黃 橋 張?jiān)伱?曾芬蓮 宋凌霞 陳凌云 盧美玲

90% ～95%的住院病人需要接受靜脈輸液治療[1]，靜脈輸液已成為治療的主要途徑。作為臨床護(hù)理工作中一項(xiàng)重要操作內(nèi)容，醫(yī)務(wù)工作者和患者對(duì)靜脈輸液的安全問(wèn)題日益重視，輸液滲出就是其中之一，已構(gòu)成住院患者最常見(jiàn)的安全問(wèn)題[2]，由此引起的外滲性損傷也備受關(guān)注。當(dāng)輸液致藥物外滲后，若不及時(shí)處理，將對(duì)血管、局部組織，甚至神經(jīng)、肌腱等造成損傷[3～4]，給患者造成不必要的痛苦，也給護(hù)理工作帶來(lái)眾多不便。據(jù)報(bào)道，不同年齡人群同一時(shí)段的輸液外滲率為2.3%，新生兒輸液外滲率更是高達(dá)23% ～63%[5]。近年來(lái)，大量研究證明，對(duì)經(jīng)外周靜脈給藥引起的藥物外滲性損傷采取及時(shí)恰當(dāng)?shù)姆雷o(hù)措施可減少或避免滲漏性損傷的發(fā)生，避免或減輕對(duì)患者的傷害，現(xiàn)將有關(guān)問(wèn)題綜述如下。

1 靜脈輸液外滲藥物分類及其滲漏損傷

臨床上造成靜脈外滲的藥物有多種，但其外滲后所引起的損傷卻大同小異，常見(jiàn)的易引起輸液外滲的藥物有陽(yáng)離子溶液，如葡萄糖酸鈣、氯化鈣;高滲液，如20%甘露醇，50%葡萄糖;血管收縮藥，如阿拉明、多巴胺;抗腫瘤藥，如氨甲喋吟、阿霉素等。滲漏發(fā)生率陽(yáng)離子溶液最高，占40%;高滲液次之，占35%;血管收縮藥占20%;抗腫瘤藥占5%。這些藥物滲漏后通過(guò)溶脂作用破壞細(xì)胞膜，或與皮下組織細(xì)胞中的DNA，RNA等結(jié)合，引起局部組織細(xì)胞壞死，造成機(jī)體靜脈損傷和局部組織損傷以及引起骨筋膜間隔綜合征等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)需及時(shí)切開(kāi)減壓甚至手術(shù)治療[6，7]。因此，無(wú)論是哪種藥物外滲，均應(yīng)引起我們足夠的重視，尋找外滲的原因，并采取快速有效的防護(hù)措施，盡量減少或避免損傷的發(fā)生。

2 靜脈輸液外滲的主要危險(xiǎn)因素

2.1 藥物因素 藥物經(jīng)靜脈輸入后，會(huì)對(duì)血管產(chǎn)生刺激性，是導(dǎo)致藥物外滲的重要原因之一，主要與兩方面因素有關(guān):(1)內(nèi)在因素。藥物種類、藥物自身的理化因素，如藥物濃度、滲透壓、酸堿度，藥物過(guò)敏反應(yīng)及毒性作用等。(2)外在因素。藥物輸入速度、劑量、溫度、持續(xù)時(shí)間等。

2.2 患者因素 主要包括患者的病情、年齡、配合度、血管營(yíng)養(yǎng)狀況及其解剖因素和舒縮狀態(tài)等，這些都是導(dǎo)致藥物外滲的常見(jiàn)因素。

2.3 護(hù)士因素 如護(hù)士工作中缺乏責(zé)任心和細(xì)心，未及時(shí)巡視患者輸液情況;技術(shù)不夠嫻熟，造成血管機(jī)械性損傷;對(duì)患者的相關(guān)健康宣教不到位等。

2.4 其他因素 如環(huán)境溫度過(guò)低致血管收縮，穿刺困難等。

3 靜脈輸液外滲的防護(hù)措施

3.1 物理療法

3.1.1 冷敷、熱敷 (1)冷敷。早期局部冷敷可起到收縮血管，降低毛細(xì)血管通透性，減少、減慢血流的作用，從而減輕局部充血或出血，控制炎癥擴(kuò)散。冷敷還可抑制細(xì)胞的活動(dòng)，降低神經(jīng)末梢的敏感性，減輕疼痛，在早期控制外滲性損傷中作用明顯[8]，對(duì)于一般性藥物外滲，效果優(yōu)于熱敷[9]。(2)熱敷。熱敷可使局部血管擴(kuò)張，血液循環(huán)加速，促進(jìn)組織中外滲藥物的吸收與分散，加快毒素、廢物排出，減輕疼痛和水腫，有利于組織的恢復(fù)。主要用于血管收縮劑、陽(yáng)離子溶液及高滲液的外滲治療，通常1～2日便可恢復(fù)受損組織[10]。局部使用冷敷還是熱敷主要取決于外滲藥物的種類。

