紀(jì) 蓉 蔣 毅 姚世媛

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 張家口 075000)

吞咽功能障礙是多發(fā)性腦梗死后常見并發(fā)癥。近年來，VitalStim低頻理療作為一種新型康復(fù)治療手段，越來越受到臨床重視。我們經(jīng)過臨床試驗研究及相關(guān)文獻(xiàn)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大多為該儀器培訓(xùn)手冊的常規(guī)方法進(jìn)行討論研究，常規(guī)方法僅對咽部肌群功能障礙效果較好，而口咽部的吞咽困難常被忽視，尤其是在社區(qū)或護(hù)理機(jī)構(gòu)的老年人中[1-2]。多發(fā)性腦梗死多為口咽混合期吞咽障礙，基于此問題，2011-05—2012-05，我們在常規(guī)藥物治療及攝食-吞咽功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，采用VitalStim低頻理療儀面部肌群聯(lián)合治療多發(fā)性腦梗死吞咽障礙45例，并與VitalStim低頻理療儀常規(guī)治療45例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)“各類腦血管疾病診斷要點”[3]，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診為腦梗死。洼田飲水試驗[4]評定吞咽障礙為Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 多發(fā)性腦梗死吞咽障礙患者心臟安置金屬架或起搏器；生命指標(biāo)不穩(wěn)定者(血壓、脈搏、呼吸及心率等)；同時患有腫瘤、并發(fā)心肌梗死或合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙、重癥感染等疾病者；患者無訓(xùn)練動機(jī)或非腦梗死導(dǎo)致的吞咽障礙。

1.2 一般資料 全部90例均為我院神經(jīng)內(nèi)科住院患者，均72 h內(nèi)發(fā)病，隨機(jī)分為2組。治療組45例，男28例，女17例；年齡39～88歲，平均(64.33±11.55)歲；吞咽障礙Ⅲ級10例，Ⅳ級12例，Ⅴ級23例。對照組45例，男25例，女20例；年齡41～84歲，平均(64.82±9.78)歲；吞咽障礙Ⅲ級16例，Ⅳ級8例，Ⅴ級21例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 2組均予擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)、營養(yǎng)腦血管等神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物治療。

1.3.1 對照組 予攝食—吞咽功能訓(xùn)練及VitalStim低頻理療儀(VitalStim5900型，美國Chattanooga集團(tuán)公司)常規(guī)治療。

1.3.1.1 攝食—吞咽訓(xùn)練 ①行為治療[5]：包括代償性吞咽治療，如口腔器官運(yùn)動體操、Masake訓(xùn)練法、呼吸訓(xùn)練等；溫度刺激訓(xùn)練，如冰棉棒刺激、嗅覺刺激、黑胡椒刺激等；呼吸道保護(hù)手法，如聲門上吞咽法、門德爾松吞咽法等。②基礎(chǔ)攝食訓(xùn)練：在決定食物形態(tài)、量、內(nèi)容及攝食姿勢、方法后，逐漸增加直接訓(xùn)練難度。

1.3.1.2 VitalStim低頻理療儀常規(guī)治療 即將電極貼于頸部皮膚上，沿頸前部正中線(氣管)垂直排列所有電極，通道1包括：第一電極放置于舌骨上方，第二電極緊挨第一電極下放置，置于甲狀上切跡上方；通道2包括：第三、四電極置于第二電極下方等距離順次排列，第四電極不能置于環(huán)狀軟骨以下。VitalStim低頻理療儀輸出配置為雙通道，利用微型安全連接器絕緣，輸出波形為矩形對稱雙向方波，波寬700 μs，峰值輸出電流0～25 mA，持續(xù)60 min，每日2次，10 d為1個療程。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上，VitalStim低頻理療儀加做面部肌群，即VitalStim低頻理療儀常規(guī)治療后，將通道1的第一、二電極放置于頦下方，水平排列于舌骨上方，通道2的第三、四電極水平排列于面神經(jīng)頰支或面神經(jīng)主干位置上。輸出波形為矩形對稱雙相波形，患者接受電壓最大100 V，無負(fù)荷，強(qiáng)度為0～25 mA，持續(xù)60 min。

1.3.3 療程 2組均10 d為1個療程，2個療程后統(tǒng)計療效。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 洼田飲水試驗[4]先讓患者單次喝下2～3茶匙水(約5 mL)，如無問題，再讓患者按習(xí)慣喝下30 mL溫水，然后觀察和記錄飲水時間、有無嗆咳及飲水狀況等。Ⅰ級為5 s內(nèi)順利地將30 mL溫水1次咽下；Ⅱ級為5～10 s內(nèi)分2次以上咽下，不嗆咳；Ⅲ級為5～10 s內(nèi)能1次咽下，有嗆咳；Ⅳ級為5～10 s內(nèi)能2次以上咽下，有嗆咳；Ⅴ級為頻繁嗆咳，10 s內(nèi)全量不能咽下。療效標(biāo)準(zhǔn)：治愈：吞咽障礙消失，飲水試驗評定Ⅰ級；顯效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗評定Ⅱ級；無效：吞咽障礙改善不明顯，飲水試驗評定Ⅲ級以上。

1.4.2 洼田吞咽能力評定[6]評定條件是：幫助的人，食物種類，進(jìn)食方法及時間。該評定法將吞咽能力分為6級：1級，任何條件下均有吞咽困難或不能吞咽；2級，3個條件均具備則誤吸減少；3級，具備2個條件則誤吸減少；4級，如選擇適當(dāng)?shù)氖澄铮旧蠠o誤吸；5級，如注意進(jìn)食方法和時間，基本上無誤吸；6級，吞咽正常。療效標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：吞咽障礙消失，吞咽能力達(dá)到6級；顯效：吞咽能力明顯改善，達(dá)到4～5級；有效：吞咽能力達(dá)到2～3級；無效：吞咽障礙無改善或不明顯，吞咽能力1級。

