唐世鋒 杜忠海

(山東省濰坊市中醫(yī)院血液腫瘤中心，山東 濰坊 261041)

原發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathic thromboeytopenic purpura，ITP)又稱免疫性血小板減少性紫癜，是一種原因不明的以出血及外周血血小板減少而骨髓巨核細(xì)胞數(shù)正?；蛟龆嗟橛谐墒煺系K為特征的獲得性、出血性疾病，其發(fā)病機(jī)制與免疫失調(diào)導(dǎo)致血小板免疫性破壞有關(guān)。ITP可出現(xiàn)皮膚黏膜、內(nèi)臟甚或顱內(nèi)出血等多種表現(xiàn)。ITP屬中醫(yī)學(xué)血證、發(fā)斑、肌衄、葡萄疫及虛勞等疾病范疇。目前，西醫(yī)治療多以糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及脾臟切除等多種治療措施，但存在諸多弊端及應(yīng)用限制。近年來，中醫(yī)學(xué)者著眼于辨證論治、辨病與辨證相結(jié)合的理念治療ITP臨床研究進(jìn)展，臨床上取得了較好療效。現(xiàn)將中醫(yī)藥治療ITP臨床研究進(jìn)展綜述如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)古籍雖無“原發(fā)性血小板減少性紫癜”的病名記載，但古代醫(yī)家對(duì)于ITP的描述及論述頗多。如巢元方《諸病源候論》指出“斑者之病，是熱氣入胃，而胃主肌肉，其熱挾毒蘊(yùn)積于胃，毒氣熏發(fā)于肌肉，狀如蚊蚤所嚙，赤斑起，周匝遍體”，認(rèn)為ITP的主要病機(jī)是熱毒蘊(yùn)積于胃。《景岳全書·血證》中說“衄血之由外感者，多在足太陽經(jīng)，衄血之由內(nèi)熱者，多在陽明經(jīng)，治當(dāng)以清降為主”，張景岳還將血證病機(jī)提綱挈領(lǐng)地歸納為火盛和氣傷兩方面。陳學(xué)達(dá)認(rèn)為慢性ITP皆屬本虛標(biāo)實(shí)證候。虛則脾胃氣虛，實(shí)則肝郁濕熱。脾胃乃后天之本，氣血生化之源，脾胃功能的升降有序有賴于肝主疏泄功能的正常發(fā)揮。因此，認(rèn)為ITP的治療關(guān)鍵是協(xié)調(diào)肝脾(胃)氣機(jī)，治當(dāng)疏肝健脾、清熱化濕、益氣生血[1]。周郁鴻等[2]認(rèn)為慢性ITP主要病機(jī)當(dāng)為氣虛和陰虛，且以氣陰兩虛者居多，益氣滋陰法為基本治則。周仲瑛認(rèn)為無論肝腎虧虛，陰血不足，或脾腎氣虛，統(tǒng)攝無權(quán)，均伴隨有瘀熱內(nèi)蘊(yùn)。瘀熱致病因素貫穿疾病始終。并將瘀熱血溢證病理特點(diǎn)概括為：因熱致瘀，瘀熱相搏，絡(luò)損血溢；瘀熱深蘊(yùn)營血，傷陰耗血；多臟同病，部位廣泛；瘀熱內(nèi)攻，易生他變[3]。