quán)利概念的發(fā)展中越來越突顯其道德性。正是具有道德屬性的權(quán)利才使法具有特別的權(quán)威獲得特別的尊敬。正如斯托加認(rèn)為：“一個處在不利中的人被告知享有道德權(quán)利而不享有法律權(quán)利，這對他無所幫助。但是，法律權(quán)利不像現(xiàn)代法律理論甚至道德理論所希望的那樣能自證其身。它必須得到道德原理的支持。尤其明顯的是，法官在遇到疑難案件時常常要求助于道德原理或道德權(quán)利概念?！盵注]S.J.Stoljar. An Analysis of Rights. The Macmilan Press Ltd,1986:75.

二戰(zhàn)之后對納粹分子的審判，開始了對實證法的批判，引領(lǐng)了自然法學(xué)的回歸。在“紐倫堡審判”中，人們對自然法進(jìn)行了反思：究竟是否擁有與行動結(jié)果沒有直接關(guān)系的人權(quán)？猶太人等少數(shù)民族在人數(shù)上也許無法成為世界各個國家的多數(shù)，但他們擁有的作為人的權(quán)利是否天經(jīng)地義？[注]顧肅：《自由主義的基本理念》，第100頁，中央編譯出版社2003年版。同時意識到：人必須擁有一些與生俱來的權(quán)利，這些權(quán)利不論現(xiàn)實政治如何、不論國家法律如何規(guī)定，都是不可剝奪的。這次審判被公認(rèn)為是自然法理論的勝利，實證主義法學(xué)的失敗。因此，權(quán)利的道德屬性也隨之被承認(rèn)?？疾鞕?quán)利視域中的自主理論，既包含了它在實踐中的法律屬性，也包括了它的道德屬性。兩者不能混為一談。

在權(quán)利發(fā)展的社會背景下，“自主”理論在西方的醫(yī)療傳統(tǒng)理論的刻畫中，就是權(quán)利方面的討論?；颊叩淖灾髟跈?quán)利理論中被叫做“病人主權(quán)”，并將之構(gòu)想為患者的選擇權(quán)及醫(yī)療決定的控制權(quán)。在患者權(quán)利理論的構(gòu)成中，患者不僅擁有物質(zhì)性的權(quán)利，還擁有在20世紀(jì)以后才被逐漸承認(rèn)和被實在法所確認(rèn)的人格尊嚴(yán)、自我價值和隱私等非物質(zhì)性的權(quán)利。從這方面上看，它更強(qiáng)調(diào)作為醫(yī)生不能擅自替病人做決定,因為醫(yī)生與患者的價值觀和意愿不一定一致。

因此，現(xiàn)代意義上的患者權(quán)利主要指以患者的知情同意權(quán)和隱私權(quán)為核心的自我決定的權(quán)利。從自然法的角度解讀為“人作為人當(dāng)然享有的權(quán)利”，或者說是“人生而俱有的權(quán)利”，即患者具有自我決定的權(quán)利，這種權(quán)利是“就與他人無關(guān)的事情，自己有決定權(quán)，僅僅對自己有害的行為，由自己承擔(dān)責(zé)任”的權(quán)利。[注](日)山田卓生：《私事與自己決定》，第3頁，日本評論社1987年版。轉(zhuǎn)引之(日)松井茂記：《論自己決定權(quán)》，莫紀(jì)宏譯，于敏校，載《外國法譯評》1996年第3期。從實在法的角度解讀為患者的知情同意權(quán)和隱私權(quán)。在醫(yī)療實踐中體現(xiàn)為患者有權(quán)利知道自己的病情、治療方式、治療風(fēng)險、治療后果等信息，也有權(quán)利根據(jù)自己的人生價值、偏好和興趣等選擇某一種治療方式或拒絕治療，還體現(xiàn)為涉及患者醫(yī)療的所有信息都必須得到尊重和保護(hù)。

(三)與患者的醫(yī)療權(quán)利確立的事實有關(guān)

自主原則之所以重要，還與患者的醫(yī)療權(quán)利以法律的形式確立有關(guān)。醫(yī)療權(quán)利的立法，在一定程度上以國家強(qiáng)制的方式保障了患者的利益，讓“患者的同意”變得非常的重要。自主原則是在經(jīng)歷了三個不同程度的患者醫(yī)療權(quán)利的立法后才榮膺第一原則的稱號的。

自主作為患者的權(quán)利被確立主要經(jīng)歷了三次標(biāo)志性的事件。第一次標(biāo)志性事件是患者自主權(quán)以法律的形式被確立下來。1914年的斯柯倫道夫訴紐約醫(yī)院協(xié)會一案，法官的陳述：“任何成年人，只要是智力健全的，都有權(quán)利去決定對他的身體做什么，外科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)時，如果沒有他的同意而去做手術(shù)，就是侵犯了病人的權(quán)利應(yīng)該賠償……。”[注]Marcia Mobilia Bounmil. The Law of Medical Liability. West Publishing Co., 1995：87；原文為：Every human being of adult years and sound mind has a right to determine what shall be done with his own body;and a surgeon who performs an operation without his patient’s consent commits an assault…表明了患者自主決定權(quán)的確立。

