時(shí)建文,孟凡榮,張 健

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 佳木斯 154003)

主動(dòng)脈夾層(aortic dissection,AD)指由各種原因造成的主動(dòng)脈壁內(nèi)膜破裂,血液通過內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層而形成血腫,導(dǎo)致血管壁分層,剝離的內(nèi)膜片分隔形成“雙腔主動(dòng)脈”[1]。主動(dòng)脈夾層是心血管疾病中危重癥之一,雖然發(fā)病率較低 ,但發(fā)病急劇 ,進(jìn)展迅速,死亡率很高。因此對(duì)主動(dòng)脈夾層進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確的診斷、全面完整的確定病變信息是及時(shí)有效治療和降低病死率的關(guān)鍵。目前彩超、DSA、SCT A、螺旋 CT、MRI等都可用于對(duì)主動(dòng)脈夾層的診斷,但 MRI在主動(dòng)脈夾層的診斷和指導(dǎo)臨床治療中體現(xiàn)出了極大的優(yōu)勢(shì)[2,3]。

1 一般資料

隨機(jī)選取2011-03～ 2012-10在佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院確診的主動(dòng)脈夾層患者 MRI影像資料 40例,其中男29例 ,女 11例 ,年齡 23～84歲 ,平均 56歲。臨床表現(xiàn):40例表現(xiàn)為胸痛或心前區(qū)呈撕裂樣、持續(xù)性痛,7例向背部放射;3例表現(xiàn)為上腹痛;l例胸背腰左下肢序貫性疼痛,l例咽部梗阻感;1例腹部搏動(dòng)性疼痛。

2 檢查方法

使用佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院 MRI室的 GE Signa Contour3.0T核磁共振掃描儀器,呼吸和心電門控,體表線圈。所有患者例均作 SE軸位、矢狀位、冠狀位、垂直于室間隔心臟短軸 T1WI序列掃描,層厚4～6mm,層間距 1mm。cine MRI多數(shù)以垂直于室間隔心臟軸位并能完整顯示主動(dòng)脈全程的層面為基礎(chǔ),多采用冠狀位,單層快速多相位回轉(zhuǎn)梯度回波(FM PGR)采集,獲取一個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)不同角度不同的時(shí)相圖像15～30幀,然后用心臟電影軟件(Paging)觀察心臟大血管內(nèi)血流影像。

3 結(jié)果

40例主動(dòng)脈夾層均顯示病變段主動(dòng)脈不同程度擴(kuò)張、迂曲,形態(tài)不規(guī)則,各段管徑比例不均勻主動(dòng)脈壁增厚,雙腔征明顯。病變部位按 stanford分類法,A型3例、B型37例,1例累及頭臂血管;1例腹腔動(dòng)脈受累;1例累及髂血管。MRI表現(xiàn)為主動(dòng)脈腔內(nèi)不同信號(hào)的真假雙腔,40例真腔均為低信號(hào);假腔27例不均勻性高信號(hào),4例為低信號(hào),9例中等信號(hào),真腔＞假腔8例,假腔＞真腔21例,雙腔相似11例。

40例患者雙腔之間均見線樣中等信號(hào)影及剝離內(nèi)移的內(nèi)膜片,36例橫斷面呈直線狀,4呈 V字形,在橫、矢、冠狀位呈螺旋狀。31例明確顯示線狀內(nèi)膜上的局限性撕裂及內(nèi)膜破口并可確定其位置。4例假腔壁內(nèi)有附壁血栓,橫斷位呈新月形、矢狀位呈條帶狀高信號(hào)。

4 討論

診斷是否有主動(dòng)脈夾層需要確定:主動(dòng)脈管腔是否呈雙腔征,管腔內(nèi)是否可見內(nèi)膜片。

主動(dòng)脈管腔是否呈雙腔征:主動(dòng)脈夾層通常來說真腔較窄,有血流或者說血流較快,而假腔較大。真腔和假腔,類圓形為真腔 ,新月形為假腔。在 MRI圖像中真腔一般來說為低信號(hào)。主動(dòng)脈夾層是由多種病因造成的主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂,血流經(jīng)內(nèi)膜撕裂口灌人中膜,使主動(dòng)脈壁中膜分離形成血腫或所謂“雙腔”主動(dòng)脈,即擴(kuò)張的假腔和受壓變形的真腔。在40個(gè) MRI圖像中主動(dòng)脈均表現(xiàn)為輕度增寬或顯著增寬,病變部位的主動(dòng)脈擴(kuò)張,形成兩個(gè)腔,即真假兩腔。檢出率為100%。管腔內(nèi)是否可見內(nèi)膜片:一般核磁診斷主動(dòng)脈夾層,平掃片上有診斷價(jià)值的征象主要是:顯示鈣化內(nèi)膜內(nèi)移,但是由于與主動(dòng)脈壁內(nèi)膜信號(hào)近似,所以很難在圖像上顯示。內(nèi)膜片在 MRI上表現(xiàn)為兩腔之間中等信號(hào)的線狀影,橫軸位上顯示彎曲狀、直線狀內(nèi)膜片,在40個(gè) MRI圖像中均能清晰的顯示內(nèi)膜片,顯示率為100%。