田勝利[4]根據(jù)ITP發(fā)病女性多于男性及病因與細(xì)菌、病毒感染密切相關(guān)等因素，認(rèn)為ITP發(fā)病與中醫(yī)之腎氣、衛(wèi)分有關(guān)，腎氣虧虛、熱伏衛(wèi)分為基本病機(jī)。其病變部位主要在腎，以腎陽不足、腎精無以化生為發(fā)病的起始因素，腎精虧虛，少陰經(jīng)氣不足，火邪侵襲，正能勝邪，則伏而不發(fā)；腎陽虛致衛(wèi)氣乏力，六淫易襲，衛(wèi)氣郁閉，夾邪化熱，蘊(yùn)于肌表，伏于脈外；伏熱隨衛(wèi)氣周流，積而成火，損絡(luò)傷表，血溢則發(fā)為紫癜。曾英堅(jiān)等[5]根據(jù)ITP出血部位不定、癥狀變化多端、病程長、病情錯(cuò)綜復(fù)雜及易反復(fù)加重等特點(diǎn)，認(rèn)為ITP與風(fēng)邪善行數(shù)變、易重復(fù)感邪等特點(diǎn)一致，風(fēng)邪感伏貫穿整個(gè)病程。而對(duì)于難治性ITP提出了伏風(fēng)假說，內(nèi)傷正虛，風(fēng)邪乘虛侵襲，或急性期余邪未清，蘊(yùn)伏于肌膚經(jīng)隧，郁而化火，耗氣動(dòng)血；或由外邪及情志引發(fā)，內(nèi)外風(fēng)火相合，擾血妄行，致使病情反復(fù)，纏綿難愈。傅汝林認(rèn)為急性ITP多因外感熱毒或熱伏營血，至血熱妄行而發(fā)病，臨床以實(shí)證、熱證為主，病位多在肺衛(wèi)，少數(shù)在胃或肝；病情遷延、熱邪傷氣耗陰可轉(zhuǎn)為慢性；或肝脾腎虛損者因外感或過勞慢性發(fā)病。ITP虛實(shí)并存，虛為脾氣虧虛、肝腎陰虛及氣陰兩虛；實(shí)常見熱和瘀，而血瘀貫穿于病程始終[6]。柴鐵玲等[7]以熱毒論立說，認(rèn)為ITP為熱毒動(dòng)血傷陰，提出涼血解毒養(yǎng)陰為治療大法。瀉火止血以治標(biāo)，健脾益腎以治本。孫偉正認(rèn)為ITP病機(jī)多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，虛證常見脾氣虧虛和肝腎陰虧，實(shí)證常見瘀、火、毒。故治療應(yīng)辨臟腑氣血陰陽之偏而施以補(bǔ)氣血，平陰陽，清熱毒，化瘀止血之法。瘀血阻絡(luò)伴隨整個(gè)病程[8]。王忠武[9]認(rèn)為難治性ITP有易生痰生瘀、生虛的特點(diǎn)，治療時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)虛，發(fā)作期則有偏痰、偏瘀的不同，在補(bǔ)虛基礎(chǔ)上應(yīng)靈活辨證。綜上所述，ITP病因可歸納為外感和內(nèi)傷兩方面，病機(jī)可概括為：外感邪熱，血熱妄行；脾氣虛損，氣不攝血；脾腎陽虛，統(tǒng)攝無權(quán)；肝腎陰虛，虛火上炎；瘀血內(nèi)阻，血不循經(jīng)。病理因素主要為瘀、熱及虛，病變臟腑主要涉及心、肝、脾及腎。

