孫海濤

(南京中醫(yī)藥大學(xué)2010級碩士研究生，江蘇 南京 210046)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)，是嚴(yán)重危害人類健康的常見病。近年來，冠心病的中西醫(yī)結(jié)合治療越來越受到重視。冠心病辨證分型與現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)指標(biāo)相結(jié)合的研究為辨證分型提供客觀依據(jù)，不但有助于揭示證候本質(zhì)，指導(dǎo)臨床治療，而且還是中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病的必由之路。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，目前國內(nèi)眾多學(xué)者結(jié)合新的臨床檢測客觀指標(biāo)和量化手段，對冠心病辨證分型客觀化進(jìn)行研究，取得了豐碩成果。茲將近5年冠心病辨證分型客觀化的研究進(jìn)展綜述如下。

1 辨證分型與冠狀動脈造影(CAG)的關(guān)系

目前，CAG檢查是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。隨著CAG的開展及普及，在冠心病中醫(yī)辨證中參考應(yīng)用CAG結(jié)果，對冠心病客觀辨證有重要臨床價(jià)值。任毅等[1]對405例冠心病患者進(jìn)行辨證分型和CAG檢查，分析不同證型、證型相兼虛實(shí)與冠狀動脈病變支數(shù)、Gensini積分的關(guān)系。結(jié)果顯示，血瘀證和痰濁證以三支病變?yōu)橹鳎瑲鉁C以單支病變?yōu)橹?P<0.05)；氣虛證、陽虛證、氣滯證及血瘀證的Gensini分?jǐn)?shù)組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；單一證型的單支病變最多，復(fù)合證型的雙支、三支病變較多(P<0.05)；實(shí)證中單支病變最多，虛證以雙支病變最多，本虛標(biāo)實(shí)證則以三支病變最多(P<0.05)；Gensini分?jǐn)?shù)隨著兼夾證的增多而增大(P<0.05)。說明冠心病不同證型間冠狀動脈病變情況存在差異，CAG結(jié)果與冠心病證型存在一定相關(guān)性。林勁榕等[2]分析432例冠心病患者中醫(yī)證型與冠狀動脈病變積分的關(guān)系。結(jié)果顯示，氣陰兩虛、痰瘀互阻是冠心病最常見證型，其Gensini積分及Leaman積分顯著高于其他中醫(yī)證型(P<0.05)，從客觀指標(biāo)方面驗(yàn)證了冠心病的發(fā)生發(fā)展與本虛標(biāo)實(shí)的相互關(guān)系。李慧等[3]分析249例冠心病患者各體質(zhì)類型及中醫(yī)證型的冠狀動脈病變特點(diǎn)。結(jié)果顯示，各體質(zhì)類型冠心病患者的冠狀動脈病變狹窄支數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。中醫(yī)證型中以穢濁痰阻證(140/249)為主，穢濁痰阻證組冠狀動脈多支病變與非穢濁痰阻證組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明冠心病患者以穢濁痰阻證為主，且穢濁痰阻證冠狀動脈多支病變程度較重。徐鶯等[4]對250例冠心病患者行CAG檢查和辨證分型，記錄冠狀動脈病變支數(shù)狹窄程度，并采用Gensini積分計(jì)算冠狀動脈病變。結(jié)果顯示，心氣虛弱型、心腎陰虛型以冠狀動脈正常、單支病變輕、中度狹窄為主，病變積分低；痰濁內(nèi)阻型、心血瘀阻型以多支病變、閉塞性病變?yōu)橹?，病變積分高。說明冠心病證型與冠狀動脈病變有一定相關(guān)性，冠狀動脈病變可以為冠心病辨證提供客觀依據(jù)。

2 辨證分型與心電圖的關(guān)系

心電圖是診斷冠心病心肌缺血及心肌損傷必不可少的臨床檢查項(xiàng)目。劉雪梅等[5]對316例冠心病患者進(jìn)行辨證分型和心電圖檢查。結(jié)果顯示，177例患者心電圖以心肌缺血為主要表現(xiàn)，其中心肌缺血陽性率最高的證型為心血瘀阻型，其次為痰濁內(nèi)阻型、寒凝心脈型、心腎陽虛型、心氣虛弱型、心腎陰虛型。說明冠心病中醫(yī)證型與心電圖存在一定的內(nèi)在聯(lián)系，對中醫(yī)臨床診斷和治療有重要指導(dǎo)意義。

