張順華，卞愛(ài)玲，趙　巖，張奉春，董　怡

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院眼科，北京 100730)

ChinJAllergyClinImmunol， 2013， 7(2)：134-138

干燥綜合征(Sj?gren’s syndrome，SS)相關(guān)干眼病是干眼病中的一種特殊類型，這種類型的干眼病患者由于自身免疫系統(tǒng)功能異常出現(xiàn)淚腺分泌功能下降及眼表慢性炎性改變，其眼部癥狀及角膜、結(jié)膜損傷程度較其他類型干眼病患者更為突出。安全舒適的染色方法及可操作性強(qiáng)的評(píng)分方法有助于將這種特殊類型的干眼癥患者和其他類型干眼癥患者區(qū)分出來(lái)，對(duì)SS的早期發(fā)現(xiàn)和診斷具有重要意義。

干眼病研究者一直努力探索能夠客觀反映角膜和結(jié)膜損傷程度的染色劑及相應(yīng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。van Bijsterveld于1969年提出了一種染色評(píng)分方法，應(yīng)用孟加拉紅對(duì)角膜和結(jié)膜進(jìn)行染色，將鼻側(cè)結(jié)膜、顳側(cè)結(jié)膜和角膜染色按輕、中、重的程度分為1～3分，將總分≥4分定為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)[1]。此后，SS的診斷標(biāo)準(zhǔn)大多采用這一染色方法和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。另外，這一評(píng)分方法還廣泛用于其他類型干眼癥角膜、結(jié)膜損傷程度的評(píng)估。然而，該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)具有明顯的局限性，首先，孟加拉紅具有極強(qiáng)的刺激性，可能加重患者的不適感及眼表?yè)p傷，干眼癥患者難以耐受；此外，該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為半定量評(píng)分方法，可操作性較差，評(píng)分受操作者主觀影響大[2]。

由美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(National Institutes of Health，NIH)資助的SS國(guó)際合作聯(lián)盟(Sj?gren’s International Collaborative Clinical Alliance，SICCA)是以SS患者為研究對(duì)象的多國(guó)、多中心、多科聯(lián)合的研究項(xiàng)目[3]。項(xiàng)目中眼科研究者根據(jù)大量的研究資料和臨床實(shí)踐提出了一種新的染色方法和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，即眼表染色評(píng)分(ocular staining score, OSS)[4]。該研究采用熒光素鈉和麗絲胺綠分別對(duì)角膜和結(jié)膜進(jìn)行染色，具有極好的安全性和舒適性。新的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)著染點(diǎn)數(shù)量、形態(tài)和分布對(duì)評(píng)分進(jìn)行了具體明確的描述，較van Bijsterveld評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)具有更強(qiáng)的可操作性。

本研究對(duì)OSS染色及評(píng)分方法進(jìn)行介紹，并通過(guò)對(duì)SS患者進(jìn)行染色，了解SS患者OSS評(píng)分分布情況及其與其他干眼病客觀檢查的關(guān)系。

對(duì)象和方法

對(duì)象

2004年10月至2008年6月在北京協(xié)和醫(yī)院錄入SICCA研究并符合2002年SS國(guó)際分類(診斷)標(biāo)準(zhǔn)[5]的174例患者，其中女171例，男3例，年齡為 17～78歲，平均年齡(46.3±13.1)歲。所有患者均簽署了知情同意書(shū)。

材料

角膜、結(jié)膜染色劑分別為0.5%熒光素鈉溶液及1%麗絲胺綠溶液，不含防腐劑，均由美國(guó)Leiters Pharmacy公司提供。SchirmerⅠ試驗(yàn)濾紙條由美國(guó)EagleVison公司提供。

方法

所有患者均按如下順序進(jìn)行雙眼眼科檢查：SchirmerⅠ試驗(yàn)、淚膜破碎時(shí)間(tear break up time，BUT)、角膜熒光素染色、眼前節(jié)檢查、結(jié)膜麗斯胺綠染色。上述檢查均嚴(yán)格遵照研究制定的標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程進(jìn)行。所有檢查均由同一操作者完成，每次檢查均在同一房間使用同一裂隙燈進(jìn)行，房間內(nèi)無(wú)明顯空氣對(duì)流。

OSS染色方法：角膜熒光素染色和結(jié)膜麗斯胺綠染色聯(lián)合稱為OSS染色。角膜熒光素染色：將1滴0.5%熒光素鈉滴入下方結(jié)膜穹窿部，囑患者輕輕閉眼后拭去多余染料。滴入熒光素鈉后等待約1 min，囑患者眨眼數(shù)次，使熒光素鈉均勻分布于眼表。在鈷藍(lán)光照射下保持背景照明強(qiáng)度穩(wěn)定，透過(guò)Wratten12黃色濾光片觀察角膜上皮高熒光點(diǎn)數(shù)量、分布和形態(tài)。結(jié)膜麗斯胺綠染色：角膜染色后，將1滴足量的1%麗絲胺綠染料滴入下方結(jié)膜穹隆部，囑患者閉眼后拭去溢出染料。即刻在不加濾光片的裂隙燈光源下分別觀察鼻側(cè)和顳側(cè)結(jié)膜的綠色著染點(diǎn)數(shù)量和分布。瞼裂斑和翼狀胬肉部位的著染忽略不計(jì)。

