雷振 劉景芳

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院臨床營養(yǎng)科 上海 200040）

隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展，食品供應(yīng)豐富，人民的生活水平日益提高，但以高血壓、高血糖和高血脂為代表的“三高”代謝綜合征及其高血壓病、糖尿病和腦血管意外等疾病也呈現(xiàn)出高發(fā)趨勢。慢性病的高發(fā)不僅會對人們的身體健康產(chǎn)生負(fù)面影響，而且會給醫(yī)療保障體系帶來巨大的負(fù)擔(dān)。營養(yǎng)管理是解決以上問題的方法之一。但我國在營養(yǎng)制度和臨床營養(yǎng)支持實(shí)踐方面與發(fā)達(dá)國家相比還有一定差距，有關(guān)營養(yǎng)教育和營養(yǎng)立法的工作相對滯后，還存在許多亟需解決的問題。

1 國外發(fā)達(dá)國家的營養(yǎng)制度現(xiàn)狀

1957年，聯(lián)合國糧農(nóng)組織和世界衛(wèi)生組織就公布了營養(yǎng)士的職業(yè)定義。許多國家不僅有營養(yǎng)立法，而且建立了營養(yǎng)士教育和資格認(rèn)證制度。例如，美國、英國、法國、荷蘭和日本等國要求營養(yǎng)士通過專業(yè)考試，有嚴(yán)格的營養(yǎng)師（士）認(rèn)證制度。同時，美、日、歐等國的營養(yǎng)師（士）及其相關(guān)立法也很健全。

日本作為一個亞洲國家，其國民的平均壽命在世界各國中最長，可以稱之為長壽國家。日本屬發(fā)達(dá)國家，食品供應(yīng)非常豐富，食品產(chǎn)業(yè)也比我國發(fā)達(dá)。雖然受到西方快餐文化和飲食習(xí)慣的嚴(yán)重沖擊，但日本國民在總體上對不良生活習(xí)慣的控制仍較好，原因在于日本的公共營養(yǎng)教育及其管理做得比較細(xì)致，主要表現(xiàn)在國家重視國民食物營養(yǎng)戰(zhàn)略制定、有關(guān)營養(yǎng)的法律完善、有健全的營養(yǎng)士制度和對公眾的營養(yǎng)知識的宣傳措施切實(shí)可行等[1]。

在臨床方面，隨著臨床營養(yǎng)支持作為一種有效的治療手段在臨床各科得到廣泛應(yīng)用，營養(yǎng)支持在臨床治療中的重要性也越來越受到醫(yī)護(hù)工作者的關(guān)注，并逐漸發(fā)展成為一門綜合性、交叉性強(qiáng)的學(xué)科。1980年起，歐美發(fā)達(dá)國家為了充分利用醫(yī)療資源、提高醫(yī)療質(zhì)量，團(tuán)隊(duì)醫(yī)療模式的營養(yǎng)支持小組（nutritional support team,NST）制度開始被用于臨床營養(yǎng)支持管理。至1983年，全美已有521家醫(yī)院成立了NST。中國的臨床營養(yǎng)支持起步并不晚，南京、北京和上海等地在20世紀(jì)70年代初即已開展臨床營養(yǎng)支持并取得了一定成績。但經(jīng)過30多年的發(fā)展，國外營養(yǎng)支持學(xué)科已形成了一整套營養(yǎng)師制度和完善的法律、法規(guī)，而我國由于缺乏營養(yǎng)立法和NST制度的支持，大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)在臨床營養(yǎng)支持領(lǐng)域顯得比較落后且存在很多問題[2]。

2 日本NST制度的發(fā)展過程

2001年起，日本靜脈營養(yǎng)學(xué)會開始推廣NST制度，NST制度遂在日本迅速普及，采用的醫(yī)院很多都作了NST制度有效性的報(bào)道。2005年，NST制度被正式列為日本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評價(jià)項(xiàng)目。2006年，日本診療費(fèi)用制度修改，新增了營養(yǎng)管理費(fèi)用項(xiàng)目。2010年，NST業(yè)務(wù)也作為實(shí)施費(fèi)用被納入營養(yǎng)管理費(fèi)用中。全日本在2001年時實(shí)施NST制度的醫(yī)院僅有12家，至2010年已達(dá)1 578家（圖1）。隨著NST制度的推進(jìn)，申請開展NST業(yè)務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷增多。營養(yǎng)指導(dǎo)的結(jié)果即實(shí)際效果的體現(xiàn)也被納入診療費(fèi)的支付觀察項(xiàng)目。通過臨床實(shí)際效果的驗(yàn)證保證營養(yǎng)支持的有效性，同時推動NST中各個職種人員不斷學(xué)習(xí)和完善營養(yǎng)支持的技能。據(jù)2011年2月日本靜脈與腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會和日本營養(yǎng)療法推進(jìn)協(xié)會統(tǒng)計(jì)，日本已有超過1 600家的大型醫(yī)院開展NST活動，占日本8 000家大型醫(yī)院的20%以上。

