周健　程亦勤

漿細(xì)胞性乳腺炎，是一種以導(dǎo)管擴(kuò)張、漿細(xì)胞浸潤(rùn)為病變基礎(chǔ)的慢性非細(xì)菌性感染性乳腺化膿性疾病。多因乳頭發(fā)育不良、先天畸形、凹陷、乳腺外傷等導(dǎo)致局部導(dǎo)管排泄不暢、分泌物淤滯及阻塞而致局部導(dǎo)管擴(kuò)張。因破潰后膿液中夾雜粉刺樣物質(zhì)，故中醫(yī)稱(chēng)之為粉刺性乳癰。唐漢鈞教授等將之分為溢液期、腫塊期、膿腫期和瘺管期[1]。西醫(yī)將之分為急性期、亞急性期和慢性期[2]。中醫(yī)藥治療漿細(xì)胞性乳腺炎有著明顯的優(yōu)勢(shì)[3-5]。筆者在西學(xué)中跟師學(xué)習(xí)中跟隨程亦勤老師治療了大量該疾病患者，總結(jié)了程老師10余年來(lái)對(duì)漿細(xì)胞性乳腺炎的辯證施治及手術(shù)治療的臨床經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)，有所啟發(fā)。程亦勤老師提倡發(fā)揮中醫(yī)特色，分階段施治，內(nèi)治外治相結(jié)合、各有側(cè)重，取得痊愈率高、乳房損傷小的療效。現(xiàn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下。

1　分期與辨證相結(jié)合，中藥內(nèi)治基礎(chǔ)上輔以手術(shù)外治

女子乳頭屬肝，乳房屬胃，而足厥陰之脈又貫膈，布肋脅?！锻庾C醫(yī)案匯編》說(shuō)“乳證，皆云肝脾郁結(jié)，則為癖核；胃氣壅滯，則為癰疽”，漿細(xì)胞性乳腺炎患者多有乳頭凹陷畸形，加之肝氣郁滯，營(yíng)氣不充，經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血瘀滯結(jié)塊，釀腐成膿，潰后成瘺。所以治療該病應(yīng)從肝經(jīng)、胃經(jīng)著手。

急性期或腫塊期患者出現(xiàn)乳房結(jié)塊紅腫疼痛，伴有發(fā)熱、頭痛，口苦，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈弦數(shù)，屬肝經(jīng)郁熱證。急病治其標(biāo)，從肝脾論治，以中藥內(nèi)治為主，包括以下方面：疏肝清熱用藥為柴胡、黃芩、蒲公英、蛇舌草、金銀花、生地等；涼血通絡(luò)，急性期患者乳腺表現(xiàn)為紅腫、結(jié)塊，膿腫未成，乳腺組織內(nèi)血滯、痰凝互織，夾有熱毒，故佐以涼血通絡(luò)，行氣化瘀之藥，如丹皮、赤芍、青皮、王不留行、川芎等；收斂去脂，部分病人患側(cè)乳孔可見(jiàn)淡黃色脂質(zhì)樣物泌出，手術(shù)中可見(jiàn)乳腺導(dǎo)管內(nèi)大量白色、土黃色脂膏樣物溢出。均提示本病患者乳腺導(dǎo)管內(nèi)脂質(zhì)樣分泌物較多。佐以烏梅、生山楂、五味子、炒麥芽等收斂去脂。外敷金黃膏，外敷藥膏每天持續(xù)6～8小時(shí)即可，時(shí)間過(guò)久容易引起皮膚過(guò)敏，注意乳頭乳暈區(qū)不宜被油膏敷蓋。對(duì)于紅腫熱痛明顯者，需以7劑為一個(gè)用藥周期，以便能及時(shí)調(diào)整用藥。一般1個(gè)月為一個(gè)評(píng)估周期，以評(píng)判內(nèi)治效果和是否需配合手術(shù)療法。

