于 海

(長春中醫(yī)藥大學方劑教研室，吉林 長春 130117)

方劑學是研究和闡明方劑組成及運用的一門科學，是基礎與臨床的橋梁，具有很強的臨床實用性。然而，筆者在教學過程中發(fā)現(xiàn)，即使學生對方劑學教材中的所有考點，如組成、功效、主治及方解都已熟記，但面對患者時仍然無從下手，茫然不知所措，無法將課堂上學到的理論知識應用于實踐，臨證能力不足已成為制約中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的瓶頸。如何提高學生的中醫(yī)臨床能力，已成為方劑學教學的當務之急。因此，筆者提出“謹守病機，前后貫通”的方劑學教學方法，探討如下。

1 謹守病機

一切著眼臨床，才是方劑學教學的最終目標。而臨證之時又以“認證”最為關鍵，劉完素曾說：“方不對證，非方也；劑不蠲疾，非劑也?！敝軐W海也說：“只在認證真而已，認證不真，無論峻藥平藥皆能殺人?！?可見方劑組織是否確當，能否效如桴鼓，前提就是能否準確“認證”，而“認證”的關鍵又在于能否謹守病機，準確把握疾病的病因、病性、病勢及發(fā)生發(fā)展、傳變規(guī)律，從而在復雜的證候中抓住疾病關鍵所在，執(zhí)簡馭繁，為治法及方劑的確定指明方向。因此，教師在授課過程中既要重視方劑的組成及配伍規(guī)律講解，更要突出病因病機的挖掘和分析，緊扣方證臨床表現(xiàn)，強調認證的重要性，使學生從“某方劑適合某病證”的公式化思維局限中跳出，摒棄不知變通，“以方套病”的僵化思想，從根本上把握方劑的應用。比如在講解麻黃湯時，首先明確麻黃湯證主要癥狀：惡寒發(fā)熱，頭身痛，無汗而喘，舌質淡，苔白，脈浮緊。然后對各癥狀的病機逐一分析，并加以鑒別：為什么會惡寒發(fā)熱；外感風寒，正邪交爭所致者與癰瘍腫毒初起，風熱邪毒壅滯肌腠者有何區(qū)別；為什么會頭痛，頭身痛可由哪些因素引起，引導學生回憶學過的頭身痛類型，外感、血虛、血瘀、氣虛、氣滯、寒凝等，其臨床表現(xiàn)有何不同；為什么無汗，風寒外束，營衛(wèi)郁閉，腠理不通與陰虛、失血、溫后期等陰液大傷無以作汗者如何鑒別；為什么喘，導致喘證發(fā)生的原因有哪些，都風寒束表，肺氣失宣者與內傷痰飲、肺熱、陰虛所致者有何不同；為什么是舌質淡，苔白，浮緊脈，此舌脈的主癥都有什么，什么樣的病機會導致這些癥狀同時出現(xiàn)。如此將方證的講解設置成診療情境，從臨床癥狀入手，以設問的方式提出問題，強調一個“辨”字，深入分析病因病機，引導學生進行辨證論治，從源頭上分析各個癥狀出現(xiàn)的原因，再綜合所有癥狀，引出根本病機。這樣在辨證審因、分析病機的過程中，既為治法、方劑的選擇提供指引，又使學生明確方劑的使用原理，并能培養(yǎng)其主動思考的習慣和辨證論治的能力，從而知常達變，有利于方劑應用水平的提高。

2 前后貫通

傳統(tǒng)的中醫(yī)診療過程首先通過望、聞、問、切四診合參，采集患者疾病信息，然后利用中醫(yī)基礎理論知識(理)歸納出疾病的病因、病機，確定為何證，再利用中醫(yī)診斷學知識(法)由證而確定治法，所謂“法隨證立”，既而針對主證之病機利用中藥學、方劑學知識(藥、方)選用相應的藥物，按照方劑配伍規(guī)律及組方原則，遣藥成方，即“方由法出”，如此則完成一次中醫(yī)診療?？梢姶诉^程中，理、法、方、藥四大環(huán)節(jié)如同鏈條，緊密聯(lián)系，環(huán)環(huán)相扣，共同組成了完整的中醫(yī)診療體系，臨證遣方時，若任何一環(huán)出現(xiàn)問題，或者四者無法融會貫通，都會影響辨證的準確性及方劑的療效。而筆者在教學過程中發(fā)現(xiàn)，恰恰是在這四者的銜接上，即理、法、方、藥知識體系的貫通上出現(xiàn)問題，影響了學生的臨證遣方能力。