2 中醫(yī)藥治療

2．1 辨證論治 對(duì)于ITP的辨證論治，眾醫(yī)家觀點(diǎn)各有特色。傅汝林將慢性ITP分為血熱妄行、氣血兩虛、肝腎陰虛3型。血熱妄行型方用犀角地黃湯加味，牙齦出血加生石膏30 g、黃連6 g；便血加槐角15 g、地榆15 g；尿血加大薊15～20 g、小薊15～20 g、藕節(jié)15 g；皮膚紫癜加紫珠30 g、茜草炭12 g、仙鶴草30 g。氣血兩虛型方用歸脾湯加味。肝腎陰虛型方用二至丸合六味地黃丸加減，盜汗加倒提壺15 g、龍骨30 g、牡蠣30 g、浮小麥30 g；陽亢加龜版30 g、黃柏10 g[10]。郭茜[11]根據(jù)ITP急性型以實(shí)證、熱證為主，慢性型多以虛證為主的特點(diǎn)辨證施治。氣陰兩虛型，治宜健脾益氣，滋陰涼血，活血止血。藥用：黨參、黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、雞血藤、生地黃、山茱萸、仙鶴草、梔子、黃柏、紫珠、蒲黃、牡丹皮、赤芍藥、甘草。脾腎兩虛型，治宜補(bǔ)腎健脾，滋陰清熱，涼血止血，活血化瘀。藥用：紫草、茜草、仙鶴草、墨旱蓮、生地黃、黃柏、黨參、白術(shù)、茯苓、山藥、當(dāng)歸、阿膠、生地黃、玄參、龜版、鱉甲、牡丹皮、三七。血熱妄行型，治宜涼血止血，滋陰補(bǔ)血，補(bǔ)腎益髓，補(bǔ)氣健脾。藥用：大黃、生地黃、黃芪、阿膠、何首烏、三七、制馬錢子。陰虛火旺型，治宜滋陰降火，涼血活血止血。藥用：生地黃、牡丹皮、紫珠、當(dāng)歸、墨旱蓮、炙甘草。五心煩熱加地骨皮、龜版；青年男性多腎陰不足，可導(dǎo)熱下行，加白茅根、牛膝；女性多肝郁化火，宜疏肝清熱，加柴胡、梔子。馮建莊[12]對(duì)70例ITP患者進(jìn)行辨證論治，血熱妄行型，治宜清熱解毒，涼血止血，方選清營湯合犀角地黃湯加減，其中陰虛火旺加茜根散；氣虛血阻型，治宜益氣健脾，止血攝血，方選歸脾湯加減，兼有瘀血內(nèi)阻時(shí)配合活血化瘀藥物。結(jié)果：總有效率92.9%。陸泳萍[13]將ITP分為以下4個(gè)證型，熱毒熾盛證，治以解毒升板湯加減，藥用：金銀花、連翹、紫花地丁、白茅根、牡丹皮、紫草、赤芍藥、白芍藥、仙鶴草、炙黃芪、大黃；陰虛火旺證，治以滋陰消癜飲加減，藥用：生地黃、阿膠、白茅根、蒲黃、紫草、玄參、龜版、鱉甲、麥門冬、五味子、生甘草；氣不攝血證，治以歸脾湯加減，藥用：黨參、炙黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、木香、茯苓、遠(yuǎn)志、茯神、仙鶴草、雞血藤。陸嘉惠等[14]將ITP分為血熱絡(luò)傷型(Ⅰ型)與脾(氣)腎陰虛型(Ⅱ型)2型。Ⅰ型屬陽證，臨床上起病急，出血相對(duì)重，多與急性ITP或慢性ITP急性發(fā)作期表現(xiàn)相符；Ⅱ型屬陰證，臨床上起病慢，出血相對(duì)輕，病勢纏綿，以慢性ITP為主。治療上均用瀉火涼血為主，以犀角地黃湯為主方，重用水牛角，以生地黃、赤芍藥、牡丹皮、大青葉、墨旱蓮、棕櫚炭清熱瀉火，涼血止血，配合黃芪、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、熟地黃以健脾滋腎，益氣養(yǎng)陰。對(duì)于實(shí)火熾盛者加用黃芩、梔子、大黃、小薊、荷葉等清熱解毒之品。蔣占平等[15]認(rèn)為難治性ITP主要為腎陰虧虛，陰虛火旺，虛火灼傷脈絡(luò)，導(dǎo)致出血，故難治性ITP應(yīng)以滋陰補(bǔ)腎、涼血止血為主。用龜柏地黃湯辨證加減治療，藥用：龜版30 g，黃柏10 g，生地黃10 g，熟地黃10 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，牡丹皮10 g，白芍藥10 g，山藥10 g，山茱萸10 g，墨旱蓮10 g，女貞子10 g，白茅根30 g，三七粉3 g，生甘草20 g。濕熱加茵陳、蒲公英；瘀血明顯加丹參、雞血藤；伴出血酌加仙鶴草、側(cè)柏炭等；發(fā)熱加金銀花、水牛角等。水煎服，日1劑。療程為6個(gè)月～1年。治療ITP26例。結(jié)果：總有效率84.6%。