3 辨證分型與QT離散度(QTd)及JT離散度(JTd)的關(guān)系

QTd及JTd均與心室肌復(fù)極不均一性和電不穩(wěn)定性的程度相關(guān)，是一種無創(chuàng)、簡單的間接判斷冠狀動脈病變及病變程度，預(yù)測心臟病患者室性心律失常及猝死危險(xiǎn)性的有效途徑。宋婭萍[6]臨床觀察123例冠心病患者冠狀動脈造影的QTd及JTd，并與30例健康人作對照，通過統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析QTd及JTd與冠心病中醫(yī)證型之間的關(guān)系。結(jié)果顯示，冠心病組QTd及JTd值均高于對照組；冠心病辨證分型中實(shí)證組患者的QTd及JTd值均高于虛證組；冠心病6個證型中，心血瘀阻型QTd及JTd值最大。說明QTd及JTd與冠狀動脈狹窄程度及病變支數(shù)呈正相關(guān)；隨著QTd和JTd均值的升高，中醫(yī)證型由本虛向標(biāo)實(shí)發(fā)展，病情在不斷加重；心血瘀阻型患者冠狀動脈缺血最重，更易發(fā)生心律失常。

4 辨證分型與超聲心動圖、心功能的關(guān)系

超聲心動能直接檢測心臟結(jié)構(gòu)和功能，有助于判斷患者病情輕重程度及治療方案的選擇。陳嬋等[7]對98例冠心病心力衰竭患者進(jìn)行辨證分型，并行超聲心動檢測，探討中醫(yī)證候與心功能分級及超聲心動相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系，以探索該病證候分布的相關(guān)特點(diǎn)。結(jié)果顯示，氣虛血瘀組、氣虛血瘀兼痰濁組主要分布于心功能Ⅱ級，氣虛血瘀兼水停、氣虛血瘀兼痰水互結(jié)組主要分布于心功能Ⅲ級；氣虛血瘀兼水停、氣虛血瘀兼痰水互結(jié)組左心房擴(kuò)大出現(xiàn)率較高，與其他兩證相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，氣虛血瘀兼痰水互結(jié)組左心室收縮功能不全出現(xiàn)率較高，與氣虛血瘀組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。左心房擴(kuò)大在心功能Ⅲ級組出現(xiàn)率較高，與心功能Ⅱ級組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；心功能Ⅱ級組左室舒張功能不全出現(xiàn)率顯著高于心功能Ⅳ級組(P<0.05)，心功能Ⅲ、Ⅳ級組左室收縮功能不全出現(xiàn)率均顯著高于心功能Ⅱ級組(P<0.01)。左心室、右心房、右心室擴(kuò)大、左心室舒張功能不全、左心室收縮功能不全和左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤0.40出現(xiàn)率按氣虛血瘀組、氣虛血瘀兼水停組、氣虛血瘀兼痰水互結(jié)組呈遞增趨勢。中醫(yī)證候與心功能分級及超聲心動指標(biāo)密切相關(guān)，隨著心功能的變化，中醫(yī)證候分布具有一定特點(diǎn)。杜柏等[8]對150例冠心病患者進(jìn)行辨證，并行超聲心動檢查。結(jié)果顯示，陽虛水泛證、心陽虛脫證與心氣陰虛證、心氣陽虛證、氣虛血瘀證比較，LVEF、左室短軸縮短率(FS)、E/A有降低趨勢，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明LVEF、FS、E/A均可間接反映冠心病心力衰竭程度及預(yù)后，為辨證分型提供客觀量化指標(biāo)。

5 辨證分型與頸動脈血管內(nèi)-中膜厚度的關(guān)系

頸動脈硬化作為全身動脈粥樣硬化的一個表現(xiàn)，與冠狀動脈粥樣硬化之間有著密切的關(guān)系。王玉燕等[9]對89例冠心病患者進(jìn)行辨證分型，同時(shí)檢查頸動脈血管內(nèi)-中膜厚度并進(jìn)行評分。結(jié)果顯示，重度血瘀證動脈病變程度(血管內(nèi)-中膜厚度)顯著高于陰虛證、陽虛證、氣滯證(P<0.05)，痰濁證顯著高于陽虛證、氣滯證(P<0.05)。說明血瘀證及痰濁證是冠心病的多發(fā)證型，頸動脈病變的嚴(yán)重程度可作為冠心病血瘀證及痰濁證與其他證型的宏觀分型指標(biāo)之一。楊東輝等[10]通過對60例冠心病患者頸動脈血管內(nèi)-中膜厚度進(jìn)行測定，并進(jìn)行辨證分型，運(yùn)用Logistic回歸分析方法研究表明，頸動脈血管內(nèi)-中膜厚度對血瘀證和氣虛證臨床分型關(guān)系密切，可以作為冠心病辨證分型的客觀化參考指標(biāo)。