“紐倫堡審判”是自主權(quán)利在醫(yī)學(xué)研究中被確立的第二次標(biāo)志性事件，它和1914年的患者自主權(quán)利相比，更具有道德的意蘊(yùn)。二戰(zhàn)期間，納粹醫(yī)生和科學(xué)家利用集中營的猶太人、波蘭人、俄國人等進(jìn)行了慘無人道的實驗，如毒物消化實驗、靜脈注射汽油實驗、高壓實驗、將受試者浸泡在冰水中的冷凍實驗等等，致使受試者死亡、畸形或殘疾。在紐堡倫法庭上，這些作為被告的納粹醫(yī)生和科學(xué)家以在生物醫(yī)學(xué)研究中，人體實驗是必須的，而讓人們自愿參與實驗又根本不可能的理由為自己辯護(hù)。他們認(rèn)為：“在醫(yī)學(xué)實驗中，除了少數(shù)醫(yī)生對自身的實驗是自愿的以外，由受試者參加的實驗，如果稱為自愿參加，那是有欺騙性的。這種說法會誤導(dǎo)公眾。如果對大多數(shù)實驗的案例從倫理的角度分析，會發(fā)現(xiàn)人體實驗對受試者而言，就是利用他們的無知、輕率、經(jīng)濟(jì)困境或其他緊急情況。”被告的辯護(hù)在當(dāng)時引起了世界范圍的討論，討論的焦點(diǎn)在于使用活人做試驗是否合乎道德。紐堡倫的審判團(tuán)否定了此觀點(diǎn)，認(rèn)為在從事人類受試者的研究中，符合道德、倫理和法律的規(guī)范是必須遵守的基本原則。這些原則就是“紐堡倫法典”。

紐堡倫法典的十大原則中的第一原則明確規(guī)定：“人類受試者的自愿同意是絕對必要的。這意味著，被用作實驗的那個人應(yīng)該處于這樣一種狀況，他能夠行使自由的選擇權(quán)力，而不受到暴力、欺詐、欺騙、監(jiān)禁的任何要素或者隱蔽形式的約束或脅迫的干預(yù)?！边@規(guī)定充分表明了自主自愿是同意的基礎(chǔ)，而科學(xué)實驗必須對受試者的自主和同意提供特殊的保護(hù)，使他們得到充分的信息交流，并且不能有任何形式的脅迫和威脅。它要求受試者必須是自愿的、有能力的、知情的和理解的。但是，紐堡倫法典因太過于抽象而受到了質(zhì)疑：受試者的同意如何得到真正的保護(hù)？試驗的風(fēng)險如何界定？研究參與者如果同意了，是否意味著可以隨意對他們進(jìn)行風(fēng)險很大的試驗？如果研究參與者的自主是最重要的，那么在他們做出對自身有傷害決定時，是否不應(yīng)該阻止和干涉？如果研究者有保護(hù)受試者的義務(wù)，是否會導(dǎo)致因研究者的干涉而讓受試者自主的喪失？

1964年世界醫(yī)療協(xié)會對以上質(zhì)疑做出了回應(yīng)，發(fā)表了聞名于世的《赫爾辛基宣言》。宣言中，將研究分為治療性的和非治療性的。作為治療性的研究是獲得新醫(yī)學(xué)知識的手段，只限于能夠“對病人具有潛在的診斷和治療的價值”，非治療性的研究是純粹為了科學(xué)的目的、不期望對病人產(chǎn)生好處而從事的研究。所以，非治療性的研究必須獲得“知情同意”?！逗諣栃粱浴返陌l(fā)表在生命倫理學(xué)史上具有里程碑式的意義，標(biāo)志著它成為醫(yī)學(xué)臨床和研究的倫理基準(zhǔn)。

1976年美國的克倫·安·昆蘭(Karen Ann Quinlan)一案的判決，則是自主權(quán)利被確立的第三次標(biāo)志性事件，它承認(rèn)了無能力人的自主權(quán)利，將自主權(quán)利擴(kuò)展到無能力人中。Quinlan在21歲時因為意外休克，造成大腦皮質(zhì)活動喪失而成為植物人，只能依靠呼吸器、喂食管提供營養(yǎng)以維生。據(jù)診斷預(yù)期她是很難康復(fù)的，但以目前的狀況存活許久卻沒問題。其父母認(rèn)為她處于植物人之狀態(tài)必定很痛苦，因此希望能撤除人工呼吸器，但醫(yī)生與醫(yī)院行政管理單位拒絕了這對夫婦的請求，認(rèn)為這是殺人的行為。1975年這對夫婦向新澤西州高等法院提出撤除人工呼吸器的請求，但遭到新澤西州高等法院的駁回。1976年1月Quinlan夫婦提出上訴，新澤西州最高法院于兩個月后做出判決，裁定撤銷下級法院之判決，準(zhǔn)予撤除人工呼吸器。新澤西州最高法院在允許撤除昆蘭的一切治療時,就考慮了“Karen曾有三次說過,她決不要靠特殊手段活著,即沒有證據(jù)證明取走呼吸器違反了她已知的選擇”。[注]邱仁宗：《生命倫理學(xué)》，第175頁，上海人民出版社1987年版。此案標(biāo)志著將自主權(quán)延伸到喪失行為能力或意識能力的患者。自主權(quán)的范圍向前邁了一大步，即在患者無能力決定時，其代理人可以替他行使自主權(quán)。