圖1 日本開展NST業(yè)務(wù)的醫(yī)院數(shù)量變化

截至2012年，通過NST診療費(fèi)用的修訂和營養(yǎng)管理實(shí)施費(fèi)用的推行，日本97%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展了營養(yǎng)管理，對所有入院患者均實(shí)施基本的營養(yǎng)評估，同時通過NST活動提供必要的營養(yǎng)支持。作為世界上第一個將營養(yǎng)支持業(yè)務(wù)完全納入醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用體系的國家，日本已建立了綜合的營養(yǎng)管理體系[3]。

從日本對NST診療費(fèi)的規(guī)定看，為了保證醫(yī)療質(zhì)量，該團(tuán)隊(duì)必須由固定的醫(yī)師、護(hù)士、營養(yǎng)師和藥劑師組成，他們在NST中擔(dān)負(fù)各自的工作職責(zé)（表1）。實(shí)習(xí)人員必須在完成營養(yǎng)支持相關(guān)學(xué)業(yè)且畢業(yè)后才能參與NST的工作。這些規(guī)定保證了營養(yǎng)支持有實(shí)際效果而避免流于形式。在具體實(shí)施中，NST必須每周進(jìn)行1次由全體組員參加的會診；診療對象不僅包括急性期疾病如重癥監(jiān)護(hù)病房 (intensive care unit, ICU）、冠心病監(jiān)護(hù)病房（coronary heart disease care unit, CCU）等中的患者，還包括慢性期疾病患者的治療和護(hù)理以及居家患者的醫(yī)療支持。

表1 NST組員的工作職責(zé)

根據(jù)診療費(fèi)用規(guī)定，1個患者一周1次的NST診療費(fèi)用為2 000日元。假設(shè)患者數(shù)為30人∕d且每人每周都接受1次NST診療，則以每周5個工作日計(jì)，一周就有150人次接受NST的管理，周業(yè)務(wù)額為30萬日元；每年按52周計(jì)算，可合計(jì)對7 600人次進(jìn)行NST診療，年業(yè)務(wù)額達(dá)1 560萬日元。該收入可以投入到營養(yǎng)管理體制的建設(shè)中[4]。

日本人口呈負(fù)增長，醫(yī)療保險(xiǎn)的投保人數(shù)不斷減少。作為解決此問題的措施之一，團(tuán)隊(duì)化的NST診療被納入醫(yī)療保險(xiǎn)體系。日本醫(yī)療界期望通過適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)管理構(gòu)建起新型的醫(yī)療保障模式。日本2010年的死亡人數(shù)為120萬人，推測20～30年后每年死亡人數(shù)為170萬人，但其醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻以每10年1 000家的速度減少。通過開展NST業(yè)務(wù)，日本也期望對醫(yī)療資源的不足起到緩和作用。

3 日本開展NST業(yè)務(wù)實(shí)例

下面通過日本兩家實(shí)施NST制度的醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)結(jié)果說明開展NST業(yè)務(wù)的實(shí)際醫(yī)療效果和經(jīng)濟(jì)效益。當(dāng)然，長期效果仍需繼續(xù)觀察。

3.1 日本保水俁市立綜合醫(yī)療中心

日本保水俁市立綜合醫(yī)療中心報(bào)道了開展NST業(yè)務(wù)的實(shí)際效果[5]。NST組員各司其職，首先篩選出入院患者中營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高的患者。營養(yǎng)干預(yù)的主要對象分為——A類：白蛋白值＜3.0 g/dl的患者；B類：正在實(shí)施經(jīng)靜脈內(nèi)營養(yǎng)支持干預(yù)、但需向腸內(nèi)營養(yǎng)支持或飲食干預(yù)過渡的患者；C類：正在實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持干預(yù)、但需向飲食干預(yù)過渡的患者；D類：根據(jù)NST判定，通過營養(yǎng)干預(yù)可望有明顯改善的患者。

NST的業(yè)務(wù)流程（圖2）為：入院患者先由護(hù)理部門進(jìn)行營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)師進(jìn)行營養(yǎng)評價(jià)，其中判定為高風(fēng)險(xiǎn)的患者可作為NST的服務(wù)對象進(jìn)行干預(yù)（一次介入）；如在入院后再次評價(jià)時見有營養(yǎng)問題也需要NST介入（二次介入）。篩查、評價(jià)和營養(yǎng)干預(yù)的內(nèi)容都必須記錄。

圖2 NST的業(yè)務(wù)流程

該醫(yī)療中心從2001年開始開展NST業(yè)務(wù)，并經(jīng)歷了2006年?duì)I養(yǎng)管理診療費(fèi)用實(shí)施到2010年NST診療費(fèi)用實(shí)施的發(fā)展過程。10余年間，其NST業(yè)務(wù)不斷得到規(guī)范。對工作結(jié)果的統(tǒng)計(jì)表明，自2006年至2009年，出院患者的營養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)率和無法評價(jià)率分別從10.3%和14.5%降至5.7%和0.8%、良好率由51.3%升至89.8%；同時，接受NST診療患者的住院天數(shù)也明顯縮短。由于需要定期評估患者的營養(yǎng)狀況，營養(yǎng)師的業(yè)務(wù)總量有所增加。但在實(shí)施過程中，患者的營養(yǎng)不足和營養(yǎng)不良問題確有明顯改善。