3.1.2 其他特殊理療方法 常見(jiàn)的有紅外線熱療、微波理療等，可產(chǎn)生熱效應(yīng)，起到鎮(zhèn)痛、抗感染、改善血液循環(huán)、加快代謝等作用，促進(jìn)外滲藥物的吸收和排出，多與24 h后配合其他藥物或方法使用，單獨(dú)和立即應(yīng)用特殊理療的少見(jiàn)[11]。

冷熱敷具有操作簡(jiǎn)單、方便快捷、無(wú)需花費(fèi)等優(yōu)點(diǎn)，但使用時(shí)要注意各自的適應(yīng)證和禁忌證，特別是昏迷、癱瘓或術(shù)后未清醒的患者，應(yīng)避免凍傷或燙傷;其他特殊理療方法需專業(yè)人員操作，掌握好適宜的時(shí)間和高度等，以免灼傷或燒傷。

3.2 局部封閉 局部封閉是通過(guò)注射藥物或相應(yīng)的拮抗劑產(chǎn)生稀釋、拮抗等作用，阻止外滲藥物和組織細(xì)胞結(jié)合，對(duì)抗?jié)B漏損傷，效果肯定，但此過(guò)程也給患者帶來(lái)多次穿刺的痛苦。常用的藥物有0.25% ～1%普魯卡因、酚妥拉明、利多卡因、地塞米松、生理鹽水等，聯(lián)合使用效果更佳[12]。

3.3 局部藥物外敷

3.3.1 西藥制劑

3.3.1.1 硫酸鎂 硫酸鎂作為藥物滲漏的傳統(tǒng)防治方法，有效性肯定，可用于多種藥物滲漏處理，主要通過(guò)其阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)、高滲性以及鎂離子擴(kuò)張血管發(fā)揮作用，臨床上常用濃度為25% ～50%[13，14]。但硫酸鎂也有濕敷過(guò)程蒸發(fā)快、易干燥結(jié)晶、反復(fù)頻率高等缺點(diǎn)，以致療效欠佳。

3.3.1.2 乙醇 乙醇是揮發(fā)性液體，外敷時(shí)易吸收和帶走機(jī)體熱量，起冷敷作用，并可刺激皮膚血管擴(kuò)張，解除血管痙攣，具有消腫、止痛功效，可用于葡萄糖酸鈣、20%甘露醇等藥物外滲;作為醫(yī)用消毒劑，乙醇具有消毒抑菌、抑制炎癥、局部麻醉等作用，常用濃度為75%和95%;另外，乙醇還可作為某些藥物的溶劑，起協(xié)同作用。研究顯示[15，16]乙醇減輕疼痛，減少液體外滲效果滿意。

3.3.1.3 喜療妥 喜療妥主要成分為多磺酸黏多糖，具有抗炎、抗凝和改善血液循環(huán)作用，可阻止外滲并促進(jìn)外滲藥液吸收，減輕滲漏損傷[17]。

3.3.2 中藥制劑

3.3.2.1 丹參 丹參為唇形科多年生草本植物，根及根莖均可入藥，味苦、微寒，含丹參酮甲、丹參酮乙、丹參酮丙及維生素E，具有活血化瘀消腫，養(yǎng)血安神，擴(kuò)張血管，增加血流量的作用，可促進(jìn)外漏在組織中的藥液通過(guò)血管內(nèi)外物質(zhì)交換及淋巴循環(huán)的方式使之回流至血液循環(huán)當(dāng)中。臨床研究[18，19]表明，單用丹參或聯(lián)合茶油濕熱敷對(duì)滲漏防護(hù)均有很好效果。

3.3.2.2 止痛消炎軟膏 止痛消炎軟膏為外用中藥，成分主要有獨(dú)活、生天南星、芒硝等，具有消炎消腫、止痛活血、抗血栓形成等作用，用于輸液外滲效果優(yōu)于硫酸鎂[20]。王蓉蓉[21]采用紅外線照射配合止痛消炎軟膏可顯著減輕會(huì)陰切口硬結(jié)疼痛，促進(jìn)消散，可據(jù)此推測(cè)，止痛消炎軟膏對(duì)于藥物滲漏造成的硬結(jié)和疼痛等也有較好療效。

3.3.2.3 馬鈴薯片 新鮮馬鈴薯因含有龍葵堿、生物茄堿，具有加強(qiáng)血液流通和興奮平滑肌作用[22]，并含有大量淀粉，呈高滲透性，用于靜脈輸液外滲，可快速吸收外滲水分和致痛物質(zhì)，達(dá)到消腫止痛作用[23]。