OSS評(píng)分方法：每眼眼表分為3部分，即鼻側(cè)結(jié)膜、角膜和顳側(cè)結(jié)膜。其中鼻側(cè)和顳側(cè)結(jié)膜按照瞼裂區(qū)結(jié)膜著染點(diǎn)數(shù)量分別進(jìn)行評(píng)分，0分：0～9個(gè)著染點(diǎn)(圖1A)；1分：10～32個(gè)著染點(diǎn)(圖1B)；2分：33～100個(gè)著染點(diǎn)(圖1C)；3分：大于100個(gè)著染點(diǎn)(圖1D)。單眼雙側(cè)結(jié)膜最高評(píng)分為6分。角膜染色根據(jù)著染點(diǎn)數(shù)量、形態(tài)以及分布進(jìn)行評(píng)分，0分：無(wú)著染點(diǎn)；1分：1～5個(gè)著染點(diǎn)；2分：6～30個(gè)著染點(diǎn)(圖1E)；3分：大于30個(gè)著染點(diǎn)；著染點(diǎn)有融合、著染點(diǎn)位于瞳孔區(qū)或出現(xiàn)絲狀角膜炎則在上述著染點(diǎn)數(shù)量的評(píng)分基礎(chǔ)上各加1分(圖1F)。單眼角膜最高評(píng)分為6分。單眼OSS最高評(píng)分為12分，雙眼分別評(píng)分，左、右眼評(píng)分結(jié)果不相加。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)處理采用SPSS for Windows11.0。采用Descriptives分別對(duì)雙眼結(jié)膜、角膜及總OSS評(píng)分分布進(jìn)行分析，使用paired-samples T test檢驗(yàn)對(duì)左右眼數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，使用Distances檢驗(yàn)OSS與SchirmerⅠ試驗(yàn)、BUT的相關(guān)性，上述檢驗(yàn)以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.001為差異有極顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)　　果

OSS評(píng)分

結(jié)膜染色評(píng)分：174例SS患者右眼、左眼鼻側(cè)結(jié)膜評(píng)分分別為(2.12±1.16)和(2.19±1.09)，顳側(cè)結(jié)膜評(píng)分分別為(1.89±1.19)和(1.96±1.14)，雙眼鼻側(cè)結(jié)膜及顳側(cè)結(jié)膜評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(鼻側(cè)結(jié)膜P=0.236、顳側(cè)結(jié)膜P=0.123)。單側(cè)眼鼻側(cè)結(jié)膜評(píng)分均高于顳側(cè)結(jié)膜評(píng)分，差異具有極顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(右眼t=3.86，P<0.01；左眼t=4.01，P<0.01)。右眼、左眼的鼻、顳側(cè)結(jié)膜染色總分分別為(4.01±2.22)和(4.14±2.10)，左右眼結(jié)膜評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.086)(表1)。

角膜染色評(píng)分：174例SS患者右眼、左眼熒光素角膜評(píng)分分別為(2.59±1.60)和(2.71±1.56)，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.156)。在3項(xiàng)加分的角膜改變中，以著染點(diǎn)融合最常見(jiàn)，其次為著染點(diǎn)出現(xiàn)在瞳孔區(qū)角膜，絲狀角膜炎最少見(jiàn)(表1)。

OSS總評(píng)分：174例SS患者右眼、左眼OSS評(píng)分分別為(6.61±3.41)和(6.90±3.19)，左眼評(píng)分高于右眼，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1　174例干燥綜合征患者雙眼眼表染色評(píng)分

OSS：眼表染色評(píng)分

OSS評(píng)分分布

SS患者右眼和左眼OSS評(píng)分分布情況相似，呈現(xiàn)偏向高分值分布趨勢(shì)。右眼OSS頻數(shù)為9分，所占比例為14.4%。左眼OSS頻數(shù)為11分，所占比例為13.8%(圖2)。

OSS評(píng)分與SchirmerⅠ試驗(yàn)、BUT相關(guān)性

受檢者右眼數(shù)據(jù)OSS評(píng)分與SchirmerⅠ試驗(yàn)和BUT結(jié)果的Distances相關(guān)性分析顯示，OSS評(píng)分和SchirmerⅠ試驗(yàn)結(jié)果的相關(guān)系數(shù)為-0.404(P<0.001)，OSS評(píng)分和BUT結(jié)果的相關(guān)系數(shù)為-0.573(P<0.001)，差異均具有極顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討　　論