6 辨證分型與心臟腳踝脈搏指數(shù)(CAVI)的關(guān)系

冠心病是動脈粥樣硬化累及冠狀動脈的表現(xiàn)，動脈粥樣硬化可引起動脈彈性降低，而CAVI是反映動脈彈性的指標(biāo)。崔松等[11]對202例冠心病患者進(jìn)行辨證分型，同時(shí)檢測其CAVI值，以探討冠心病CAVI與不同中醫(yī)證型的關(guān)系。結(jié)果顯示，各證型CAVI值依次為陰寒凝滯型>痰濁壅塞型>心血瘀阻型>心腎陰虛型>陽氣虧虛型>氣陰兩虛型，但各型間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。實(shí)證患者CAVI值較虛證患者明顯升高(P<0.05)，痰瘀證患者CAVI值較非痰瘀證患者亦明顯升高(P<0.05)。說明CAVI的檢測對于冠心病虛實(shí)證型、痰瘀證型的辨證具有一定的參考價(jià)值。

7 辨證分型與血脂的關(guān)系

目前，脂代謝異常是公認(rèn)的冠狀動脈粥樣硬化的重要致病因素，眾多研究表明，冠心病辨證分型與血脂代謝紊亂關(guān)系密切。張鵬等[12]通過對368例冠心病患者進(jìn)行血脂檢測發(fā)現(xiàn)，總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等脂代謝異常指標(biāo)在痰、瘀證中有不同程度升高；高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)則在痰、瘀證中有不同程度降低；其中痰瘀相兼證與非痰非瘀證之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。魏丹霞等[13]發(fā)現(xiàn)，冠心病患者全血脂紊亂最為明顯的是心血瘀阻、痰阻心脈二證，而脂蛋白紊亂明顯的是陽氣虛衰證。說明冠心病患者中醫(yī)證型和血脂異常有一定的關(guān)系。

8 辨證分型與血液流變性改變的關(guān)系

賀勁[14]通過探討冠心病中醫(yī)證型與血液流變性改變的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，全血黏度(高切)、全血黏度(低切)、血漿黏度、纖維蛋白原、紅細(xì)胞聚集指數(shù)等血流變指標(biāo)在痰、瘀證中均有不同程度的升高，而紅細(xì)胞變形指數(shù)有不同程度的降低。痰證組突出表現(xiàn)在纖維蛋白原、血漿黏度的異常升高；瘀證組則突出表現(xiàn)在紅細(xì)胞變形指數(shù)的異常降低，其他指標(biāo)的異常升高在痰瘀相兼組中更為突出。說明血液流變性改變與冠心病中醫(yī)證型之間有一定關(guān)系。

9 辨證分型與炎癥因子的關(guān)系

冠心病與炎癥反應(yīng)的大量研究提示，炎癥介質(zhì)在冠狀動脈粥樣斑塊形成、進(jìn)展中發(fā)揮了重要作用，炎癥反應(yīng)與冠心病密切相關(guān)[15]。而炎癥因子如超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)及高半胱氨酸(Hcy)等可作為反映斑塊穩(wěn)定程度的炎癥標(biāo)志物，是心血管疾病危險(xiǎn)預(yù)測的重要指標(biāo)。商秀洋等[16]對215例冠心病患者進(jìn)行辨證分析，并檢測血清hs-CRP水平，進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果顯示，實(shí)證較虛實(shí)夾雜證hs-CRP水平明顯升高(P<0.05)，說明hs-CRP與中醫(yī)證型具有一定的相關(guān)性。孫建春等[17]對131例冠心病患者進(jìn)行辨證，并檢測IL-6及hs-CRP水平。結(jié)果顯示，冠心病患者心血瘀阻證、痰濁內(nèi)阻證及寒凝心脈證IL-6及hs-CRP水平顯著高于其他證型(P<0.05)，其中心血瘀阻證>痰濁內(nèi)阻證>寒凝心脈證。心氣虛弱、心腎陰虛及心腎陽虛證型間IL-6、hs-CRP水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說明IL-6、hs-CRP水平與冠心病證型之間存在相關(guān)性，可作為冠心病辨證分型的客觀指標(biāo)。邢之華等[18]研究表明，心血瘀阻型冠心病患者h(yuǎn)s-CRP值最高。蔣華等[19]探討Hcy與冠心病辨證分型的關(guān)系顯示，痰阻心脈型較心血瘀阻型、氣虛血瘀型Hcy水平顯著升高(P<0.05)，而心血瘀阻型、氣虛血瘀型之間無差異(P>0.05)。高Hcy血癥與冠心病痰濁有關(guān)，血漿Hcy水平可為冠心病辨證分型提供一定的科學(xué)依據(jù)。盧玉俊等[20]將206例冠心病患者辨證為心血瘀阻證、痰阻心脈證、陰寒凝滯證、氣陰兩虛證、心腎陰虛證、陽氣虛衰證6組，測定患者與正常健康人Hcy水平，并對各證型Hcy進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，冠心病患者Hcy水平高于正常健康人(P<0.05)，而心血瘀阻、痰阻血脈2組Hcy水平均高于其他4個證型(P<0.01)。表明Hcy的異常增高可以作為冠心病心血瘀阻、痰阻血脈證的辨證客觀指標(biāo)之一。

