姜從玉 倪其屏 胡永善 吳毅 韓璐 陳堅 段春浩 鄭鋼

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 上海 200040；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院永和分院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 上海200436；3.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院消化內(nèi)科 上海 200040；4.上海市閘北區(qū)殘疾人聯(lián)合會 上海 200070）

據(jù)文獻(xiàn)報道，40%～73%的腦血管病患者會發(fā)生不同程度的吞咽功能障礙[1]。腦血管病和顱腦外傷導(dǎo)致的吞咽功能障礙表現(xiàn)為飲水嗆咳、吞咽困難，常導(dǎo)致吸入性肺炎、甚至窒息死亡。因此，如何解決和改善社區(qū)康復(fù)護(hù)理中的患者的中、重度吞咽功能障礙意義重大。本研究采用前瞻性研究方法，觀察社區(qū)中中樞性中、重度吞咽功能障礙患者在經(jīng)皮穿刺內(nèi)窺鏡下胃造瘺術(shù)（percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG）后胃腸營養(yǎng)方式下[2-3]接受12周系統(tǒng)、規(guī)范的康復(fù)護(hù)理和吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練的效果，以探討規(guī)范的康復(fù)護(hù)理聯(lián)合吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練對改善中樞性吞咽功能障礙患者的功能狀態(tài)的影響及意義。

1 對象

本文觀察對象為于2010年1月1日至2012年4月30日間在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心住院并接受康復(fù)治療的中、重度吞咽功能障礙患者，系在社區(qū)中臨床診出的新發(fā)腦血管意外或顱腦外傷患者并已經(jīng)顱腦CT或磁共振成像檢查結(jié)果的確診。

1）入選標(biāo)準(zhǔn)：首次發(fā)病的腦血管病或顱腦外傷患者；病程為發(fā)病后4周～24個月；意識清醒；愿意簽署知情同意書；年齡在18～80歲間；有中、重度的吞咽功能障礙（《洼田飲水試驗》評分4～5分）。

2）排除標(biāo)準(zhǔn)：活動性肝病或肝、腎功能不全患者；充血性心力衰竭患者；惡性腫瘤患者；惡性進(jìn)行性高血壓患者；癡呆患者；呼吸功能衰竭患者；昏迷者；首次發(fā)病4周以內(nèi)或大于24個月患者；既往有腦血管病或顱腦外傷史且遺留吞咽困難癥狀者；原有其他疾患導(dǎo)致吞咽困難者；居住外地?zé)o法隨訪者；既往有精神病史患者；聾、啞人；拒絕簽署知情同意書者。

本研究得到復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的認(rèn)可。

2 方法

2.1 康復(fù)護(hù)理

2.1.1 PEG術(shù)前的康復(fù)護(hù)理

PEG置管前應(yīng)進(jìn)行術(shù)前心理疏導(dǎo)，取得患者及其家屬的理解和配合，同時注意患者的情緒，給予適當(dāng)?shù)陌参亢凸膭睿颊邔Σ∏榧笆中g(shù)的疑慮和悲觀情緒。術(shù)前8 h起需禁食、禁水[3-4]。