從經(jīng)營角度看，從2006年開始實(shí)施NST制度以來，該院營養(yǎng)師的平均業(yè)務(wù)額也有明顯增加，由2006年平均每人約320萬日元增至2009年平均每人約404萬日元。通過在院內(nèi)開展NST活動，患者的營養(yǎng)狀況得到改善、滿意度上升。醫(yī)師和護(hù)士的業(yè)務(wù)質(zhì)量也得到改善。醫(yī)務(wù)人員、尤其是主治醫(yī)師都希望能夠繼續(xù)開展 NST活動。

3.2 日本近森醫(yī)院急救中心

NST干預(yù)的主要對象有一部分為營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高的患者，如癌癥、腦血管障礙患者等。因此，NST業(yè)務(wù)在以急、重癥患者救治為主的醫(yī)院也得到廣泛開展[6]。日本近森醫(yī)院急救中心開展NST業(yè)務(wù)取得了實(shí)績。在實(shí)施NST制度的同時，診斷群分類支付制度（diagnosis procedure combination, DPC）也被引入醫(yī)療體系。目前有近20%的日本醫(yī)院采納這一分類支付制度。DPC的主要作用是預(yù)防營養(yǎng)不良而產(chǎn)生的感染，從而縮減患者的住院天數(shù)以及減少無效藥劑和材料的使用。DPC與NST業(yè)務(wù)相結(jié)合，適應(yīng)目前高齡社會、慢性病高發(fā)和早期預(yù)防合并癥發(fā)生的需要，構(gòu)筑了由高度專業(yè)化的營養(yǎng)師為核心的預(yù)防型NST制度。開展NST業(yè)務(wù)的效果首先體現(xiàn)在患者數(shù)量上的變化（圖3和圖4），接受NST診療的患者數(shù)由每年1 000人左右增加至到3 000多人。通過開展NST業(yè)務(wù)，對ICU和CCU中的機(jī)械通氣和意識障礙等重癥患者盡可能地進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，給予充足的能量、蛋白質(zhì)和水分等，防止患者的腸絨毛萎縮并盡量保持其生理營養(yǎng)狀態(tài)。NST的干預(yù)不僅可改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，還能大幅度降低其所需輸液量。普通病房在營養(yǎng)管理和NST業(yè)務(wù)記入診療費(fèi)用后的治療性飲食數(shù)量也大幅增加，減少了不必要的腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)支持[6]。

圖3 日本近森醫(yī)院急救中心接受NST干預(yù)的患者數(shù)量變化

4 對我國臨床營養(yǎng)工作的啟示

日本從立法上將NST業(yè)務(wù)納入診療報(bào)酬制度，為開展NST活動提供了法規(guī)和經(jīng)濟(jì)保障。目前國內(nèi)的相關(guān)法律和費(fèi)用規(guī)范相對欠缺，應(yīng)通過專業(yè)學(xué)會、醫(yī)藥界的人大代表和政協(xié)委員等向衛(wèi)生行政管理部門積極反映，為開展NST活動逐漸創(chuàng)造規(guī)范化的、法制化的條件。

圖4 日本近森醫(yī)院急救中心ICU和CCU中經(jīng)NST干預(yù)后接受腸內(nèi)營養(yǎng)治療的患者數(shù)變化

實(shí)際工作中，在美國、日本等發(fā)達(dá)國家，醫(yī)師擔(dān)負(fù)了主要的醫(yī)療工作及其壓力。開展NST業(yè)務(wù)的目的之一就是通過醫(yī)師主持、營養(yǎng)師和其他醫(yī)務(wù)工作人員參與而達(dá)到分擔(dān)醫(yī)師工作量、提高醫(yī)療質(zhì)量和減輕醫(yī)療費(fèi)用的目的。國內(nèi)醫(yī)師現(xiàn)也開始重視營養(yǎng)支持在臨床治療中的作用，但往往缺乏團(tuán)隊(duì)支持。建議醫(yī)師合理地分配資源，在保持自己主導(dǎo)地位的基礎(chǔ)上，通過聯(lián)合門診、會診等形式與營養(yǎng)師開展合作與互動，在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的支持下改善治療中的消極因素，從而達(dá)到優(yōu)化臨床治療方案、提高護(hù)理質(zhì)量的目的。營養(yǎng)師也可以通過院內(nèi)醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)加強(qiáng)與醫(yī)師的互動。若能建立醫(yī)師與營養(yǎng)師之間的雙向互動，就可更快地實(shí)現(xiàn)在我國大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開展NST業(yè)務(wù)。

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