孫化萍 洪德健

(江蘇省中醫(yī)院眼科，江蘇 南京 210029)

角膜位居眼球的正前方，是眼屈光系統(tǒng)的最前哨部分，其保持透明狀態(tài)、維持正常功能的重要性是不言而喻的。角膜病是眼科臨床的常見疾病，失治誤治可致病情發(fā)展，甚至引起角膜穿孔、前房積膿等惡候，是致盲的常見病因。角膜屬表，由于外用藥可直達病所而發(fā)揮較好的作用，因此外用藥在角膜病的治療中起著舉足輕重的作用，但是外用眼藥過多易產(chǎn)生角膜毒性等不良影響，同時新一代抗生素的濫用可引起細菌耐藥性增加，皮質(zhì)類固醇激素類藥物的應(yīng)用也容易導(dǎo)致微生物感染、病情反復(fù)等，這也是全球性的眼科難題，因此應(yīng)用中藥辨證論治調(diào)整機體的內(nèi)在平衡在角膜病的治療中有重要意義。

陸綿綿教授，我國著名的中西醫(yī)結(jié)合眼科專家，其從醫(yī)58年，學(xué)術(shù)、臨床經(jīng)驗俱豐，在角膜病的臨床治療中，陸教授除了局部用藥外，常從風(fēng)、熱、瘀、虛4個方面來考慮辨證用藥，療效頗佳，筆者有幸跟隨陸教授學(xué)習(xí)3年，茲將陸教授治療角膜病經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 風(fēng) 證

陸教授認為，風(fēng)證與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的神經(jīng)損害有關(guān)，角膜上的三叉神經(jīng)末梢分布密集，角膜病變早期疼痛顯著，且有流淚、畏光、眼瞼痙攣等角膜刺激癥狀，為風(fēng)邪引起的三叉神經(jīng)支配區(qū)域受損，病變限于上皮層，為外感風(fēng)邪表證，辨為風(fēng)證中的外風(fēng)證候，可分為外感風(fēng)寒型和外感風(fēng)熱型。風(fēng)熱上犯可用銀翹散加減治療，風(fēng)寒犯目可用羌活勝風(fēng)湯加減治療。無論何種證型，治療總以祛風(fēng)止痛、祛風(fēng)止淚、祛風(fēng)退翳為先，故此階段祛風(fēng)藥尤以辛溫解表藥為多用。角膜病中發(fā)病率和致盲率占首位的是單純皰疹病毒性角膜炎，其臨床表現(xiàn)有角膜知覺減退與明顯的三叉神經(jīng)刺激癥狀，可謂外風(fēng)中的典型代表，同時在臨床上陸教授常用多有鎮(zhèn)痛作用的祛風(fēng)藥如羌活勝風(fēng)湯及玉屏風(fēng)散加減以防本病的復(fù)發(fā)，證明了在此類病毒性角膜炎中，風(fēng)證(外風(fēng))屬于重要證型。多種祛風(fēng)藥還具有抑制微生物的多重功效，同時對三叉神經(jīng)痛等也有很好的治療效果。

2 熱 證

角膜病發(fā)展到中期常表現(xiàn)出熱證，如肝經(jīng)濕熱、肝火熾盛等。在病毒性角膜炎中，角膜周圍淺層血管網(wǎng)的睫狀充血即是風(fēng)轉(zhuǎn)化為熱的表現(xiàn)，辨證為外感風(fēng)熱，以風(fēng)為主，治宜祛風(fēng)清熱。若眼部充血較甚，浸潤部位較深，潰瘍面呈白色，且頭痛、口干、口苦、便秘等肝熱現(xiàn)象出現(xiàn)時治療以清肝瀉熱為主，祛風(fēng)為輔。眼痛加羌活、防風(fēng)；充血色紫，血管粗大，為熱而致瘀，加桃仁、赤芍藥。病變部位波及角膜實質(zhì)層的角膜炎，多有變態(tài)反應(yīng)參與，此即熱勝則腫，故治療時以清熱為主，祛風(fēng)、除濕為輔。當(dāng)角膜炎病情嚴重，病變部位向深層發(fā)展，甚至并發(fā)葡萄膜炎，是角膜疾患中較嚴重的一種，從中醫(yī)來講應(yīng)屬肝火或濕熱，常用龍膽瀉肝湯加減。

