陶英博，陳慧珊，曾華松

(廣州醫(yī)學(xué)院附屬廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 廣州市兒童醫(yī)院過敏免疫風濕科，廣州 510120)

X-連鎖無丙種球蛋白血癥(X-linked agammaglobulinemia, XLA)又稱Bruton無丙種球蛋白血癥，是最早發(fā)現(xiàn)的人類原發(fā)性免疫缺陷病(primary immunodeficiency disease, PID)，由Bruton于1952年首次報道，為PID發(fā)病率最高的類型之一。現(xiàn)報道1例基因確診病例，以提高兒科醫(yī)師對該類疾病的認識。

臨床資料

患兒男，5歲，漢族，因反復(fù)發(fā)熱伴咳嗽4 d就診。患兒自6月齡開始，反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咯痰、發(fā)熱，多次診斷為“支氣管肺炎，肺部感染”，抗感染治療后癥狀好轉(zhuǎn)，但易反復(fù)。此次患兒無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，夜間明顯，體溫最高可達40℃，口服退熱藥后癥狀緩解但反復(fù)發(fā)生，伴寒戰(zhàn)、輕度咳嗽，無抽搐及皮疹、無痰、無流涕及嘔吐。

既往史及家族史：第1胎、第1產(chǎn)，足月剖宮產(chǎn)，生于醫(yī)院，出生體重2.55 kg，無窒息史。患兒為α-地中海貧血患者，平素體制差，易“感冒”發(fā)熱，無外傷及手術(shù)史。父母體健，非近親結(jié)婚，其父為α-地中海貧血患者，家族中無明顯遺傳病及傳染病史。

血常規(guī)檢查：白細胞計數(shù)10.2×109L，淋巴細胞絕對值3.18×109L，中性粒細胞百分比0.61，淋巴細胞百分比0.31，嗜酸粒細胞百分比0.01，紅細胞計數(shù)6.09×1012L，血紅蛋白119 gL，紅細胞壓積37.1，血小板計數(shù)585×109L。體液免疫檢查：IgG<0.33 gL，IgA<0.07 gL，IgM<0.04 gL，補體C3 1.34 gL，補體C4 0.19 gL，IgE<5 Uml。流式細胞儀檢查：CD3+CD45+比例87%，CD3+T細胞絕對計數(shù)3498個μl，CD3+4+T細胞絕對計數(shù)1491個μl，CD3+4+T細胞比例37%，CD3+8+T細胞絕對計數(shù)1598個μl，CD3+8+T細胞比例40%，CD19+B細胞絕對計數(shù)30個μl，CD19+B細胞比例1%，CD16+56+自然殺傷細胞絕對計數(shù)340個μl，CD16+ 56+自然殺傷細胞比例9%。肝功能、尿、糞常規(guī)檢查未見異常。病毒性乙型肝炎各項抗體均為陰性。X線胸片示支氣管肺炎。

分析患兒病情，患兒生后6個月開始出現(xiàn)體質(zhì)差，表現(xiàn)為易“感冒”、發(fā)熱、肺部感染，對癥及抗感染治療后好轉(zhuǎn)，之后易反復(fù)。追問患兒家族史，家族中無兒童早期感染病死情況，但臨床表現(xiàn)及實驗室檢查診斷PID可能性大，進一步行基因突變檢測以明確診斷。

取患兒新鮮全血200 μl，根據(jù)BTK基因序列設(shè)計引物，采用聚合酶鏈反應(yīng)擴增，產(chǎn)物直接測序。DNA同源性分析使用NCB I BLAST程序，參考BTK基因序列(U78027，X58957)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患兒X染色體BTK基因第14個外顯子存在置換突變，由A突變?yōu)門(圖1)，使編碼蛋白質(zhì)由精氨酸變?yōu)榻K止密碼子，從而終止轉(zhuǎn)錄。

討　　論

XLA患者以反復(fù)細菌感染為特征，血清中各類免疫球蛋白明顯降低或缺乏，對抗原刺激不能產(chǎn)生抗體應(yīng)答，血循環(huán)中B淋巴細胞減少，淋巴結(jié)及淋巴組織缺乏生發(fā)中心和淋巴濾泡，骨髓中無漿細胞，但前B淋巴細胞數(shù)量正常，T淋巴細胞數(shù)量及功能正常。患兒往往于6～8月齡起病，反復(fù)出現(xiàn)肺炎雙球菌、鏈球菌等化膿性感染，導(dǎo)致咽炎、肺炎、腦膜炎、敗血癥等，13患兒同時伴發(fā)幼年型類風濕性關(guān)節(jié)炎，約半數(shù)患兒于10歲前死亡。