綜合以上文獻(xiàn)，ITP中醫(yī)辨證分型主要以病機(jī)變化為依據(jù)，大抵可以分為熱毒熾盛、血熱妄行、陰虛火旺、氣陰不足、脾腎虧虛、氣不攝血、氣滯血瘀及瘀熱內(nèi)阻等證型，臨床辨證論治，效果較好。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療

楊學(xué)信[25]采用歸脾四草湯聯(lián)合潑尼松治療慢性ITP 86例。結(jié)果：總有效率87.21%。鄭積惠[27]采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療ITP 33例。在常規(guī)的藥物治療基礎(chǔ)上加中藥歸脾雞血湯(由黃芪、太子參、大棗、當(dāng)歸、雞血藤等組成)和清開靈注射液治療。結(jié)果：總有效率93.7%。蔣旭宏[27]將53例ITP患者隨機(jī)分為2組。對(duì)照組23例采用常規(guī)藥物治療，治療組30例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服中藥以益氣養(yǎng)陰，涼血止血，補(bǔ)益肝腎。藥用：水牛角30 g，赤芍藥、白芍藥各10 g，牡丹皮15 g，生地黃12 g，女貞子20 g，墨旱蓮20 g，淫羊藿15 g，薏苡仁15 g，當(dāng)歸10 g，仙鶴草15 g，巴戟天20 g，阿膠10 g，龜版25 g。結(jié)果：治療組總有效率90.0%，對(duì)照組總有效率72.3%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。趙早云[28]將100例ITP患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組50例應(yīng)用潑尼松30～60 mg/d，小兒2 mg/(kg·d)，分2～3次口服。治療組50例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用化斑湯加減治療，藥物組成：石膏、知母、玄參、犀角、白粳米、麥門冬、生地黃、生甘草。結(jié)果：治療組總有效率88%，對(duì)照組總有效率40%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。董勤等[29]運(yùn)用西藥長春新堿或大劑量環(huán)磷酰胺治療難治性ITP 30例，將其分為血熱妄行證、脾氣虛弱證、肝腎陰虛證3型，分別予犀角地黃湯合黃連解毒湯加減、歸脾湯加減及大補(bǔ)陰丸加減。結(jié)果：總有效率73%。徐瑞榮等[30]以清熱涼血法為治則，自擬涼血消斑湯加減(藥物組成：生地黃、梔子、連翹、虎杖、紫草、牡丹皮等)治療ITP，同時(shí)靜脈滴注潑尼松龍80 mg/d，連用10～14 d后改潑尼松口服，共治療難治性ITP 26例。結(jié)果：總有效率88.46%。陳育生[31]予環(huán)孢素A 4～6 mg/(kg·d)口服治療慢性ITP，連服3個(gè)月后停藥觀察，中藥以瀉火寧血、健脾益腎為原則，藥用：生地黃、牡丹皮、大青葉、黃芪、黨參、白術(shù)、熟地黃、墨旱蓮、當(dāng)歸、仙鶴草、紫蘇梗。結(jié)果：有效率83.3%。

4 述評(píng)與展望

中醫(yī)藥具有辨證論治及綜合調(diào)治、減輕西藥毒副作用、維持療效等多種優(yōu)勢，但是由于中醫(yī)治療以辨證為主，臨床用藥多為自擬方，無法保證療效的重現(xiàn)性。現(xiàn)有報(bào)道個(gè)案分析較多，缺乏大樣本研究，辨證分型差異較大，用藥規(guī)律性不強(qiáng)，遠(yuǎn)期療效報(bào)道不多，中西醫(yī)結(jié)合很大程度上也還是中醫(yī)和西醫(yī)簡單的聯(lián)合應(yīng)用。因此，為得出更加客觀、科學(xué)、重復(fù)性強(qiáng)的結(jié)論，把握ITP發(fā)生發(fā)展的證候演變規(guī)律，建立統(tǒng)一的辨證分型和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)計(jì)合理、有前瞻性的臨床研究，進(jìn)行大宗病例的評(píng)定和分析應(yīng)為今后中醫(yī)藥治療ITP的發(fā)展方向。

(指導(dǎo)老師：孫長崗)

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