膿腫期病情趨向穩(wěn)定，病人臨床表現(xiàn)為紅腫范圍縮小，皮膚暗紅，破潰流膿?；颊呱嗉t，苔薄白，脈數(shù)滑，屬肝經(jīng)郁熱型。該時(shí)期病情發(fā)展相對(duì)緩和，應(yīng)以手術(shù)清除病灶為主，中藥內(nèi)治為輔。中藥內(nèi)治主張疏肝清熱、和營(yíng)消腫、托毒外出，方選柴胡清肝湯(柴胡、黃芩、生地、當(dāng)歸、芍藥、川芎、山梔、天花粉、防風(fēng)、牛蒡子、連翹、甘草各3 g)合透膿散加減(當(dāng)歸6 g、生黃芪12 g、炒穿山甲3 g、川芎9 g、皂角刺5 g)。該藥方同樣適合切開(kāi)擴(kuò)創(chuàng)術(shù)后脫腐期。

患者進(jìn)入瘺管期后臨床表現(xiàn)為局部紅腫疼痛消退，膿水稀薄，或創(chuàng)腔內(nèi)肉芽色淡，周?chē)z留僵塊，舌淡，苔薄白，脈細(xì)。屬余毒未清型，治當(dāng)益氣健脾、生肌去脂。自擬方：生黃芪15 g、當(dāng)歸9 g、炒白術(shù)9 g、丹參15 g、川芎9 g、陳皮9 g、生山楂30 g、蛇舌草15 g、生甘草6 g等。該時(shí)期自愈的可能性極小，主張手術(shù)為主。

2　靈活運(yùn)用中醫(yī)外治、手術(shù)方式

漿細(xì)胞性乳腺炎很少能自愈，缺乏特效藥物可以治療。目前，還是以外科手術(shù)為主，手術(shù)切除病灶是目前治療該病最有效、徹底的方法[6-7]。外治方法應(yīng)根據(jù)病程、具體情況選擇。常用的中醫(yī)外治、手術(shù)方法有：

藥線(xiàn)引流：適應(yīng)于膿腫形成者行切開(kāi)排膿后，或竇道不愈。用桑皮紙搓成粗細(xì)、長(zhǎng)短不一的紙線(xiàn)．外加祛腐生肌的九一丹(熟石膏9份、升丹1份)插入瘡口，使膿水外流，去腐生肌。

切開(kāi)擴(kuò)創(chuàng)術(shù)：為具有中醫(yī)特色的手術(shù)，手術(shù)打開(kāi)膿腔，清除膿液及壞死組織，用凡士林紗布加九一丹用血管鉗插入膿腔或竇道的底部。術(shù)后脫腐階段使用紅油紗、九一丹去腐生??；腐去新生階段使用白玉膏、生肌散生肌收口，并酌情使用清涼油粘合創(chuàng)腔并墊棉綁縛促進(jìn)愈合。

乳頭矯形法：必定與乳頭楔形切開(kāi)法相結(jié)合，適用于乳頭先天凹陷，必須予以鍥形切開(kāi)，保留的乳頭、乳暈組織應(yīng)在3/5以上者，可直接采用1號(hào)絲線(xiàn)沿乳頭乳暈切緣對(duì)位單純縫合3～4針，對(duì)凹陷明顯者，還可在乳頭下作一口字形荷包縫合，但需掌握好松緊度。一般均在7天左右拆線(xiàn)。這樣可最大程度的恢復(fù)乳頭乳暈部外形，多數(shù)病例可獲得較滿(mǎn)意的效果(與以前乳頭凹陷相比較)[1]。

拖線(xiàn)法：適用于病灶范圍較大、或病灶與乳頭孔相通、但乳頭凹陷不嚴(yán)重者?？捎?～5股4號(hào)絲線(xiàn)或紗條(一般用紅油膏紗條)每天換藥時(shí)可來(lái)回拖拉，清洗后再上九一丹拖回。能使藥物充分接觸未切開(kāi)的內(nèi)腔瘡面，發(fā)揮提膿祛腐的作用，又起到引流的作用。一般10～14天拆線(xiàn)[1]。拆線(xiàn)后的1～2天內(nèi)可使用生理鹽水沖洗創(chuàng)腔，沖洗出殘留膿液。創(chuàng)面干凈后配合墊棉加壓法促使內(nèi)部創(chuàng)面粘合。通過(guò)此方法可把乳房部的外形損傷減低到最小。