2.1.2 PEG術(shù)后的康復(fù)護(hù)理要點

PEG術(shù)后應(yīng)在患者的護(hù)理記錄中記下置入體內(nèi)的造瘺管的品牌、型號、管徑和長度以及置管醫(yī)師的緊急聯(lián)系方式。置管后6～8 h內(nèi)應(yīng)監(jiān)測患者的各項生命體征（意識、脈搏率、呼吸和血壓）。這些參數(shù)可以提示有無出血、特別是內(nèi)出血。術(shù)后6～8 h內(nèi)造瘺管可連接引流袋，注意觀察引流袋內(nèi)容物的顏色和量，如顏色見紅、量多要及時告知醫(yī)師。術(shù)后24 h～1周內(nèi)應(yīng)每天消毒造瘺創(chuàng)口處、更換敷料，觀察造瘺口周圍皮膚有無發(fā)紅、出血、腫脹、硬結(jié)和過敏反應(yīng)等，同時輕輕旋動造瘺管外固定裝置180°，確保PEG管至少有5 mm的移動空間，避免其與創(chuàng)面擠壓過緊而導(dǎo)致創(chuàng)面缺血或發(fā)生“包埋”綜合征。術(shù)后48 h內(nèi)造瘺管固定應(yīng)較緊以防出血，以后可稍放松以防止皮下組織缺血壞死，但需固定好以防止胃內(nèi)容物滲漏入腹腔；術(shù)后2周后因竇道形成，可適當(dāng)放松。不應(yīng)在置管后10 d內(nèi)去除造瘺管，而須在胃腹壁竇道形成后才能將管去除。8～10個月后可用內(nèi)窺鏡檢查造瘺管內(nèi)側(cè)管口的狀況及位置[2-9]。

術(shù)后要根據(jù)醫(yī)囑適當(dāng)給予抗生素治療3～5 d，同時積極祛痰、經(jīng)靜脈補足液體量。

2.1.3 術(shù)后營養(yǎng)供給與給藥護(hù)理

術(shù)后6～8 h內(nèi)禁水、禁食，防止誤吸和嗆咳。術(shù)后喂養(yǎng)宜在置管后6～8 h后開始，最好在24 h后滴入營養(yǎng)液；管飼喂養(yǎng)前后至少要用25～30 ml的無菌生理鹽水或滅菌水沖洗管道，且應(yīng)至少每8小時沖洗1次以防止管道堵塞。營養(yǎng)液的配制應(yīng)選用易被腸道吸收的營養(yǎng)物，原則上以高熱量、高蛋白、高纖維素及微量元素為主，如“能全力”營養(yǎng)液等。營養(yǎng)液的滴入應(yīng)遵循先慢后快、先薄后濃、先少后多的原則。瓶裝腸內(nèi)營養(yǎng)液懸掛滴注的時間不應(yīng)超過8 h；袋裝營養(yǎng)液懸掛滴注的時間不應(yīng)超過24 h。竇道形成后每天的營養(yǎng)液可使用50 ml注射器推注，每2～3小時供給1次（從早晨6:30～晚上21:30），每次可推注入200～300 ml（不要超過400 ml），推注時間應(yīng)大于10 min，推注前后要用25～30 ml的無菌生理鹽水或滅菌水沖洗管道，而營養(yǎng)液的溫度以保持37～40 ℃為宜。管飼時患者應(yīng)采用30°～45°半坐臥位，這有利于食物進(jìn)入小腸；管飼結(jié)束后應(yīng)保持半坐位30 min，以避免返流。每當(dāng)連接新的一袋（瓶）腸內(nèi)營養(yǎng)液（勻漿）或?qū)艿朗欠裎挥谡Ｎ恢糜袘岩蓵r都應(yīng)使用pH試紙來確定管道的位置，pH應(yīng)＜5.50[2-9]。

術(shù)后6～8 h后可以給藥，但要確認(rèn)給予的所有藥物必須是液體或可研磨成細(xì)的粉末并與凈水混勻，可用注射器抽取藥液并推入管道；每次給藥前后都要用25～30 ml的無菌生理鹽水或滅菌水沖洗管道。對不宜（易）碾碎使用的緩、控釋片劑和膠囊藥物以及較易引起管道堵塞的藥物，建議少用或以針劑替代[4-5]。

2.1.4 術(shù)后沐浴護(hù)理

患者可在置管24～48 h后或7～10 d后經(jīng)醫(yī)師復(fù)查確認(rèn)無異常后再淋浴。造瘺口完全愈合后，造瘺口周圍皮膚用肥皂水清洗就可，但沖洗前需去掉敷料，徹底沖洗以祛除殘留的肥皂水并保持局部皮膚干燥[5-6]。