3 瘀 證

瘀證是內(nèi)眼病的常見證型，但陸教授認為瘀證在角膜病中也經(jīng)常存在。如角膜緣血管擴張，表現(xiàn)為紫黯色的睫狀充血或混合充血，角膜深層的浸潤、水腫、潰瘍，甚至病變?nèi)肜?，出現(xiàn)粗大而紫黯的新生血管伸入角膜及虹膜睫狀體炎的反應(yīng)，此皆屬于因熱致瘀，治療時局部用藥與辨證內(nèi)服中藥相結(jié)合，在清熱瀉火藥物中輔以活血涼血祛瘀藥物，如桃仁、紅花、赤芍藥、牡丹皮、生地黃等，可改善局部血液循環(huán)，增強局部抵抗力，促進病變的痊愈。對某些嚴重的充血、角膜基質(zhì)層水腫，也可直接用桃紅四物湯合五苓散加減口服。另外，對纏綿難愈的淺層點狀角膜炎，或角膜病在修復(fù)期結(jié)膜紅腫持續(xù)不退，陸教授常配合或單獨使用祛瘀放血療法以祛瘀生新，達到邪去正安之目的，療效顯著。在瞼結(jié)膜眥部血管處輕度劃痕，以出血為度，此即外治法中的祛瘀療法。

4 虛 證

虛證在角膜病中主要以2種形式存在，一為由變態(tài)反應(yīng)引起的角膜邊緣部位的角膜病變，無疼痛、畏光、流淚等風(fēng)證表現(xiàn)者，從中醫(yī)來講多為虛證，如氣血不足或陽虛；一為角膜病后期，充血較輕，或新生血管細小，角膜混濁較輕，異物感、畏光等三叉神經(jīng)刺激癥狀不明顯，此時其證候特點多表現(xiàn)為正虛，或邪氣未退，但正已虛，治療當(dāng)根據(jù)全身情況，或補益肝腎，或補氣養(yǎng)血，或益氣養(yǎng)陰，或平肝退翳，因角膜在五輪中屬肝，而逍遙散因有疏肝健脾、平補氣血的作用，深得陸教授喜愛，如病程頑固或病變反復(fù)發(fā)作者，陸教授常合用玉屏風(fēng)散加減以扶正固本。

陸教授反復(fù)強調(diào)，人體是一個復(fù)雜的有機體，在角膜病的發(fā)病中，多種證型往往會合并存在，臨床中需根據(jù)病情進行辨證組方遣藥。

5 典型病例

周某，女，30歲。2011-04-07初診。主訴左眼視物模糊2個月。2個月前左眼開始畏光流淚，視物模糊，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為角膜炎，經(jīng)阿昔洛韋、重組牛堿性成纖維細胞生長因子滴眼液治療后畏光流淚癥狀已消失，但仍視物模糊，納可，大便每日一行，舌中裂紋，苔薄白膩。近2年來曾多次發(fā)作角膜炎，一般感冒后即發(fā)作。眼部查：左眼視力0.06(自鏡)。左眼睫狀充血，下方尤甚，下方角膜淺層新生血管呈束狀已越過瞳孔上緣，末端浸潤。證屬氣虛血瘀，風(fēng)熱留戀。治宜平補氣血，疏風(fēng)清熱。西醫(yī)診斷：左眼束狀角膜炎。中醫(yī)診斷：左眼風(fēng)輪赤豆。處方藥物組成：柴胡6 g，當(dāng)歸10 g，赤芍藥10 g，白芍藥10 g，茯苓12 g，荊芥6 g，防風(fēng)6 g，蟬蛻6 g，炒白術(shù)10 g，雞血藤10 g，黃精10 g，五味子5 g，炙甘草3 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL分早晚2次服，服7劑。2012-04-14二診，自覺視物較前清晰。眼部查：左眼視力0.20(自鏡)。左眼睫狀充血較前減輕，角膜浸潤程度減輕，范圍縮小。初診方加丹參10 g，繼服14劑。2012-04-28三診，自覺視物較前稍清晰。納可，大便每日一行，月經(jīng)來潮時血塊較多。眼部查：左眼視力0.25(自鏡)。左眼角膜混濁范圍較前縮小，混濁范圍向下減輕，末端角膜熒光染色(+)。二診方去雞血藤、黃精、五味子，加密蒙花6 g、炙黃芪15 g、枸杞子10 g、丹參5 g，繼服14劑。2012-05-26四診，患者自行停用中藥已15 d，期間曾感冒1次，眼病未復(fù)發(fā)。眼部查：左眼視力0.5(自鏡)。結(jié)膜無充血，角膜混濁處基本光滑，境界清，新生血管大部分消失，僅中間一條達瞳孔下緣，頂部微粗糙，末端角膜熒光染色(-)。三診方繼服14劑，鞏固療效。后未再復(fù)診，2個月后電話隨訪在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查視力穩(wěn)定。

(指導(dǎo)老師：陸綿綿)