3.3.2.4 云南白藥 云南白藥有化瘀活血、止血止痛、消腫抗炎等功效，對(duì)輸液引起的外滲性損傷[24，25]可起到較好的防護(hù)作用。

3.3.2.5 其他中藥 如意金黃散作為傳統(tǒng)中藥，具有消腫止痛快、有效率高等優(yōu)點(diǎn)[26]，可用于靜脈外滲性損傷的防護(hù)[27]。報(bào)道證明，紅花甘草散外敷靜脈炎、輸液滲漏處，防護(hù)效果好，將紅花甘草散用于肌內(nèi)注射后引起的硬結(jié)，結(jié)果顯示，對(duì)各級(jí)硬結(jié)的有效率均在90%以上，且鎮(zhèn)痛效果明顯，可由此推測(cè)，紅花甘草散對(duì)于藥物滲漏造成的硬結(jié)和疼痛等也有較好療效[28]。絲瓜絡(luò)可用于防治靜脈輸液滲漏、軟組織損傷，具有消腫止痛、通經(jīng)活絡(luò)等功效[29]，與其他藥物聯(lián)合使用效果更佳[30]。季德勝蛇藥無(wú)論是單用還是聯(lián)合應(yīng)用臨床觀察，在消腫止痛等方面效果均優(yōu)于硫酸鎂[31，32]。

局部藥物外敷作用快，可針對(duì)患處用藥，防護(hù)和減少滲漏性損傷，但各種藥物的使用時(shí)間和頻次尚未統(tǒng)一，某些藥物還存在致敏現(xiàn)象，限制其使用;同時(shí)，由于需要包扎和固定，因此限制了患者相應(yīng)的活動(dòng)。

3.4 貼劑 康惠爾透明貼是一種親水性很強(qiáng)的水膠體敷料，主要成分為羧甲基纖維素鈉(水膠體)，與粘性材料、人造彈性體和塑型劑等構(gòu)成主體，羧甲基纖維素鈉對(duì)外滲的物質(zhì)和毒素有很強(qiáng)的吸收作用，可緩解藥物滲出后造成的局部組織腫脹和疼痛[33，34]。另有報(bào)道美皮康、楚天舒心貼、曼吉磁貼、銀離子敷貼等對(duì)藥物外滲后損傷均有較好的防護(hù)作用。

貼劑具有使用方便、作用持久、針對(duì)性強(qiáng)直達(dá)患處等優(yōu)點(diǎn)，但其價(jià)格較高，一般不為患者首選，而目前研究的熱點(diǎn)中藥透皮貼劑則有望達(dá)到藥效與價(jià)格的平衡選擇。

4 小結(jié)

經(jīng)外周靜脈給藥致藥物外滲后將對(duì)血管、組織等造成不同程度的損傷，不僅給患者帶來(lái)了更多的傷害，也增加了治療和護(hù)理的工作及難度。因此，臨床護(hù)理工作中應(yīng)引起足夠的重視，做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療。目前，臨床上應(yīng)用的多種藥物和方法均起到了較好的效果，但多數(shù)是與硫酸鎂或冷熱敷比較而得出結(jié)論，各藥物和方法之間的直接防護(hù)效果比較少見(jiàn)。所以，針對(duì)同一藥物滲漏進(jìn)行不同藥物或方法防護(hù)效果的比較，找到更好的特效防護(hù)措施還值得廣大同仁探究。此外，由于外滲藥物不同、損傷機(jī)制不同、各種藥物和方法的作用也不盡相同，若能找到某種藥物或方法，可以適用于絕大多數(shù)的藥物滲漏損傷，將會(huì)給護(hù)理工作提供極大的便利。

[1]謝 貞.美國(guó)2006版《輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》摘登(一)[J].中華護(hù)理教育，2007，4(4):F0002.

[2]丁 力，姜安麗，葉旭春.常見(jiàn)住院病人安全問(wèn)題及病人自身影響因素的調(diào)查研究[J].護(hù)理研究，2009，23(1):34 －36.

[3]Jordan K，Grothe W，Schmoll H J.Extravasation of chemotherapeutic agents，prevention and therapy[J].Dtsch Med Wochensch，2005，130(1－2):33－37.

[4]Santoshi JA，Pallapati SC，Thomas BP.Hand contracture:an unusual sequel of intravenous fluid extravasation in the neonatal period[J].J Postgrad Med，2008，54(3):244 －245.

[5]毛惠娜，劉雪琴.靜脈輸液滲出的發(fā)生率調(diào)查與分析[J].中國(guó)護(hù)理管理，2010，10(12):71 －73.

[6]Chen TK，Yang CY，Chen SJ.Calcinosis cutis complicated by compartment syndrome following extravasation of calcium gluconate in a neonate:a case report[J].Pediatr Neonatol，20lO，51(4):238 －241.