化膿期與瘺管期手術(shù)方式的選擇以切開(kāi)擴(kuò)創(chuàng)術(shù)為主，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)檢查是否有通向乳頭病變導(dǎo)管，若有必須切開(kāi)病變導(dǎo)管至乳頭下。手術(shù)方式亦根據(jù)病灶的部位、大小、數(shù)量及深淺而靈活掌握，注意保護(hù)皮膚，盡量減少損傷。術(shù)后配合中醫(yī)換藥，結(jié)合中藥內(nèi)治輔助達(dá)到痊愈。如乳房腫塊遠(yuǎn)離乳暈，位于C區(qū)周?chē)撸蓡渭兪中g(shù)切除腫塊并一期縫合。而腫塊局限，紅腫消退的慢性期患者，可采取象限切除并作一期縫合。

3　病案舉例

患者，女，33歲。自幼左乳乳頭凹陷。左乳結(jié)塊疼痛半年，外院行切開(kāi)排膿術(shù)后3月余，1周來(lái)疼痛加重，同時(shí)面部皮疹，雙下肢大量結(jié)節(jié)性紅斑。伴有乏力，怕冷。左乳外上象限至乳暈部捫及拳頭大小腫塊，皮色暗紅，乳暈外側(cè)見(jiàn)一竇口，擠壓時(shí)有淡膿血水溢出。門(mén)診核磁共振檢查提示：漿細(xì)胞性乳腺炎，病變侵及1個(gè)象限，累及乳暈下。舌紅、苔白膩，脈弦滑。該患者病程較長(zhǎng)，歷經(jīng)腫塊期、膿腫期進(jìn)入瘺管期，病情又有反復(fù)加重，屬虛實(shí)夾雜證，粉刺性乳癰之余毒未清證。治當(dāng)以手術(shù)為主，中藥內(nèi)治為輔。遂予收治入院，完善檢查，于2012年3月7日硬膜外麻醉行漿細(xì)胞性乳腺炎切開(kāi)擴(kuò)創(chuàng)術(shù)，術(shù)中清除壞死組織后作乳頭矯形縫合術(shù)。術(shù)后病理證實(shí)為漿細(xì)胞性乳腺炎。中藥擬疏肝清熱，和營(yíng)托毒，佐以除濕止癢。處方：柴胡9 g、黃芩9 g、蒲公英30 g、忍冬藤30 g、全瓜蔞15 g、皂角刺9 g、當(dāng)歸9 g、陳皮9 g、地膚子15 g、白鮮皮15 g、苦參30 g、生甘草6 g。術(shù)后應(yīng)用九一丹、紅油膏提膿祛腐10天后瘡面新肉生長(zhǎng)，膿凈腐脫，拆除乳頭矯形線(xiàn)，改用生肌散。又過(guò)9天創(chuàng)腔逐漸收口，予清涼油生肌收口，墊棉綁縛，患者面部皮疹有所好轉(zhuǎn)，下肢結(jié)節(jié)性紅斑大部分消退。治當(dāng)益氣健脾、生肌去脂，佐以除濕止癢。處方：生黃芪15 g、丹參15 g、陳皮9 g、川樸9 g、生山楂30 g、柴胡9 g、黃芩9 g、蒲公英30 g、忍冬藤30 g、地膚子15 g、白鮮皮15 g、苦參30 g、側(cè)柏葉15 g、生甘草6 g。經(jīng)過(guò)10天治療，創(chuàng)腔愈合，患者皮疹及下肢結(jié)節(jié)性紅斑基本消退。

4　思考與體會(huì)

