馬增玉 呂建衛(wèi)

(河北省邢臺(tái)縣醫(yī)院內(nèi)科，河北 邢臺(tái) 054001)

明代著名醫(yī)家薛己深受張?jiān)?、李東垣等人學(xué)術(shù)思想的影響，注重脾胃和腎命之辨證，重視甘溫以升發(fā)脾胃之陽(yáng)氣，主張視病不問(wèn)大小，務(wù)求其本源，形成了以治本為第一要義，擅長(zhǎng)溫補(bǔ)的獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)，被譽(yù)為溫補(bǔ)學(xué)派的先導(dǎo)。我們就其代表作《內(nèi)科摘要》[1]的主要補(bǔ)法特點(diǎn)做一歸納分析。

1 重視脾胃陽(yáng)氣，忽略脾陰胃陽(yáng)

薛己的脾胃之說(shuō)淵源于《內(nèi)經(jīng)》，并深受李東垣《脾胃論》的影響。在生理上，薛己認(rèn)為 “人以脾胃為本，納五谷，化精液，其清者入榮，濁者入胃，陰陽(yáng)得此，是謂之橐籥，故陽(yáng)則發(fā)于四肢，陰則行于五臟。土旺于四時(shí)，善載乎萬(wàn)物，人得土以養(yǎng)百骸，身失土以枯四肢”[2]。 脾胃在諸臟腑之中具有重要的地位，人體諸臟所以能發(fā)揮其正常生理功能，皆是因?yàn)榻邮芰似⑽杆染珰狻Ｒ虼?，薛己指出“故《?nèi)經(jīng)》千言萬(wàn)語(yǔ)，只在人有胃氣則生，又曰四時(shí)皆以胃氣為本”[2]?！端貑?wèn)·玉機(jī)真藏論》曰“五藏者，皆稟氣于胃。胃者，五藏之本也”，顯然薛己的理論淵源于此，但此處的“胃”非單指胃，而是指脾胃而言。其治一婦人，胸膈不利，飲食少思，腹脹吞酸。自注云“此脾虛痞滿，當(dāng)益胃氣”[1]，可以佐證。薛己指出“內(nèi)因之癥，原屬脾胃虛弱”所致，諸如內(nèi)傷外感、心腹作痛、咳嗽痰喘、瘧疾寒熱、停食痢疾、停食泄瀉及吞酸噯腐等癥，均可由脾胃氣血虧虛引起，故重視甘溫培補(bǔ)脾胃之氣血，尤其重視大補(bǔ)脾胃元?dú)猓囱a(bǔ)益中氣。如治一男子，每遇勞役，食少胸痞，發(fā)熱頭痛，吐痰作渴，脈浮大。薛己認(rèn)為“此脾胃血虛病也”，先用六君子湯加炮姜，痛嘔漸愈；又用補(bǔ)中益氣湯痊愈[1]。此案血虛不補(bǔ)血而補(bǔ)氣，是由于其認(rèn)為脾胃為人身之本，氣血之生化又以中焦脾胃為源，生血必以調(diào)補(bǔ)脾胃之陽(yáng)氣為先，曾指出“血虛者，多因脾氣衰弱不能生血也。皆當(dāng)調(diào)補(bǔ)脾胃之氣，則無(wú)食積之患，而血自生矣”[2]。同時(shí)，脾胃虛寒者強(qiáng)調(diào)溫陽(yáng)益氣，如治一儒者胸膈不利，吞酸噯腐，大便不實(shí)，食少體倦，此脾胃虛寒，用六君子湯加炮姜、木香漸愈，兼用四神丸而元?dú)鈴?fù)。并曰“若中氣虛寒，必加附子，或附子理中湯”[1]。