2.1.5 防止導(dǎo)管堵塞的護(hù)理

當(dāng)營養(yǎng)液輸注速度很慢或沖洗管腔有阻力時，可能系營養(yǎng)液或藥物在管壁沉積、使導(dǎo)管堵塞所致。此時可以用30 ml溫?zé)醿羲疀_洗管腔并用50 ml注射器及時反復(fù)抽吸，以促使管腔內(nèi)沉積物或凝結(jié)塊松脫[4-6]。

2.1.6 防止導(dǎo)管脫落（斷裂）和拔管時的護(hù)理

PEG置管后，如護(hù)理不當(dāng)，偶可出現(xiàn)導(dǎo)管脫落或斷裂。此外，因臨床治療安全性需要或患者吞咽功能恢復(fù)良好，也需要拔管。為預(yù)防導(dǎo)管脫落或斷裂，應(yīng)妥善固定導(dǎo)管，在導(dǎo)管上做好標(biāo)記以便及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫出；另外，可在患者衣服上縫個小孔，導(dǎo)管從孔中穿出，用膠布或夾子將導(dǎo)管相對固定在衣服上，避免牽拉、折疊和彎曲導(dǎo)管以及由于導(dǎo)管晃動或牽拉等而引起患者不適或疼痛。一旦出現(xiàn)導(dǎo)管脫落或斷裂，要及時施行PEG置管更換術(shù)?；颊咄萄使δ芑謴?fù)良好需拔管時，應(yīng)使用內(nèi)窺鏡于胃腔取出造瘺管蘑菇頭。拔管后用凡士林紗布加壓覆蓋瘺口，2～3 d后即可愈合，但拔管后需禁食24 h[4-8]。

2.1.7 護(hù)理中應(yīng)觀察的其他異常問題

在對患者的康復(fù)護(hù)理過程中，要勤于觀察和記錄，同時還可能發(fā)現(xiàn)以下異常情況：①造瘺管管口周圍皮膚出現(xiàn)紅、腫、疼痛、滲液或有膿液等現(xiàn)象；②管口有血液滲出或大便發(fā)黑或有紅色血液，考慮內(nèi)出血可能；③導(dǎo)管滑出、插入深度變淺或皮膚出處刻度改變2 cm以上；④管口局部出現(xiàn)肉芽組織；⑤患者出現(xiàn)8 h以上的反復(fù)嘔吐或持續(xù)24 h以上的惡心或腹瀉、或胃腸積氣或積液24 h以上，影響營養(yǎng)液或勻漿的攝入；⑥便秘3 d以上或大便干結(jié)5 d以上；⑦體重1周內(nèi)下降1 kg以上或增加1 kg以上、或出現(xiàn)眼瞼和（或）足踝水腫；⑧出現(xiàn)原因不明的發(fā)熱或虛弱。如在護(hù)理過程中發(fā)現(xiàn)上述異常情況，護(hù)理人員應(yīng)該及時與主管醫(yī)師聯(lián)系和溝通，從而及時查明原因、提出切實可行的解決辦法，避免發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥[2-9]。

2.1.8 出院回社區(qū)后的護(hù)理指導(dǎo)

患者病情改善后可以帶著PEG置管回家，但需指導(dǎo)患者及其家屬切實掌握造瘺管的護(hù)理及其技能：①應(yīng)選用新鮮、高營養(yǎng)、溫度適宜的流質(zhì)或半流質(zhì)食物并制成勻漿以利消化，避免過于油膩、過冷、過熱或過硬的食物；②推注用品應(yīng)保持清潔；③指導(dǎo)推注的速度、量和溫度，推注前后應(yīng)用溫開水沖洗管腔，每次推注入食物后應(yīng)讓患者坐起30 min以防返流致管腔堵塞；④指導(dǎo)患者休息、活動或沐浴時應(yīng)將造瘺管固定在胸腹壁上，尤其是在沐浴后應(yīng)該保持造瘺口皮膚干燥；⑤指導(dǎo)患者及其家屬在出現(xiàn)問題時及時與相關(guān)醫(yī)務(wù)人員取得聯(lián)系。長期置管后PEG管會出現(xiàn)老化或滲漏，一般半年到2年需在原位更換造瘺管[5-6]。