漿細(xì)胞性乳腺炎的病因不明，大多數(shù)患者發(fā)病并無(wú)明顯誘因，故認(rèn)為是一種自身免疫性疾病[8]。國(guó)際上針對(duì)漿細(xì)胞性乳腺炎的免疫相關(guān)性治療尚未見(jiàn)報(bào)道。例如該病人發(fā)病后出現(xiàn)面部皮疹及四肢結(jié)節(jié)性紅斑等癥情，程老師認(rèn)為當(dāng)依據(jù)中醫(yī)“異病同治”原則，以治療漿細(xì)胞性乳腺炎為主，兼顧全身表現(xiàn)對(duì)癥下藥。當(dāng)乳腺炎之膿毒得以外泄，病情向愈時(shí)，則引發(fā)面部的皮疹和下肢結(jié)節(jié)性紅斑的病因去除，全身皮損也隨之消退。

本病患者大多有反復(fù)發(fā)作史或在外院已行多次治療，病情較復(fù)雜，病灶累及的范圍較廣，手術(shù)之前進(jìn)行乳房部核磁共振成像檢查是必要的，醫(yī)生在手術(shù)前對(duì)病灶的范圍、數(shù)目、深度有個(gè)大解，可提高一次擴(kuò)創(chuàng)手術(shù)成功的概率。漿細(xì)胞性乳腺炎腫塊期患者乳腺表面紅腫疼痛不明顯者，需與乳腺癌、乳腺囊性增生病等鑒別。彩色多普勒B型超聲(彩超)、MRI等檢查比較快捷方便。彩超聲像圖表現(xiàn)為：急性期腺體內(nèi)可探及邊界不清，形態(tài)不規(guī)則的低回聲區(qū)或囊實(shí)性混合性結(jié)節(jié)，即漿細(xì)胞乳腺炎的“包塊”[9]。必要時(shí)行空芯針穿刺組織學(xué)檢查以排除乳腺癌。

保守治療過(guò)程中，如果膿液多，有波動(dòng)感，應(yīng)先行切開(kāi)引流，待炎癥控制后再行二次手術(shù)[10]。注意手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：腫塊期患者以保守治療不超過(guò)3個(gè)月為宜，病程過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致皮膚大面積潰爛受損，病變范圍變廣，導(dǎo)致手術(shù)復(fù)雜、損傷大，對(duì)術(shù)后乳房外形影響較大。

切開(kāi)擴(kuò)創(chuàng)術(shù)后仍需針對(duì)病患個(gè)體進(jìn)行整體化治療：(1)中醫(yī)換藥需仔細(xì)耐心，局部辨證與辨病結(jié)合，注意觀(guān)察創(chuàng)面情況。(2)輔助中藥內(nèi)治，需兼顧病人可能伴有的癥狀，如性情急躁易怒、便秘、失眠，及時(shí)與病人溝通，調(diào)整用藥。而月經(jīng)與乳腺在生理和臨床疾病表現(xiàn)方面具有內(nèi)在的聯(lián)系性和共同的激素依賴(lài)性[11]，臨床發(fā)現(xiàn)術(shù)后病人月經(jīng)不調(diào)可能加重疾病的反復(fù)。故月經(jīng)前期輔以補(bǔ)腎助陽(yáng)，如巴戟天、菟絲子、淫羊藿等；月經(jīng)期血海滿(mǎn)溢輔以溫陽(yáng)活血化瘀因勢(shì)利導(dǎo)，如當(dāng)歸、紅花、益母草、穿山甲等；經(jīng)后調(diào)補(bǔ)腎陰并逐步助陽(yáng)充實(shí)腎陰，使沖任二脈通暢，有利于乳腺的修復(fù)。(3)術(shù)后隨訪(fǎng)肝功能、垂體泌乳素水平。重視清淡飲食、忌重油葷，控制海鮮、牛羊肉等發(fā)物的進(jìn)食等可控制疾病、降低復(fù)發(fā)率。

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