角膜、結(jié)膜染色是干眼病診斷及評(píng)估嚴(yán)重程度的一項(xiàng)重要措施，在SS征患者的眼部檢查中尤其重要。安全有效的染色方法及可操作性強(qiáng)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是SS性干眼病研究中的重要內(nèi)容。SICCA是迄今全球關(guān)于SS最大的臨床研究項(xiàng)目[6]，在這項(xiàng)研究中提出的角膜、結(jié)膜染色方法和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)有可能成為SS性干眼病的新的世界標(biāo)準(zhǔn)。

本研究結(jié)膜染色使用的麗斯胺綠是一種新型染色劑。上世紀(jì)七十年代，食物染料麗斯胺綠被用于眼表染色[7]。研究發(fā)現(xiàn)，該染色的形態(tài)及數(shù)量與孟加拉紅高度一致，而且耐受性明顯高于孟加拉紅[8-9]。因此，美國(guó)和歐洲的科研試驗(yàn)和臨床檢查中逐漸使用麗絲胺綠取代孟加拉紅，但我國(guó)麗斯胺綠仍使用甚少。對(duì)于

圖2174例干燥綜合征患者雙眼OSS評(píng)分頻率分布

Fig2Frequency distribution of ocular staining score of bilateral eyes in 174 Sj?gren’s syndrome patients

OSS：眼表染色評(píng)分

角膜染色，麗斯胺綠的著染點(diǎn)不如熒光素染色清晰，因此角膜和結(jié)膜使用不同染色劑分別染色成為主流方案[10]。目前，兩個(gè)國(guó)際性SS研究項(xiàng)目——SICCA和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(European League Against Rheumatism， ULAR)均采用角膜和結(jié)膜分別染色的方法[11]。

大量眼表疾病的研究顯示，不同類型的眼表疾病具有特異性著染點(diǎn)分布特征，這些特異性著染點(diǎn)分布特征在鑒別診斷中具有重要意義。但是，目前被廣泛接受的van Bijsterveld及Oxford等角膜、結(jié)膜染色評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)均單純以著染點(diǎn)數(shù)量進(jìn)行評(píng)分，而沒(méi)有考慮其分布和形態(tài)[12]。SICCA研究提出的OSS評(píng)分內(nèi)容在著染點(diǎn)數(shù)量的基礎(chǔ)上增加了著染點(diǎn)融合、分布于瞳孔區(qū)及絲狀角膜炎，使得反映內(nèi)容更加豐富，有助于不同類型干眼病的鑒別診斷。

本研究結(jié)果顯示，SS患者雙眼角膜、結(jié)膜染色的程度基本相同，左眼和右眼的結(jié)膜評(píng)分、角膜評(píng)分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，左眼總OSS評(píng)分略高于右眼，但有無(wú)臨床意義有待進(jìn)一步確認(rèn)。SS為系統(tǒng)性疾病，雙眼同時(shí)受累，受累程度基本保持一致；而眼局部疾病所造成的眼表?yè)p傷通常表現(xiàn)為雙眼受累程度不一，兩者具有顯著差別。

SS患者角膜染色在形態(tài)上最常出現(xiàn)著染點(diǎn)成簇狀分布且部分融合成片，本研究結(jié)果顯示將近一半SS患者眼部出現(xiàn)這種表現(xiàn)，而其他類型干眼病或角膜疾病中則較少出現(xiàn)[13]。本研究中超過(guò)1/5的患者著染點(diǎn)會(huì)出現(xiàn)在瞳孔區(qū)，嚴(yán)重的瞳孔區(qū)上皮損傷會(huì)對(duì)患者的視力產(chǎn)生影響。少數(shù)患者還出現(xiàn)了絲狀角膜炎，這是極重度干眼病的標(biāo)志。

OSS染色評(píng)分與SchirmerⅠ試驗(yàn)和BUT的相關(guān)性具有極顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示OSS染色評(píng)分和SchirmerⅠ試驗(yàn)及BUT一樣，是反映干眼病嚴(yán)重程度的良好客觀指標(biāo)。干眼病程度加重時(shí)，SchirmerⅠ試驗(yàn)和BUT下降，OSS評(píng)分增高。目前使用的2002年SS國(guó)際分類(診斷)標(biāo)準(zhǔn)中涉及了角膜、結(jié)膜染色和SchirmerⅠ試驗(yàn)兩種眼部檢查，鑒于本研究OSS染色評(píng)分和SchirmerⅠ試驗(yàn)具有極顯著相關(guān)性，SICCA研究提出的SS診斷標(biāo)準(zhǔn)已將OSS染色評(píng)分規(guī)定為眼科的唯一標(biāo)準(zhǔn)[14]。

角膜及結(jié)膜上皮損傷是各種類型干眼病所共有的特征，雖然OSS評(píng)分是針對(duì)SS患者提出的染色評(píng)分方法，但是由于其安全舒適、操作簡(jiǎn)單、評(píng)分具體，有希望成為評(píng)估任何類型干眼病嚴(yán)重程度的一種方法。

(本文圖1見(jiàn)封3)

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