2 結(jié) 果

2.1 2組洼田飲水試驗療效比較 治療組45例，治愈25例，顯效15例，無效5例，總有效率88.9%；對照組45例，治愈14例，顯效20例，無效11例，總有效率75.6%。2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組洼田吞咽能力療效比較 治療組45例，痊愈23例，顯效11例，有效8例，無效3例，總有效率93.3%；對照組45例，痊愈11例，顯效15例，有效9例，無效10例，總有效率77.8%。2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

3 討 論

多發(fā)性腦梗死是指腦內(nèi)有多個缺血性軟化灶，可因不同病灶而出現(xiàn)偏癱、失語、癡呆、飲水嗆咳及吞咽困難等并發(fā)癥。其中吞咽障礙患者因怕被水、食物、藥物嗆到而拒絕服用，引起脫水、營養(yǎng)不良，且常將水、食物等誤吸入氣管，導(dǎo)致吸入性肺炎、肺部感染，嚴(yán)重者出現(xiàn)窒息，危及生命。同時，患者易出現(xiàn)悲觀失望情緒，使其自我生存信心下降，嚴(yán)重影響整個治療護(hù)理過程，增加多發(fā)性腦梗死的病死率、致殘率。

正常吞咽運(yùn)動分為4期：第1期為口腔準(zhǔn)備期，是指攝入食物到完成咀嚼的階段，發(fā)生于口腔，主要是納入食物及對食物加工處理。此期口面部肌群(主要是口輪匝肌、頰肌)及舌肌(4對舌內(nèi)肌及4對舌外肌)的活動起著重要的作用。第2期為口腔期，是指咀嚼形成食團(tuán)后運(yùn)送至咽的階段，代表肌肉包括舌骨提肌群、圍繞腭弓的肌群和關(guān)閉鼻咽的肌群。第3期為咽期，指吞咽動作開始于食團(tuán)進(jìn)入咽，結(jié)束于環(huán)咽肌松弛，食團(tuán)進(jìn)入食管。主要由舌肌、咽肌(咽縮肌、咽提肌)及喉肌參與。如果沒有完好的喉保護(hù)機(jī)制，此期最易發(fā)生誤吸。第4期為食管期，起于喉部下降、環(huán)咽肌開放開始，食物經(jīng)賁門進(jìn)入胃內(nèi)結(jié)束。卒中是導(dǎo)致吞咽障礙的首要病因，且障礙主要出現(xiàn)在前3期，表現(xiàn)為隨意性運(yùn)動障礙，吞咽開始動作延遲，與吞咽有關(guān)的肌肉運(yùn)動協(xié)調(diào)性功能低下[7]。

盡管卒中后吞咽障礙經(jīng)過治療大部分可恢復(fù)或減輕，但多發(fā)性腦梗死因有多個病灶，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣，治療比較困難。因此，對吞咽障礙患者應(yīng)及早開展有效的綜合康復(fù)訓(xùn)練。對于腦梗死患者，神經(jīng)肌肉電刺激療法在刺激咽部肌肉的同時，可反饋性作用于腦神經(jīng)，進(jìn)一步幫助改善微循環(huán)，挽救缺血半暗帶，促進(jìn)預(yù)后[8]。VitalStim低頻理療儀是通過神經(jīng)肌肉電刺激吞咽肌群，促進(jìn)吞咽功能的一種治療技術(shù)，自20世紀(jì)90年代用于臨床以來，因其操作簡便、安全、痛苦小等優(yōu)點，在吞咽障礙的康復(fù)治療中具有廣泛的應(yīng)用性、實用性。但大量研究都停留在簡單的按照操作指南中的常規(guī)方法進(jìn)行治療，此法電流僅可通過參與吞咽的咽部大多數(shù)肌肉群(通道1刺激舌骨上及舌骨下肌肉系統(tǒng)，通道2刺激舌骨下肌肉群)，使咽部肌肉收縮，防止失用性萎縮，并強(qiáng)化肌肉協(xié)調(diào)性，改善吞咽功能，同時可間接興奮大腦皮層運(yùn)動中樞，重建和恢復(fù)正常的吞咽反射弧，促進(jìn)新的中樞至咽喉運(yùn)動傳導(dǎo)通路形成[9]。此方法對咽期障礙、清醒且主動配合的患者效果較好，而患者大部分為老年人，可因性格、情緒等主觀原因及留置鼻飼導(dǎo)管、假牙不適、嗆咳、感覺遲鈍及認(rèn)知障礙等客觀原因主動配合較差，尤其對于口腔準(zhǔn)備期、口腔期及咽期均有不同程度障礙者治療效果欠佳。本研究結(jié)合康復(fù)專業(yè)理論、解剖學(xué)及護(hù)理學(xué)相關(guān)知識，采用面部肌群與咽部肌群交替治療的方法。此方法原理為：通道1刺激舌外附肌群和某些舌內(nèi)附肌肉組織及舌骨上肌肉，促進(jìn)咽部上抬；通道2刺激面神經(jīng)，引發(fā)所有面部肌肉收縮，包括頰肌和口輪匝肌，促進(jìn)口腔咀嚼、食物移送等功能恢復(fù)，減少口腔內(nèi)食物殘留。以上康復(fù)治療措施患者痛苦小，無不良反應(yīng)，易于接受，聯(lián)合治療部位有效的提高了VitalStim低頻理療儀的利用度，大大縮短了康復(fù)療程，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為臨床提供了一個全新的治療手段。在療程中鼓勵患者充分配合治療，給予積極人文醫(yī)學(xué)關(guān)懷，更能起到事半功倍的效果[8]。

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