2.2 吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練

社區(qū)中的中、重度中樞性吞咽功能障礙患者在同意接受PEG并簽署知情同意書后通過聯(lián)系消化內(nèi)窺鏡診治中心、由急救車轉(zhuǎn)診至消化內(nèi)窺鏡診治中心施行PEG，術(shù)后病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)診返回社區(qū)康復(fù)病房，開始接受規(guī)范的康復(fù)護(hù)理和吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練?；颊呓邮芸祻?fù)醫(yī)院自制的營養(yǎng)均衡勻漿以保證營養(yǎng)和熱量，同時接受為期12周的吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練。其中，前8周每周指導(dǎo)訓(xùn)練5次、每次30 min，后4周每周指導(dǎo)訓(xùn)練1次、每次30 min；其余時間指導(dǎo)患者家屬或護(hù)工進(jìn)行康復(fù)護(hù)理和輔助吞咽功能訓(xùn)練。吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練的具體內(nèi)容主要包括吞咽功能基礎(chǔ)訓(xùn)練、進(jìn)食訓(xùn)練、部分聯(lián)合間接訓(xùn)練方法和代償策略[9-12]。隨訪過程中如患者出現(xiàn)吸入性肺炎且體溫大于38.5 ℃并持續(xù)2～3 d，則暫停吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練。

2.3 主要觀察指標(biāo)及評定方法

采用《洼田飲水試驗》評分標(biāo)準(zhǔn)[13]，對每例患者在入選時（w0）以及入選2周后（w2）、4周后（w4）、8周后（w8）和12周后（w12）的臨床吞咽功能分別進(jìn)行測評，同時記錄患者的身高、體重、吸入性肺炎和PEG置管相關(guān)并發(fā)癥情況等相關(guān)指標(biāo)。

3 結(jié)果

10例患者于發(fā)?。?.2±5.5）個月后入選，其中腦血管病7例、腦外傷3例，男6例、女4例，平均年齡為（43.2±16.8）歲，入選前共計發(fā)生過23人次的吸入性肺炎。無病例失訪。10例患者在w0、w2、w4、w8和w12時的《洼田飲水試驗》評分均分分別為5.0、4.7、3.9、3.1和 2.4分， 在 w2、w4、w8和 w12時的《洼田飲水試驗》評分平均改善值分別是0.3、1.1、1.9和2.6分；在w0、w2、w4、w8和w12時的平均體重指數(shù)分別為20.32、20.29、20.45、20.74和21.04，在w12時的平均體重和體重指數(shù)分別改善2.1 kg和0.72（表1）。

表1 PEG術(shù)后患者《洼田飲水試驗》評分以及體重、體重指數(shù)和吸入性肺炎測評值（±s）

表1 PEG術(shù)后患者《洼田飲水試驗》評分以及體重、體重指數(shù)和吸入性肺炎測評值（±s）

階段 《洼田飲水試驗》評分體重（kg）身高（m） 體重指數(shù) 發(fā)生肺炎人次w0 5.0±0 58.8±7.1 1.70±0.08 20.32±0.95 2.3±0.8 w2 4.7±0.5 58.7±7.0 20.29±1.00 w4 3.9±0.3 59.2±6.7 20.45±0.95 w8 3.1±0.6 60.0±6.9 20.74±0.98 w12 2.4±0.7 60.9±7.0 21.04±0.93 0.5±0.7

在整個隨訪期，僅有1例患者因吞咽功能改善而成功拔除了PEG置管，但共發(fā)生5人次肺部感染、1例PEG造瘺管管口輕度感染、1例PEG術(shù)后胃出血、2人次因PEG造瘺管內(nèi)置蘑菇頭脫落至十二指腸球部而堵塞腸管、1次造瘺管外部橡皮管斷裂。