XLA臨床診斷依據(jù)：(1)男性；(2)反復(fù)較嚴重細菌感染(呼吸道、胃腸道、皮膚及其他深部感染)，抗生素治療效果不佳；(3)伴或不伴有自身免疫性疾?。?4)伴或不伴有母系家族中類似疾病表現(xiàn)的男性患者[1]。最主要的輔助診斷依據(jù)為血IgG<2 gL及外周血成熟B淋巴細胞缺失或明顯降低(<1%)[2]。XLA的臨床表現(xiàn)以呼吸道感染為主。由于XLA患兒存在反復(fù)感染，所以普遍存在營養(yǎng)不良和生長發(fā)育遲緩。扁桃體和淺表淋巴結(jié)發(fā)育不良是該病患兒的特征性體征。盡管存在反復(fù)細菌感染，局部淋巴組織亦沒有增生現(xiàn)象。這也是臨床最容易觀察到的現(xiàn)象。

BTK基因定位于X染色體q21.3-22，基因全長37.5 kb，含有19個外顯子，除第1外顯子外，其余18個用以編碼BTK蛋白的659個氨基酸，相對分子質(zhì)量為76 000[3]。BTK蛋白是非受體型蛋白酪氨酸激酶Tec家族的一員，能催化多種底物蛋白質(zhì)酪氨酸殘基磷酸化，在B淋巴細胞發(fā)育的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)中起重要作用。Tec家族成員還包括TEC、ITK、TSK、EMT和BMN。TEC家族蛋白酪氨酸激酶包括5個不同的結(jié)構(gòu)區(qū)段(圖2)，從N末端起為Pleckstrinhomology(PH)段，約有120個氨基酸，Techomology(TH)段約有60～80個氨基酸，Srchomolgy3(SH3)段約有60個氨基酸，SH2段約100個氨基酸，激酶催化段約280個氨基酸[4]。

BTK基因突變不僅存在于19個外顯子，還涉及內(nèi)含子和啟動區(qū)域。其中，發(fā)生頻率最高的是錯義突變，其次是無義突變和拼接位點突變。錯義突變主要發(fā)生在三聯(lián)體密碼子的前兩位。值得注意的是，并非所有的XLA患兒都存在BTK基因突變。約10%～20%的B淋巴細胞免疫缺陷患兒(男女均可發(fā)病)的BTK基因并無異常，提示XLA可能存在其他基因異常[5]。

替代治療和造血干細胞移植是目前PID治療的兩大重要手段，基因治療仍在研究及開發(fā)之中。此前，我國兒科醫(yī)師在合理治療方案選擇和個體化方面存在明顯不足，以致出現(xiàn)患兒過早夭折、生存質(zhì)量低下和過度治療等問題。常規(guī)治療方法是在出現(xiàn)嚴重、致命性感染前行免疫重建，早期診斷和骨髓移植明顯提高了長期生存率[6]。但由于移植配型困難，目前對于XLA的基因治療寄予厚望。有研究表明，及早給予免疫球蛋白替代治療，大多數(shù)患兒預(yù)后較好[7]，但應(yīng)用丙種球蛋白終生替代治療費用昂貴，長期應(yīng)用依從性差。

圖1　BTK基因第14個外顯子測序圖箭頭示堿基A突變?yōu)門

圖2BTK蛋白組成示意圖

從N端開始5個區(qū)域：Pleckstrinhomology(PH)、Techomology(TH)、Srchomolgy3(SH3)、SH2和激酶區(qū)

圖上方數(shù)字：各段氨基酸長度；圖下方數(shù)字：外顯子

本例患兒BTK基因DNA測序發(fā)現(xiàn)單核苷酸置換突變，其第14外顯子堿基由A置換為T。由于多種原因的限制，未能對患兒父母進行基因檢測，遂未了解其父母攜帶情況，未能進行家系調(diào)查，是本報告的不足之處。據(jù)患兒父母口述，其雙方家族均無遺傳病史，若基因測序后證實雙方父母及家系確無攜帶基因，則本患兒可能為家族中首例基因突變。目前，已開展了產(chǎn)前基因突變檢測，可以針對有家族史患者進行篩查[8]。

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[8]Li L, Zhou Y, Wang J, et al. Prenatal diagnosis and carrier detection for Athabascan severe combined immunodeficiency disease[J]. Prenat Diagn, 2002, 22：763-768.