10 辨證分型與內(nèi)皮功能的關(guān)系

內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)對冠心病的進(jìn)展及并發(fā)癥(血管痙攣、血栓形成及斑塊不穩(wěn)定等)有重要影響[21]。李進(jìn)兵等[22]應(yīng)用超聲檢測穩(wěn)定型心絞痛患者心血瘀阻組、痰濁壅塞組、氣滯心胸組各30例及正常對照組20例血流介導(dǎo)的血管舒張反應(yīng)(FMD)及硝酸甘油介導(dǎo)的血管舒張反應(yīng)(NMD)。結(jié)果顯示，與正常對照組相比，3組患者均具有較低的FMD(P<0.05)，心血瘀阻組最低；與正常對照組、痰濁壅塞組、氣滯心胸組相比，心血瘀阻組患者具有較低的NMD(P<0.05)。說明不同中醫(yī)證型間，患者存在不同的內(nèi)皮功能，其中心血瘀阻證內(nèi)皮功能最低，痰濁壅塞、氣滯心胸組次之。此結(jié)果從內(nèi)皮功能角度證實(shí)了中醫(yī)痰瘀理論中痰與瘀的關(guān)系，并為冠心病患者的辨證分型提供了科學(xué)依據(jù)。冠狀動脈血中大內(nèi)皮素異常增加，提示內(nèi)皮功能紊亂。任毅等[23]將405例冠心病患者辨證為氣虛、陰虛、陽虛、氣滯、血瘀、寒凝、痰濁7個證型，檢測血漿大內(nèi)皮素水平。結(jié)果顯示，血瘀及兼證與非血瘀證2組大內(nèi)皮素水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明血瘀證與大內(nèi)皮素具有一定的相關(guān)性。

11 辨證分型與遺傳基因的關(guān)系

冠心病是由遺傳和環(huán)境因素共同作用所產(chǎn)生的一種多基因疾病，遺傳基因與冠心病的發(fā)生密切相關(guān)。蔡征宇[24]研究發(fā)現(xiàn)，冠心病氣陰兩虛證及陰虛陽亢證組Ⅱ基因型頻率顯著高于痰瘀交阻證組(P<0.05)，但氣陰兩虛證與陰虛陽亢證組間無顯著差異(P>0.05)。推測Ⅱ基因型可能與冠心病辨證分型中陰虛證相關(guān)。莫鴻輝等[25]研究表明，冠心病痰瘀證載脂蛋白E(ApoE)血清水平明顯高于痰證和瘀證(P<0.01)，瘀證ApoE血清水平高于痰證(P<0.01)。痰證的E3/4基因型和E4等位基因頻率高于痰瘀證、瘀證(P<0.05)。而E3/3基因型及E3等位基因在痰證中的頻率低于痰瘀證及瘀證(P<0.05)。說明ApoE、E4等位基因與冠心病密切相關(guān)，其中E3/4基因型可能是冠心病及其痰證的主要易感基因之一。趙冰等[26]研究顯示，ApoE基因多態(tài)性與老年冠心病痰瘀證有一定關(guān)系，E4/3基因型與痰瘀證有一定關(guān)系。

小結(jié)近年來，隨著現(xiàn)代科技手段的應(yīng)用，冠心病辨證分型客觀化研究已取得較大的進(jìn)展，但分型標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，缺乏可比性，今后需進(jìn)一步統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，以提高研究的準(zhǔn)確性和效率性。另外，許多研究的樣本量都較少，缺乏嚴(yán)格意義上的隨機(jī)雙盲對照比較，可重復(fù)性差，缺乏可信度和科學(xué)性，今后應(yīng)增大樣本量，研究設(shè)計(jì)應(yīng)更加嚴(yán)格、科學(xué)。此外，研究指標(biāo)大都具有一定的局限性，只能反映辨證實(shí)質(zhì)的某一方面，缺乏特異性，今后研究應(yīng)提高客觀化指標(biāo)的特異性，將不同客觀指標(biāo)在同一證型中作綜合分析，進(jìn)一步深化研究，并積極尋找更特異的指標(biāo)。

(指導(dǎo)老師：龔少愚)

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