4 討論

中、重度吞咽功能障礙常見于腦血管病和顱腦外傷患者，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。因此，如何對社區(qū)中的中、重度吞咽功能障礙患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理和吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練、提高其生存質(zhì)量是社區(qū)康復(fù)護(hù)理工作應(yīng)予重點關(guān)注的問題之一[14]。

對經(jīng)臨床治療后病情穩(wěn)定且意識清醒、但若采用補償性吞咽手法或通過改進(jìn)食物性狀等方法仍然不能經(jīng)口獲得足夠的營養(yǎng)和水的腦血管病和顱腦外傷患者，PEG是一種較好的經(jīng)導(dǎo)管輸入胃腸內(nèi)營養(yǎng)方式[2-4,15-16]。本研究觀察了在PEG這種胃腸營養(yǎng)方式下的康復(fù)護(hù)理和吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練效果。

本研究采用《洼田飲水試驗》評分、體重和體重指數(shù)等相關(guān)指標(biāo)來衡量患者在康復(fù)護(hù)理和吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練前后的相關(guān)功能和指標(biāo)變化。從患者各階段的《洼田飲水試驗》評分以及12周后的體重和體重指數(shù)的改善值可以看出，規(guī)范的康復(fù)護(hù)理聯(lián)合吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練能夠明顯改善患者的吞咽功能。

然而，因PEG置管這種胃腸營養(yǎng)方式在國內(nèi)應(yīng)用不多且多用于危重患者或在重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)應(yīng)用，故相關(guān)醫(yī)務(wù)人員、患者家屬和護(hù)工對PEG造瘺管的管理和護(hù)理都缺乏相應(yīng)的經(jīng)驗。在本研究過程中，由于研究團(tuán)隊的醫(yī)護(hù)人員也有一個從最初不了解PEG置管相關(guān)康復(fù)護(hù)理知識到逐步熟悉的過程，所以在研究初期出現(xiàn)了1例PEG造瘺管管口輕度感染、2人次因PEG造瘺管內(nèi)置蘑菇頭脫落至十二指腸球部所致腸管堵塞以及在研究中期出現(xiàn)了1次造瘺管外部橡皮管斷裂。通過提高康復(fù)護(hù)理人員的造瘺管管理和護(hù)理水平，這些現(xiàn)象可相應(yīng)減少、甚至完全避免。

PEG置管后的康復(fù)護(hù)理相當(dāng)重要。對康復(fù)護(hù)理人員（包括醫(yī)師、護(hù)士和護(hù)工）甚至患者家屬和患者本人普及基本的PEG置管后的護(hù)理要點、營養(yǎng)和藥物供給方法、沐浴護(hù)理等康復(fù)護(hù)理知識非常重要，能夠幫助避免術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)[16-18]。例如，本研究中的2人次PEG造瘺管內(nèi)置蘑菇頭脫落至十二指腸球部所致腸管堵塞就是由于護(hù)理人員沒有及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管皮膚處刻度改變2 cm以上引起的，而造瘺管外部橡皮管斷裂也是由于護(hù)理人員沒有按照營養(yǎng)供給前后應(yīng)常規(guī)以25～30 ml凈水沖洗、導(dǎo)致管腔堵塞和護(hù)工在每次給予藥液或營養(yǎng)液后都會折疊橡皮管并用橡皮筋固定而最終導(dǎo)致管子折斷引起的。這些異常情況在加強康復(fù)護(hù)理后均未再發(fā)生。

此外，在本研究初期有1例患者在造瘺術(shù)后出現(xiàn)了胃出血并發(fā)癥，但因康復(fù)護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)較早并及時采取了處理措施，未導(dǎo)致嚴(yán)重后果。另外，在PEG置管營養(yǎng)方式下，由于免除了上呼吸道和消化道刺激以及胃賁門口處于自然開合狀態(tài)，患者的吸入性肺炎發(fā)生次數(shù)減少、僅發(fā)生了5人次的吸入性肺炎，有利于患者的吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，也有利于患者的吞咽功能恢復(fù)[19-23]。

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