確定主動(dòng)脈夾層是否采用手術(shù)治療,制定手術(shù)和介入治療方案需要明確內(nèi)膜破口位置和數(shù)量及主動(dòng)脈弓三大分支是否受累及有無并發(fā)癥,腹主動(dòng)脈是否受累等情況。MRI顯示內(nèi)膜破口,表現(xiàn)為血液從真腔經(jīng)破口向假腔噴射的征象,局部表現(xiàn)為低信號(hào)。在 40個(gè)病例中有31個(gè)病例篩檢出了內(nèi)膜破口,并確定破口位置檢出率為77.5%。在所有病例中對(duì)主動(dòng)脈弓三大分支和腹主動(dòng)脈的受累全部檢出,檢出率為100%,并明確了受累范圍和程度。

綜上所述,在上述病例中,MRI診斷主動(dòng)脈夾層的敏感性和特異性均高達(dá)100%。在臨床中 MRI也為主動(dòng)脈夾層的治療提供了全面、細(xì)致、準(zhǔn)確的影像信息。此外對(duì)主動(dòng)脈夾層手術(shù)后或保守治療的患者復(fù)查有無復(fù)發(fā)、夾層的范圍有無擴(kuò)大、病變段血管的擴(kuò)張情況、有無并發(fā)癥出現(xiàn)等,MRI檢查均可作出正確判斷。

5 討論

MRI是一種無創(chuàng)傷、零輻射的檢查方法,可多層次、多平面成像,無需造影劑即可對(duì)心臟大血管可多軸位成像,并可動(dòng)態(tài)觀察主動(dòng)脈血流[4],能清楚顯示內(nèi)膜撕裂的位置、范圍及主要分支血管的受累情況,能很好地顯示真假兩腔和假腔內(nèi)的血栓,對(duì)主動(dòng)脈夾層的早期診斷準(zhǔn)確性最高,也可正確評(píng)價(jià)主動(dòng)脈夾層的臨床治療效果[5]。但是作為一種新的影像檢查技術(shù),MRI在診斷 AD方面也有局限性。MRI檢查相對(duì)時(shí)間長(zhǎng),并在掃描期間需要患者在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)保持完全靜止,即使很輕微地移動(dòng)正在接受掃描的部位,圖像也會(huì)出現(xiàn)很大的扭曲,偽影會(huì)很大,影響診斷就必須重新檢查,這樣對(duì)于較危重的患者來說,會(huì)有一定的風(fēng)險(xiǎn);在掃描期間,機(jī)器會(huì)發(fā)出較大的噪音,空間狹小,對(duì)于患者的情緒影響較大。有相關(guān)資料表明,在 MRI檢查過程中,噪音對(duì)患者的情緒影響很大,特別對(duì)于腦部有一些基礎(chǔ)病變的患者,更為不利,有可能加重病情[6]。而且裝有起搏器和體型過于肥胖的病人不能接受核磁共振成像掃描,一些在掃描區(qū)域中裝有異形外科器械 (螺絲、托盤、人工關(guān)節(jié))的病人會(huì)導(dǎo)致主磁場(chǎng)出現(xiàn)嚴(yán)重變化會(huì),致使圖像上出現(xiàn)嚴(yán)重偽影 (失真),也不宜是用 MRI進(jìn)行檢查[7]。MRI常規(guī)掃描不能顯示主動(dòng)脈反流,對(duì)冠狀動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈顯示不佳,對(duì)心血管等運(yùn)動(dòng)結(jié)構(gòu)觀察欠佳,有時(shí)難于鑒別假腔內(nèi)緩慢血流和血栓,特別是對(duì)血栓大小和范圍難于準(zhǔn)確反映[8]。核磁共振成像系統(tǒng)的價(jià)格比其他影像檢查昂貴,因此檢查費(fèi)用也較為昂貴,給患者增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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