但結(jié)合臨床實(shí)際來(lái)分析，脾胃虛弱除了陽(yáng)氣虧虛，還有陰津不足?！鹅`樞·五邪篇》曰：“邪在脾胃，則病肌肉痛；陽(yáng)氣有余，陰氣不足，則熱中善饑。”即是針對(duì)胃陽(yáng)有余，脾陰不足而言。明、清以來(lái)，醫(yī)家對(duì)脾陰認(rèn)識(shí)逐步深化。如繆希雍體會(huì)到脾臟陰陽(yáng)不可偏廢，《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記·痧疹續(xù)論》指出“胃氣弱則不能納，脾陰虧則不能消，世人徒知香燥溫補(bǔ)為治脾虛之法，而不知甘涼滋潤(rùn)益陰之有益于脾也”。 現(xiàn)代名醫(yī)蒲輔周更明確地指出“五臟皆有陽(yáng)虛陰虛之別”[3]?！秲?nèi)科摘要》全書(shū)僅兩處言及脾胃津液虧虛。在大便秘結(jié)論治中云 “若脾經(jīng)津液涸者，用六味丸”，是補(bǔ)腎水滋化源的治法，非滋脾陰。其雖在七味白術(shù)散方主治條下云“中氣虧損，津液短少”，但該方也是補(bǔ)氣升津而非滋陰。故可以說(shuō)其忽略脾陰胃陽(yáng)。

2 重視腎命，善補(bǔ)腎陰及陰中求陽(yáng)，忽視溫腎散寒

薛己對(duì)腎命的闡發(fā)是其主要的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)之一。薛己論及命火，觀點(diǎn)仍未超越《難經(jīng)》之左腎、右命門(mén)之說(shuō)，如其在論述氣血不足而勞心虧損，或精血未滿而縱情恣欲，根本不固，火不歸元所致的病證時(shí)指出“二尺各有陰陽(yáng)，水火互相生化，當(dāng)于二臟中各分陰陽(yáng)虛實(shí)，求其所屬而平之。若左尺脈虛弱而細(xì)數(shù)者，是左腎之真陰不足也，用六味丸；右尺脈遲軟，或沉細(xì)而數(shù)欲絕者，是命門(mén)之相火不足也，用八味丸……”[2]因而薛己常以六味丸、八味丸調(diào)腎陰陽(yáng)、水火。六味丸治腎經(jīng)不足，發(fā)熱作渴，小便淋秘，氣壅痰嗽，頭目眩暈，眼花耳聾，咽燥舌痛，齒牙不固，腰腿痿軟，自汗盜汗，便血諸血，失音，水泛為痰，血虛發(fā)熱等癥，其功不能盡述。故薛己常用六味丸補(bǔ)腎水而滋脾土、養(yǎng)肝木及益肺金，體現(xiàn)了善補(bǔ)腎陰的特點(diǎn)。薛己云“八味丸(六味丸加肉桂、附子)治命門(mén)火衰，不能生土，以致脾胃虛寒，飲食少思，大便不實(shí)，臍腹疼痛，夜多漩溺等癥”。其常以八味丸補(bǔ)火以生土，并與補(bǔ)中益氣湯合用而脾腎同補(bǔ)。如治一男子，食少胸滿，手足逆冷，飲食畏寒，發(fā)熱吐痰，時(shí)欲作嘔，自用清氣化痰及清熱利濕諸藥，諸病益甚[1]。薛己指出“此脾胃虛寒無(wú)火之癥，故食入不消而反出。遂用八味丸補(bǔ)火以生土，用補(bǔ)中益氣加姜、桂培養(yǎng)中宮，生發(fā)陽(yáng)氣，尋愈”。在此案中，患者并無(wú)腎陰虧虛的表現(xiàn)，而薛己仍用八味丸陰中求陽(yáng)，有掣肘之嫌，不如直接溫補(bǔ)脾腎陽(yáng)氣為妥。