[7]Ragland R 3rd，Moukoko D，Ezaki M，et a1.Forearm compartment syndrome in the newborn:report of 24 cases.J Hand Surg AM，2005，30(5):997 －1003.

[8]曾玉瓊.靜脈注射藥物外滲性損傷及護(hù)理[J].中外醫(yī)療，2009，26:51.

[9]林 娜，劉曉偉.外周靜脈輸液滲漏的預(yù)防及治療體會(huì)[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9(16):94.

[10]朱梅萍，楊建萍.生姜外敷治療輸液引起的液體外滲療效分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2010，10(34):8355.

[11]谷小燕，何紅燕，廖建鄂.兩種方法治療諾維本靜脈外漏的效果觀察[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2008，7(12):32 －33，39.

[12]董新寨，艾永寧，李跟娥.地塞米松聯(lián)合利多卡因局部封閉與硫酸鎂濕敷治療靜脈輸液外滲的對(duì)比研究[J].護(hù)理研究，2011，25(7B):1837.

[13]趙 斐，洪哲云，陳麗萍.25%硫酸鎂在靜脈輸液外滲中的臨床應(yīng)用[J].海峽藥學(xué)，2010，22(4):96 －97.

[14]葉芊芊，徐姜濤.50%硫酸鎂濕敷治療靜脈輸注滲漏的療效觀察[J].海峽藥學(xué)，2011，23(6):150 －151.

[15]仲潔明.酒精濕敷降低頭皮靜脈重復(fù)穿刺率的作用研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2005，20(2):108 －109.

[16]秦殿菊，單偉穎.酒精濕敷在周圍靜脈高營(yíng)養(yǎng)輸液部位的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23(6):574 －576.

[17]應(yīng)桂芬.冷敷加喜療妥治療新生兒輸液滲漏的臨床觀察[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26(12):1143 －1144.

[18]李桂英.復(fù)方丹參注射液濕敷治療小兒藥液外滲的臨床觀察[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008，8(9):2256.

[19]卓 新.丹參加茶油濕熱敷治療靜脈輸液外滲的療效觀察[J].中外醫(yī)療，2012，6:115 －116.

[20]徐 瑜，葉旭平.止痛消炎膏治療小兒靜脈滲漏的療效觀察[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2009，16(1A):78.

[21]王蓉蓉.止痛消炎軟膏聯(lián)合紅外線照射治療會(huì)陰切口硬結(jié)的療效觀察及護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2011，25(6):133.

[22]關(guān)北平，李 毅，梁麗紅，等.靜脈輸液外滲后應(yīng)用馬鈴薯片外敷與冷敷治療的比較研究[J].家庭護(hù)士，2008，19:1693－1694.

[23]李 麗.馬鈴薯濕敷治療局部藥物滲漏的療效觀察[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，9(1):68 －69.

[24]楊碧霜，鄭梅英.利福平加云南白藥糊劑用于氯化鉀輸液外滲[J].護(hù)理學(xué)雜志，2009，24(23):72.

[25]姜 靜，張順英.云南白藥加蜂蜜外敷治療化療藥物外滲觀察[J].醫(yī)藥論壇雜志，2009，30(16):78 －79.

[26]柴曉榮.復(fù)方金黃散軟膏外敷治療踝關(guān)節(jié)扭傷的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2011，31(11):955 －956.

[27]朱振華，蘭恒平，耿琴.碳酸氫鈉局部封閉聯(lián)合如意金黃散濕敷治療長(zhǎng)春瑞濱外滲的療效觀察[J].安徽醫(yī)學(xué)，2012，33(5):569－570.

[28]高化國(guó)，張家康.大面積燒傷患者輸液滲漏18例分析[J].吉林大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，33(6):962.

[29]楊 花，高 昂，趙 兵，等.絲瓜絡(luò)藥學(xué)研究概況[J].安徽農(nóng)業(yè)科學(xué)，2011，39(34):20990 －20991.

[30]薛煥芬，冼日鳳，謝 艷，等.絲瓜絡(luò)炭加蜂蜜熱濕敷治療靜脈輸液外滲的效果[J].中華護(hù)理雜志，2010，45(12):1130－1131.

[31]陳一芬，耿志林，李承軍，等.化療藥物外滲后局部組織損傷處理的實(shí)驗(yàn)研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22(8):685 －686.

[32]王覓覓.季德勝蛇藥加食醋治療化療藥物外滲的療效觀察[J].護(hù)理研究，2008，22(4B):1010.

[33]邱 昊，吳婭利.康惠爾透明貼預(yù)防蓋諾致靜脈炎的療效觀察[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25(10):958 －959.

[34]金 穎，桂金敏，薛建新，等.康惠爾透明貼在腦外科輸液護(hù)理中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2005，21(6):48.