王瑞華， 郭金洋

(河北省承德縣醫(yī)院， 河北 承德縣 067400)

1 病例摘要

患者，男性，64歲，未婚，農(nóng)民，主因發(fā)現(xiàn)右胸背部漸進(jìn)性增大腫物四年入院?；颊咭蚪?jīng)濟(jì)原因于當(dāng)?shù)亻T診曾間斷口服“斂肺”類中藥，具體不詳。用藥后右背部腫物無明顯變化。否認(rèn)石棉接觸史，否認(rèn)毒物接觸史。查體:脈率84次/min，呼吸22次/min，右胸背部可見兩個(gè)大小約15cm×11cm，11cm×3cm腫塊，呈橢圓形，淺表靜脈無擴(kuò)張，隆起明顯。質(zhì)硬，表面較光滑，輕度壓痛，邊界尚清，推之不可移動(dòng)，未觸及腫大淋巴結(jié)。血常規(guī)示:RBC 90×1012L-1單核細(xì)胞13.54%嗜酸性粒細(xì)胞比率5.8%。心電圖示:電軸右偏。胸部CT示:源于第五肋軟骨肉瘤可能性大，肋骨骨質(zhì)破壞，腫物邊界較清楚，內(nèi)可見斑片狀高密度影，未見胸腔積液，右肺壓迫性肺不張。診斷右胸壁腫物性質(zhì)待查，完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備后在雙腔氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下行右胸壁腫物切除術(shù)，術(shù)中完整切除腫物及受浸潤的4-7部分肋骨，發(fā)現(xiàn)該腫物有蔕于壁層胸膜。發(fā)現(xiàn)腫塊與右肺下葉粘連，遂決定部分切除右肺下葉，沖洗胸腔后用補(bǔ)片修補(bǔ)約15cm×11cm胸壁缺損，留置胸腔閉式引流，常規(guī)縫合皮膚。稱胸壁腫物重2.5kg，病理回報(bào)示右胸壁惡性間皮瘤，肺葉轉(zhuǎn)移。術(shù)后給予抗感染，化痰，營養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。患者于手術(shù)后14d出院，右胸壁略塌陷?；颊咭褢?yīng)用順鉑，5-Fu來我院化療5次，訴右胸背部偶有不適感，復(fù)查胸部CT未見復(fù)發(fā)。

2 討論

惡性胸膜間皮瘤國內(nèi)發(fā)病率0.04%，50%以上患者合并胸腔積液，易誤診為肺癌，胸膜轉(zhuǎn)移性腫瘤[1]。惡性胸膜間皮瘤初為胸膜多發(fā)性小結(jié)節(jié)，進(jìn)而融合致胸膜增厚，質(zhì)硬，將肺包裹，壓縮。常沿肺的葉間隙擴(kuò)散至肺組織，或侵犯胸壁縱膈。本病確診率低，臨床上需與下列疾病進(jìn)行鑒別;胸膜轉(zhuǎn)移性腫瘤，結(jié)核性胸膜炎有胸膜增厚者。通常認(rèn)為兩側(cè)胸膜受累提示為轉(zhuǎn)移性腫瘤。胸膜上呈多個(gè)分離的小結(jié)節(jié)狀陰影以轉(zhuǎn)移性腫瘤可能性大。而連續(xù)的駝峰樣大結(jié)節(jié)狀陰影提示為惡性胸膜間皮瘤，亦有呈廣泛胸膜增厚者，肋間隙并不狹窄，反而比健側(cè)寬。慢性結(jié)核性胸膜炎有胸膜增厚者一般有肋間隙狹窄，胸膜增厚的內(nèi)緣比較平直，病程長者可有典型的肋骨骨膜反應(yīng)或在濃密的胸膜陰影中出現(xiàn)斑片狀鈣化影。組織學(xué)方面將惡性胸膜間皮瘤分為上皮型，間皮型及混合型三類，以上皮型多見。有極少部分局限性胸膜間皮瘤產(chǎn)生臨床癥狀，并侵犯周圍臟器，稱為惡性局限性胸膜間皮瘤。惡性胸膜間皮瘤臨床表現(xiàn)多樣，常有咳嗽，胸痛，消瘦，發(fā)熱等癥狀。影像學(xué)診斷困難，X線和CT掃描無特殊表現(xiàn)。診斷仍需建立在開胸大塊胸膜活檢上[2]。惡性胸膜間皮瘤為高度惡性腫瘤，惡性胸膜間皮瘤預(yù)后差，若能手術(shù)切除腫瘤并配合放、化療，患者存活時(shí)間可延長。

[1]蔡柏薔，李龍蕓.協(xié)和呼吸病學(xué)[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2005.1376-1385.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南(胸外科分冊(cè))[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2009.6-8.