中醫(yī)學博大精深，數(shù)千年來名醫(yī)輩出，其著書立說，上至秦漢《黃帝內經》、《傷寒雜病論》，下至民國《醫(yī)學衷中參西錄》，大多皆理、法、方、藥熔于一爐，包含病因病機、治法方藥，形成一個完整的知識體系。然而自建國后，中醫(yī)學高等教育興起，將這一知識體系切分為中醫(yī)基礎理論、中醫(yī)診斷學、中藥學、方劑學、中醫(yī)內科學等單一學科，由各?？平處熤鹨恢v授，此舉雖有利于教學進行和初學者迅速踏入中醫(yī)之門，但卻割裂了中醫(yī)理、法、方、藥的完整性。一方面，?？平處煷蠖嘀会槍Ρ緦I(yè)知識進行講授，很少進行交叉和連貫，使各學科形成單一的、孤立的知識點；另一方面，學生對各學科的學習是按照年級依次進行，往往由于遺忘的原因，導致記住了后面的中藥、方劑，卻忘了前面的基礎、診斷，或者雖未曾遺忘，卻由于自身理論水平所限，無法自行做到理、法、方、藥貫穿始終，難以形成完整的中醫(yī)藥知識鏈，不能在整體上把握病證發(fā)生發(fā)展，導致臨床水平低下。針對這種情況，就要求方劑學教師具有一定廣度和深度的中醫(yī)藥知識體系，對中醫(yī)其他各學科及內經、傷寒、溫病等各家都有所涉獵，并在授課過程中有意地緊密聯(lián)系中醫(yī)基礎、中醫(yī)診斷、中藥、中醫(yī)內科等各學科知識，充分發(fā)揮方劑學在基礎與臨床之間的橋梁及紐帶作用，促成學生理、法、方、藥的貫通，恢復中醫(yī)體系知識鏈的完整性，使學生不單掌握方劑的功用、主治及方解等知識點，而且還能引導學生將所學知識融會貫通，連點成線，從而對病證的發(fā)生發(fā)展及轉歸變化有所掌握，如此則會大幅提高其臨床水平。仍以麻黃湯講解為例，在引導學生利用中醫(yī)基礎理論知識深入分析其臨床主癥，確定其病機為外感風寒、肺氣不利的基礎上，應用中醫(yī)診斷學知識，針對這一病機確定相應治法，引導學生聯(lián)系治法的相關知識點，外感風寒用什么治法，肺氣不利怎么辦，得出外感風寒就要辛溫發(fā)汗以解表邪，肺氣不利則當宣降肺氣而平喘咳，再由治法選取相應藥物，回顧中藥學知識，辛溫解表藥物中哪個最適用于外感風寒兼見肺氣不利，哪個最適用于風寒束表之頭身疼痛，哪個降利肺氣效果好，從而引出麻黃湯的組成，并分析其配伍特點及方劑的用法、藥后調護等，再以臨床為著眼點，分析方劑的加減運用，拓展學生思路。如此，摒棄以往只重視方劑學本身，就方論方、孤立講解的教學方式，轉而模擬中醫(yī)臨床診療過程，全面聯(lián)系學生所學過的中醫(yī)藥知識，辨證—立法—選藥—組方，步步為營，一氣呵成，使學生在整體上對方證有所把握。如此則辨證時有法可依，用藥時有章可循，臨證之時有的放矢，有利于其臨床水平全面的提高。

小結綜上所述，方劑學雖然與中醫(yī)基礎理論、中醫(yī)診斷學及中藥學等同為中醫(yī)基礎課，但又與三者不同，具有自身的特點，正如王綿之先生所說：“方劑雖然是由藥物組合而成，但它卻充分體現(xiàn)著理、法、方、藥在實際治療過程中的具體運用，因而方劑學更主要的是在于闡明辨證明確、決定治法之后，如何選擇藥物、審定劑量、按照方劑的組成原則—君臣佐使，妥善地組織起來，使之既符合于當前的治療目的，又無任何不利于人體的弊端?！笨梢?，方劑學既是理、法、方、藥中的一環(huán)，又在某種意義上體現(xiàn)著理、法、方、藥的全部精神。正如中醫(yī)學所謂“方即是法”，一首好的方劑不但有精妙的藥物配伍，更蘊含了醫(yī)家辨證組方的思維過程和學術特色。古人云“授人以魚，不如授人以漁”(《老子》)，方劑學教學也是如此，既要“授”學生以方劑，教會學生方劑的組成、功效、主治、方解及配伍規(guī)律這些理論知識，更要“授”學生以用法，闡明隱藏在方劑后面的辨證思路及醫(yī)家制方的良苦用心，知其然，更知其所以然，從而能夠學以致用。

“謹守病機，前后貫通”教學法，處處以方劑的臨床應用為中心，相對于以往填鴨說教式的方劑理論灌輸，更強調學生認證能力的提高和中醫(yī)各學科知識的銜接，注重將其所掌握的中醫(yī)藥知識貫穿、凝練、融合成一個溝通于基礎和臨床之間的知識體系，使理、法、方、藥得以貫穿，對疾病的前因后果形成完整認識，以期方劑應用水平的提升。