在西方社會權(quán)利理論充分發(fā)展的社會背景下，1978年美國國家委員會發(fā)布關(guān)于保護(hù)人文社會研究被試者的報告——貝爾蒙特報告(Belmont Report)。尊重自主原則作為《貝爾蒙特報告》的首要原則正式確立，成為了從事人文社會科學(xué)研究的倫理原則的首要原則。在該報告中，對尊重自主原則是這樣描述的：“尊重性原則就是對參與者的尊重，對人的尊重。參與者有權(quán)力自己做出決定是否參與研究。對參與者為未成年的兒童，需要得到兒童的主要監(jiān)護(hù)人(一般是父親和母親)的認(rèn)可，如果研究是在學(xué)校進(jìn)行，也可征詢校方的認(rèn)同。”報告中還提及有利原則、不傷害原則、公正原則，并指出這幾大原則是平等的，一旦原則之間發(fā)生沖突，以自主原則為首要原則。

三、自主原則成為生命倫理學(xué)四大原則之首的意義

毋庸置疑，將自主原則置于四大原則之首，無不反映了西方社會的價值判斷、醫(yī)療文化、社會傳統(tǒng)等對患者自主的重視與捍衛(wèi)。同時，尊重自主原則暗含著以下兩個方面的理論預(yù)設(shè)和意義。

理論預(yù)設(shè)之一：承認(rèn)醫(yī)生與患者之間是存在差異的且是平等的。差異可以是信仰的差異、文化的差異、宗教的差異等，平等包括了醫(yī)生與患者之間的平等。

其意義在于：在多元主義的背景下，差異的人們彼此之間是平等的，這種平等更多的是現(xiàn)實中權(quán)利上的平等。即在權(quán)利上，沒有哪一種宗教優(yōu)于另一種宗教，沒有哪一種文化優(yōu)于另一種文化，更沒有哪一種信仰優(yōu)于另一種信仰。分析自主的理論來源也可以證明此觀點(diǎn)——“康德的自主表明了在一個應(yīng)有的責(zé)任的人生，也就是尊重別人和尊重別人的權(quán)利的人生，而不是從束縛中解脫的人生?？档碌淖灾鲗嵸|(zhì)上是對原則的行動特別是對義務(wù)的行動?！盵注]Onora O’Neill. Autonomy and Trust in Bioethics. Cambridge University Press,2001:82.因此，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)尊重患者，患者也應(yīng)當(dāng)尊重醫(yī)生。提倡自主原則的原因是醫(yī)生的權(quán)威過大，但人是平等的，這時需要賦予醫(yī)生某些義務(wù)，增加病人的權(quán)利，從而達(dá)到平等與平衡。自主不是個人的自我選擇，而是強(qiáng)調(diào)醫(yī)生和病人、研究者和受試者彼此的義務(wù)和權(quán)利。而這點(diǎn)正是生命倫理學(xué)中應(yīng)該首要維護(hù)與捍衛(wèi)的。

理論預(yù)設(shè)之二：醫(yī)生與患者是“道德的異鄉(xiāng)人”。

其意義在于：承認(rèn)社會的價值觀是多元的，人與人之間的價值觀、人生觀是不同的。醫(yī)生與患者來自不同文化背景、宗教信仰，他們的人生觀和價值觀也不相同，患者難以理解醫(yī)生的世界，而醫(yī)生也無暇顧及患者的世界。正由于平等且多元，自主原則首要原則地位的樹立，意味著在一個充滿價值多元和沖突的世俗社會中，理性的人只有通過相互間的協(xié)商，來建立一種共同的道德結(jié)構(gòu)，在這個結(jié)構(gòu)中，每個人必須被設(shè)想為都具有同樣的價值和尊嚴(yán)，且每個人都是平等的，然后根據(jù)人與人之間的相互協(xié)商來確定一個行為的恰當(dāng)性。并在此基礎(chǔ)上對行為的道德地位進(jìn)行判斷。因此，如果人們的道德感是多種多樣的，那么指導(dǎo)和解決行為的原則就應(yīng)該是共同協(xié)商和相互尊重。換言之，自主原則首要原則的樹立，意味著醫(yī)生不允許通過任何形式的強(qiáng)制來解決醫(yī)生患者之間的道德紛爭，家長主義模式必須讓位于患者主權(quán)模式。這點(diǎn)完全體現(xiàn)了西方社會對患者個體權(quán)利的重視與捍衛(wèi)。