再看廷評(píng)張汝翰案，“胸膈作痞，飲食難化，服枳術(shù)丸，久而形體消瘦，發(fā)熱口干，脈浮大而微，用補(bǔ)中益氣加姜、桂，諸癥悉退。惟見(jiàn)脾胃虛寒，遂用八味丸補(bǔ)命門(mén)火，不月而飲食進(jìn)，三月而形體充”[1]。脾胃虛寒用陰中求陽(yáng)的八味丸補(bǔ)火生土而治本，體現(xiàn)了其重視腎命和善于陰中求陽(yáng)的特點(diǎn)，也可看出其忽略溫腎散寒治法。其用溫腎散寒的例子有沈大雅家母案，“見(jiàn)神脫脈絕瀕死矣，惟目睛尚動(dòng)，先生曰：寒淫于內(nèi)，治以辛熱，然藥不能下矣，急用鹽附子炒熱熨臍腹，以散寒回陽(yáng)……又以附子作餅，熱貼臍間……以參、術(shù)、附子為末，仍以是藥加陳皮煎膏為丸如粟米大，入五七粒于口，隨津液咽下。是以附子外用和參、附內(nèi)服溫腎散寒”。“若人脾腎虛而不飲食，當(dāng)以四神丸治之”[1]。該方體現(xiàn)了溫補(bǔ)脾腎之法，但散寒不足。故說(shuō)薛己忽視溫腎散寒。

3 補(bǔ)虛固本，重視肝、脾、腎，善用虛則補(bǔ)其母

薛己生平所治病證，以內(nèi)傷雜病為多，認(rèn)為雜病以虛為多見(jiàn)，其在《內(nèi)科摘要·脾腎虧損頭眩痰氣等癥》中指出“大凡雜病屬內(nèi)因，乃形氣病氣俱不足，當(dāng)補(bǔ)不當(dāng)瀉”，故善于補(bǔ)虛固本是其治療雜病的一大特點(diǎn)，為后世所宗[1]。

薛己論虛證，必言陰虛，此陰并非津液、精血之謂，是概指足太陰脾、足少陰腎、足厥陰肝之虛，并認(rèn)為其中脾虛是關(guān)鍵，其指出“陰虛乃脾虛也，脾為至陰”。故其治療常以調(diào)理脾胃、滋養(yǎng)肝木及溫補(bǔ)腎命為主，且善用虛則補(bǔ)其母。如治一男子，患日晡兩目緊澀，不能瞻視，服黃柏、知母之類(lèi)，更加便血，此脾虛不能統(tǒng)血，肝虛不能藏血也，用補(bǔ)中益氣湯、六味地黃丸而愈。其以六味丸滋腎水而生肝血，乃虛則補(bǔ)其母之法[1]。再如司廳陳國(guó)華案，“素陰虛，患咳嗽，因被藥誤，足三陰虛證悉見(jiàn)，朝用六君、桔梗、升麻、麥門(mén)、五味，補(bǔ)脾土以生肺金，夕用八味丸，補(bǔ)命門(mén)火以生脾土，諸癥漸愈”[1]。補(bǔ)土生金、補(bǔ)火生土均為虛則補(bǔ)其母治法。

小結(jié)《內(nèi)科摘要》是薛己治療內(nèi)傷雜病的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)真實(shí)記錄，體現(xiàn)了薛己治病求本，重視脾腎，善用溫補(bǔ)的學(xué)術(shù)特點(diǎn)，為溫補(bǔ)學(xué)派的興起奠定了基礎(chǔ)。其創(chuàng)新精神和求真務(wù)實(shí)的態(tài)度值得我們學(xué)習(xí)。在提倡“讀經(jīng)典，做臨床”的今天，《內(nèi)科摘要》是一本值得研讀的經(jīng)典。

[1] 薛己.內(nèi)科摘要[M].陳松育點(diǎn)校.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1985：9，52.

[2] 王綸.明醫(yī)雜著[M].薛己注，王振國(guó)等整理.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：6，138.

[3] 中國(guó)中醫(yī)研究院.蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1976：16.